IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pademangan VII, no. 31, RT.011 RW.010
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal Masuk RS :

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal

Keluhan Utama
Pasien mengeluh susah buang air kecil.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD dengan keluhan kesulitan untuk buang air kecil. Keluhan
pertama kali dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien harus mengedan agar air kencingnya
keluar. Pasien juga merasakan adanya rasa tidak tidak puas saat berkemih. Pasien
menyatakan gejala yang dirasakan semakin bertambah, pasien lebih sering BAK. Air kencing
keluar menetes-netes dan adanya rasa sakit saat berkemih. Adanya demam disangkal.
5 hari SMRS pasien sudah di pasang kateter di RSUD karena kesulitan untuk BAK.
Karena merasa lebih nyaman setelah 2 hari menggunakan kateter, pasien melepaskan
kateternya sendiri dibantu oleh istrinya dan meminta untuk dipulangkan.
Tiga hari setelah kateter dilepas, pasien kembali merasakan kesulitan untuk BAK. 3
hari SMRS pasien kesulitan untuk buang air kecil (BAK). Pasien perlu mengejan untuk BAK,
air kencing yang keluar hanya sedikit-sedikit, menetes dan pasien merasa nyeri saat
berkemih. Setelah selesai berkemih, pasien merasa seperti tidak puas atau tidak lampias.
Akhirnya pasien dibawa kembali ke UGD RSUD. Keluarnya darah dari kemaluan maupun
dari selang kateternya, rasa panas, dan sensasi seperti berpasir saat BAK di sangkal. Riwayat
hipertensi, DM, batu saluran kemih/ginjal disangkal. Pasien tidak pernah seperti ini
sebelumnya. Pasien tidak ada alergi obat dan tidak pernah menjalani operasi sebelumnya.

Ananmesis International Prostate Symptom Score (-IPSS) Lower Urinary Tract Symptom
Pertanyaan Jawaban Skor
Seberapa sering anda masih < 1 5x Skor 1
ada sisa selesai kencing
Seberapa sering anda harus < 1 5x Skor 1
kembali kencing dalam
waktu kurang dari 2 jam
setelah kencing
Seberapa sering anda < 1 5x Skor 1
kencing terputus-putus
Seberapa sering anda sulit < setengah kali Skor 2
menunda kencing
Seberapa sering pancaran < setengah kali Skor 2
kencing anda lemah
Seberapa sering anda < 1 5x Skor 1
mengejan untuk mulai
kencing
Seberapa sering anda harus < 1 5x Skor 1
bangun untuk kencing, sejak
mulai tidur pada malam hari
hingga bangun di pagi hari
Total Score : 9 Bergejala Sedang

Riwayat Keluarga
Tidak ada yang memiliki penyakit serupa dengan pasien maupun penyakit sistemik lainnya
dalam keluarga.

Riwayat Masa Lampau

Penyakit terdahulu : tidak ada
Trauma terdahulu : tidak ada
Riwayat operasi : tidak ada
Sistem saraf : tidak ada
Sistem kardiovaskuar : tidak ada
Sistem gastrointestinal : tidak ada
Sistem urinarius : tidak ada
Sistem genitalis : tidak ada
Sistem muskuloskeletal : tidak ada

STATUS PASIEN
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,6 oC

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak tampak
Suhu raba : hangat pelebaran
Keringat : umum Lembab/kering : lembab
Ikterus : tidak ada Turgor : baik
Lapisan lemak : merata Edema : tidak ada
Lain-lain (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar
Superklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : tenang Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, merata Pembuluh darah temporal : teraba

Mata
Exopthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : edema (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-) Visus : tidak diperiksa
Skelra : ikterik (-) Gerakan mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : utuh, intak
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : ada Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir : lembab, tampak pucat Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernafasan : tidak ada
Gigi geligi : utuh, caries dentis (-) Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal
Lidah : tidak kotor

Leher
Tekanan vena jugularis :5-2 cmH2O Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar Deviasi trakea : tidak ada
Dada
Bentuk : simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga normal
Pembuluh darah : tidak terihat spider nevi
Buah dada : simetris, tidak ada ginekomastia

Paru-paru
Anterior Posterior
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

paru paru
Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler, Suara nafas vesikuler,
wheezing (-), ronki (-). wheezing (-), ronki (-).
Kiri Suara nafas vesikuler, Suara nafas vesikuler,
wheezing (-), ronki (-). wheezing (-), ronki (-).

