SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : Kusmiati
Tgl lahir : 18-08-1963
Pekerjaan : swasta
Alamat : Jl.tronojoyo gondanglegi kulon Rt : 22/03
Disebut pihak 1 selaku BU lek (keluarga) dari pengendara sepeda motor
Yamaha mio No.pol N 3127 CX alm Alfiyah.
2. Nama : Abdul Halim
Tgl lahir : malang 01-10-1976
Pekerjaan : swasta
Alamat : rejoyoso Rt.45/06 sukosari bantur
Di sebut pihak 2, selaku pengemudi truck diesel No.pol N 9951 UE

Sehubungan dengan kejadian tindak pidana kecelakaan lalu lintas jalan

yang terjadi pada hari sabtu tanggal 20 agustus 2016 sekira jam 10.30 wib jl
raya desa wonokerto kecamatan bantur kabupaten malang, antara kendaraan
spd motor Yamaha mio No.pol N 3127 CX dengan kendaraan truck diesel
No.pol N 9951 UE yang berakibat pengendara motor Yamaha mio mengalami
luka dan meninggal dunia dalam perjalanan ke bantur.

Dengan adanya kejadian tersebut diatas, maka saya selaku pihak 1

dan pihak 2 sepakat untuk menyelesaikan kecelakaan ini secara musyawarah
dan kekeluargaan, kerena tidak ada faktor kesengajaan dan merupakan
musibah dari tuhan yang maha kuasa. Dan pihak 1 dan pihak 2 tidak saling
menuntut secara hokum dan dimusyawarahkan secara kekeluargaan dan
pihak 2 memberi santunan selamatan sebesar Rp. 5000.000 ( lima juta
rupiah ) dan memperbaiki sepeda motor Yamaha mio, kemudian masing-
masing pihak sepakat serta telah menyetujuinya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ada pihak pihak
yang tidak berkenan atas pernyataan ini dianggap tidak syah dan kemudian
masing-masing pihak membubuhkan tanda tangannya seperti dibawah ini
 Malang, 29 Agustus 2016
Pihak 1 pihak 2

KUSMIATI ABDUL HALIM

Saksi-saksi :
1. Ahmad Alfan Arifin ()

2. Moch Rifai ()

3. Popi setiawan ()

Mengetahui kepada desa gondanglegi

H. ASYARI