Keluhan Utama:

Perdarahan pervaginam 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 3 tahun SMRS os mengaku sudah mengalami menopause.
Sejak 2 tahun SMRS os didiagnosis menderita hipertiroid aktif dan mengalami pengobatan 1
tahun dan telah dinyatakan sembuh oleh dokter.
Sejak 5 hari SMRS os mengangkat barang berat dan beberapa saat setelah itu, pasien
merasakan nyeri di daerah pinggang yang menjalar ke daerah perut.
Sejak 3 hari SMRS os mengalami pendarahan pervaginam pada celana dalamnya berupa
bercak dengan diameter kurang lebih 5 cm. Pasien sudah pergi kedokter umum dan kemudian
dirujuk ke dokter Sp. Obgyn.
Os mengaku sering merasa pegal-pegal, nyeri sendi, dan pada pemeriksaan darah,
peningkatan asam uratnya disangkal. Keluhan BAB dan BAK disangkal. Riwayat berhubungan
seks aktif. Nyeri saat berhubungan juga disangkal. Pasien pernah menggunakan pil KB dan juga
KB suntik, Cuma tidak cocok. Riwayat menstruasi teratur, riwayat hipertensi ada, tetapi tidak
pernah mengkonsumsi obat.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga:

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

(Tahun) Meninggal
Kakek (dari Ayah) L meninggal Tidak diketahui
Kakek (dari Ibu) L meninggal Tidak diketahui
Nenek (dari Ayah) P meninggal Tidak diketahui
Nenek (dari Ibu) P meninggal Tidak diketahui
Ayah meninggal Jantung dan
hipertensi
Ibu P meninggal hipertensi
Saudara
Anak-anak

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
HIV 
Hepatitis B 
Hepatitis C 
Hipertensi  Ayah, ibu
Cacat bawaan 
Lain-lain (jantung)  Ayah

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain

Haid
Haid terakhir : 6/03/2011 Jumlah/lamanya : 7 hari Menarche : 15 tahun
Teratur / tidak Nyeri / tidak
 Taksiran Partus : -

Kehamilan
Kehamilan ke -
Komplikasi kehamilan terdahulu : tiada
Abortus : (-) kali; pada umur kehamilan (-); dikuret/tidak : ……..
Lain-lain : (-)

Persalinan
Persalinan ke I : Normal
Persalinan ke II : Normal
Persalinan ke III : Normal
Persalinan ke IV : Normal
Persalinan ke V : Normal

Kontrasepsi
(+) Pil KB (+) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB
(-) Lain-lain …. Lamanya : ……….

Saluran Kemih / Alat Kelamin

( -) Disuria ( -) Kencing nanah ( -) Stranguri
( -) Kolik ( -) Polliuria ( -) Oliguria
( -) Polakisuria ( -) Anuria ( -) Hematuria
( -) Retensi Urin ( -) Kencing batu ( -) Kencing menetes
( -) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
( -) Bengkak ( -) Deformitas (+) Nyeri

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : 58
Berat tertinggi kapan (Kg) : 60
Berat badan sekarang (Kg) : 56
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )
Turun (+)
Naik ( )

Pendidikan
(+) SD ( ) SLTP ( ) SLTA
( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas
( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
 Keuangan : tiada
Pekerjaan : tiada
Keluarga : tiada
Lain-lain : tiada

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 56 kg
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 16x/menit thorako-abdominal
Keadaan Gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tiada
Edema umum : tiada
Habitus : asthenikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : tenang
Alam perasaan : cemas
Proses piker : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi: tiada
Jaringan parut : (-) Pigmentasi: chloasma (+)
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah: tidak tampak menonjol
Suhu raba : sama dengan sekitar Lembab / kering: kering
Keringat : Umum (-) Turgor: masih baik
Setempat (-) Ikterus: tiada
Lapisan lemak : bersifat merata Edema: tiada
Lain-lain : (-)