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5
Palpasi Ictus cordis teraba kuat angkat dan regular pada ICS 5 linea
midclavikularis kiri
Perkusi Batas atas : ICS II linea sternalis kiri
Batas pinggang : ICS III linea parasternalis kiri
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
Batas kiri : ICS V 2 cm lateral linea midclavikularis kiri
Auskultasi BJ 1 2 murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider nevi (-), dilatasi vena (-)
Palpasi : dinding perut tidak distensi, tidak ada massa, tidak ada benjolan, nyeri tekan
region suprasubis (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-/-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : bising usus normal
Refleks dinding perut : baik

Alat kelamin
Tidak ada kelainan

Ekstremitas
Lengan Kanan Kiri
Tonus otot Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Lain-lain Palmar eritem (-) Palmar eritem (-)
Flapping tremor (-) Flapping tremor (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot Normotonus, eutrofi Normotonus, eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Edema Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

Refleks Kanan Kiri

Refleks tendon ++ ++
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Kremaster - -
Refleks patologis - -

Status lokalis : Urogenital

Regio Costovertebralis
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang tidak ada, hematom tidak
ada, alignment tulang belakang normal, gibbus tidak ada, tidak tampak massa tumor, tidak
tampak bekas luka operasi.
Palpasi : Tidak teraba massa tumor, ballotemen ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Nyeri ketok CVA (-/-)

Regio Suprapubic
Inspeksi : Kesan datar, warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor,
hematom tidak ada, edema tidak ada, tidak tampak bekas luka operasi.
Palpasi : Nyeri tekan (-), buli-buli teraba penuh, massa tumor tidak teraba.

Regio Genitalia Eksterna

Inspeksi : Tampak penis tersirkumsisi, OUE normal, tanda radang (-), skrotum tampak
normal, hematom (-), edema (-).
Palpasi : Pada penis tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan. Pada skrotum teraba
dua buah testis, kesan normal, massa tumor tidak ada, nyeri tekan (-)

Anal perianal
Anus : Mukosa anus tampak licin, massa (-), abses (-)
RT : Spincter ani adekuat, mukosa anus licin, ampula rekti tidak kolaps, tidak
teraba massa konsistensi padat kenyal, permukaan licin, tidak terdapat nyeri tekan.
Prostat : Teraba pada arah jam 12 dengan konsistensi kenyal, ukuran 2-3 cm, polus
superior teraba, nyeri tekan (-)
Pada sarung tangan, feses (-), darah (-), lendir (-)
PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN
Tidak dilakukan

LABORATORIUM
Darah rutin :
Hemoglobin : 14,0 g/dL
Leukosit : 6,00/L
Hematokrit : 40,9 %
Jumlah Trombosit : 192/L
Hemostasis
PT : 9,7 detik
APTT : 34,8 detik

Elektrolit
Natrium : 138 mEq/L
Kalium : 3,59 mEq/L
Klorida : 108 mEq/L
SGOT : 17 U/L
SGPT : 20 U/L
Ureum : 27,2 mg/dL
Kreatinin :1,03 mg/dL

RESUME
Seorang pasien laki-laki berumur 58 tahun datang ke UGD RSUD dengan keluhan
kesulitan saat buang air kecil (BAK) sejak 1 minggu SMRS. Pasien perlu mengejan untuk
BAK, air kencing yang keluar hanya sedikit-sedikit, menetes dan pasien merasa seperti tidak
puas atau tidak lampias setelah berkemih dan sedikit nyeri. Keluarnya darah, rasa panas, dan
sensasi seperti berpasir saat BAK di sangkal. Pada pemeriksaan fisik didapati buli teraba
penuh, tidak ada demam. Riwayat hipertensi, DM, batu saluran kemih/ginjal disangkal.
Pasien tidak pernah seperti ini sebelumnya. Pasien tidak ada alergi obat dan tidak pernah
menjalani operasi sebelumnya.
Anamnesis IPSS Total Score : 9 Bergejala Sedang

DIAGNOSA KERJA
Benign Prostat Hiperplasia dengan retensi urin

DIAGNOSIS BANDING
Prostatitis
Karsinoma prostat
Striktur uretra

PEMERIKSAAN ANJURAN
USG abdomen
PSA

PENGOBATAN
Medika Mentosa
Alpha 1 Blocker Tamsulosin 0,4 mg oral 1 kali sehari

Non-Medika Mentosa
Tindakan Operatif : TURP

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad Sanasionam : dubia ad bonam