FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN

KOLOM W
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1 = Peserta
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=B,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K,
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 6203033103110000 M. ARIANI 2 ANJIR MAMBULAU BARAT 01/04/1975 1 2
2 6203034111810000 NORHAYATI 3 ANJIR MAMBULAU BARAT 11/1/1981 2 2
3 6203032104040000 AHMAD HILMANSYAH 4 ANJIR SERAPAT 21/04/2004 1 1
OM WARNA ABU-ABU TIDAK WAJ

Kode
Kode Kode Nama
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Desa Nama Desa Faskes
Pos Kecamatan Kecamatan
Tk.I

10 11 12 13 14 15 16 17 18
A. MAMBULAU BARAT KM. 3,5 6 73581 KAPUAS TIMUR ANJIR MAMBULAU BARAT
A. MAMBULAU BARAT KM. 3,5 6 73581 KAPUAS TIMUR ANJIR MAMBULAU BARAT
A. MAMBULAU BARAT KM. 3,5 6 73581 KAPUAS TIMUR ANJIR MAMBULAU BARAT
K WAJIB DIISI

Kelas
Status
Rawat
Gaji Pokok
Kode 1=Tetap,
Nama Nomor TMT Kerja + Tunj.
Faskes Jabata 2=Kontrak,
Nama Faskes Tk.I Faskes Telepon Email NPP 1=Kelas I, (Kary. Tetap
Dokter n 3=Paruh
Dokter Gigi Peserta 2=Kelas II, Aktif) (Kary.
Gigi waktu
3=Kelas III Aktif)
4=Penerima
Pensiun
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
UPT PKM ANJIR SERAPAT
UPT PKM ANJIR SERAPAT
UPT PKM ANJIR SERAPAT
Kewarga
Asuransi Lainnya
Negaraan

No
No.
Passpor
1=WNI, Nama NPWP
No. Kartu Asuransi t
2=WNA Asuransi

30 31 32 33 34
1
1
1