SURAT KETERANGAN IZIN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bonefasius Egor.

Tempat Tanggal Lahir : Karot ,16 Maret 1962.

Pekerjaan : PNS

Alamat : Bahong,Desa BentengKuwu, Kec.Ruteng,

Kab.Manggarai,Prov.NTT

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya :

Nama : Bonafantura To Wea.

Jenis Kelamin : Perempuan.

Tempat Tanggal Lahir : Talomema, 15 juli 1993

Alamat : Bahong,Desa BentengKuwu, Kec.Ruteng,

Kab.Manggarai,Prov.NTT.

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk bergabung
bersama Insan Medika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa unsur paksaan
dari pihak manapun dan semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana
mestinya.

Ruteng,24 Mareti 2017

Ayah/Wali

(Bonefasius Egor,SE)