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher: tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak: tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Buah dada : simetris
 tidak ditemukan benjolan, sikatrik, lesi, peau d’orange

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri simetris,statis dan dinamis simetris,statis dan dinamis
Kanan simetris,statis dan dinamis simetris,statis dan dinamis
Palpasi Kiri fremitus taktil yang simetris fremitus taktil yang simetris
Kanan fremitus taktil yang simetris fremitus taktil yang simetris
Perkusi Kiri sonor sonor
Kanan sonor sonor
Auskultasi Kiri suara napas vesikuler suara napas vesikuler,
wheezing(-) wheezing(-)
ronki(-) ronki(-)
Kanan suara napas vesikuler suara napas vesikuler,
wheezing(-) wheezing(-)
ronki(-) ronki(-)

Jantung
Palpasi Ictus cordis tidak teraba
Perkusi Batas Atas : sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas Kiri : sela iga 5 garis midclav kiri
Batas Kanan : sela iga 4 garis parasternal kanan
Auskultasi Katup Mitral : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Aorta : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Pulmonal : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Trikuspid : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)

Perut
Inspeksi : perut tampak mendatar, striae gravidarum (-), bekas operasi (-)
Palpasi : Hepar, lien tidak membesar, balotement (-), bimanual (-)
Auskultasi : Normoperistaltik, 6x/menit

Genitalia
In spekulo : Vulva tidak ada lesi, distribusi rambut kemaluan merata, tidak ada bekas
garukan, rugae (+), varicocele (-), rectocele (-), kista bartholin (-), serviks terdapat jaringan rapuh
(+) dan mudah berdarah.
Colok vagina
Tidak dilakukan.

Tungkai dan Kaki

Luka : Tiada
Varises : Tiada
Edema : Tiada
Lain-lain : Tiada

LABORATORIUM RUTIN
Darah
Hb 10,8 g/dl
Leukosit 8.000 uL
Ht 30 %
Trombosit 194.000 uL
Fungsi Hati
SGOT/ASAT 15 U/L
SGPT/ALAT 5 U/L
Fungsi Ginjal
Kreatinin 0,5 mg/dL
Ureum 25 mg/dL

LABORATORIUM LAIN (tidak dilakukan)

Pemeriksaan penunjang : USG abdomen

RINGKASAN (RESUME)
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36.5oC
 Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 16x/menit
In spekulo : Rugae (+), jaringan rapuh (+) dan mudah berdarah

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium : Hb 10,8 g/dl, Ht 30 %

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja :
1. Suspek carsinoma cervix
2. Hipertensi grade I

Dasar diagnosis :
- Pada pf inspekulo serviks terdapat jaringan rapuh (+) dan mudah berdarah
- Post menopouse
- Berhubungan seks aktif
- Penggunaan pil KB dalam jangka lama
- Pada pf terdapat tekanan darah 150/90 mmHg.

Diagnosis banding :
1. Cervisitis
2. Endometriosis

Dasar diagnosis :
1. Pada pf inspekulo serviks mudah berdarah yang bisa menjadi infeksi. Diagnosis bisa
ditegakkan jika pada pemeriksaan swab vagina terdapat peningkatan leukosit PMN.
2. Pada anamnesis, terasa nyeri di daerah pinggang. Diagnosis bisa ditegakkan jika pada
pemeriksaan USG ditemukan adanya kelainan pada endometrium.

Pemeriksaan yang dianjurkan :

- Laboratorium : cek darah rutin
- Biopsi cervix
 - Pap smear
- Kolposkopi
- Histopatologi serviks
- USG

Rencana pengelolaan
- Observasi hb,ht, pendarahan
- Asam tranexamat oral 500 mg 3x1
- Sangobion 250 mg oral 3x1

Edukasi pasien
- Jangan berhubungan dulu selama 1 minggu.
- Jika perdarahan banyak, langsung ke UGD.

Prognosis :
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad fungsionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam
Follow Up :
Tidak dilakukan, pasien adalah pasien rawat jalan.