Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Borang Pendaftaran AIA Public Takaful

    Diunggah oleh

    Abi Iman
    81 tayangan2 halaman
    aia

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    aia

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    81 tayangan2 halaman

    Borang Pendaftaran AIA Public Takaful

    Diunggah oleh

    Abi Iman
    aia

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    KN IKHWAN ADVISOR

    AIA Premier Office, Level 12 Menara Zenith


    25200 Kuantan, Pahang

    V1.0
    Borang Pendaftaran AIA Public Takaful

    Nama Ejen: MOHD FAIRUZ BIN RAMLI


    Kod Ejen : 4766N
    No Telefon: 0134555888

    Pelan Dipilih (sila tick) Individu Pasangan Individu & Anak-anak Famili
    Standalone Medical Card A Life Signature-i Cancer 360-i
    Nama Penuh Individu/Suami
    No Kad Pengenalan
    Anggaran Berat (kg) dan Tinggi (cm) Berat= kg Tinggi= cm
    Nama Penuh Pasangan/Isteri
    No Kad Pengenalan
    Anggaran Berat (kg) dan Tinggi (cm) Berat= kg Tinggi= cm
    Nama Penuh Anak Pertama
    No Kad Pengenalan/Mykid
    Anggaran Berat (kg) dan Tinggi (cm) Berat= kg Tinggi= cm
    Nama Penuh Anak Kedua
    No Kad Pengenalan/Mykid
    Anggaran Berat (kg) dan Tinggi (cm) Berat= kg Tinggi= cm
    Nama Penuh Anak Ketiga
    No Kad Pengenalan/Mykid
    Anggaran Berat (kg) dan Tinggi (cm) Berat= kg Tinggi= cm
    Nama Penuh Anak Keempat
    No Kad Pengenalan/Mykid
    Anggaran Berat (kg) dan Tinggi (cm) Berat= kg Tinggi= cm
    Alamat Surat Menyurat

    Nama Penuh Jawatan Pekerjaan


    (CONTOH: Jangan Technician. Mesti
    lengkap; Technician
    Elektrik/Tehnician Oil & Gas)
    Alamat Lengkap Pejabat/Tempat
    Kerja
    No Telefon Pejabat
    Nama Bank & No Akaun utk
    urusan claim dan debit
    (contoh; Maybank 162142990267)
    Taraf Merokok (sila tick) Ya Tidak
    Emel
    Maklumat Penyakit Sedia Ada
    (Nama Penyakit, Tahun Rawatan
    dan Nama Klinik/Hospital=
    Penyakit Kritikal Sahaja)

    Page 1 of 2
    KN IKHWAN ADVISOR
    AIA Premier Office, Level 12 Menara Zenith
    25200 Kuantan, Pahang

    V1.0
    Nama Penerima Hibah/Penama , 1- ____________________________________________________
    hubungan, no IC dan Peratusan
    %
    * CONTOH: Isteri, Aishah binti Ali
    788011-01-5986 100%
    * Bawah Umur 18 Tahun Tak Boleh
    Cara Pembayaran (sila tick) 1) Autodebit Akaun Bank
    2 pilihan:
    1- Autodebit Akaun Bank * Deposit TIGA bulan diperlukan DAN sambung bayar pada
    2- Cash/Online Transfer bulan ke EMPAT.
    * Sila isi borang autodebit. Jika bank selain maybank, isi
    * Deposit 3 bulan. Jika lulus tak borang autodebit OtherBank.
    perlu bayar TIGA bulan tersebut.
    Sambung bayar bulan ke empat 2) Cash/Online Transfer
    (4)
    * Deposit TIGA bulan diperlukan DAN
    * Deposit bayar kepada saya bulan ke EMPAT boleh bayar melalui maybank2u sendiri
    (Maybank 556226414198 Fairuz atau secara manual di kaunter mana-mana cawangan AIA.
    Ramli Consultancy) dan saya
    akan buat pembayaran di 3) Credit Card
    Kaunter AIA. Polisi akan
    berkuatkuasa jika deposit telah * Deposit TIGA bulan diperlukan DAN sambung bayar pada
    dibayar dan mendapat Resit bulan ke EMPAT secara potongan autodebit Credit Card.
    Rasmi AIA. * Isi borang autodebit Credit Card
    Tanda Tangan Kedua-dua sekali
    * Mesti SAMA seperti tanda
    tangan semasa buka akaun bank
    (mengelakkan bank reject)

    Individu/Suami/ Pasangan/Isteri Pembayar/Pemilik


    Orang Dilindungi *wajib tandatangan! Kad Debit@Kredit

    Tarikh Permohonan (Hari ini) [ / / ] Contoh: 12/12/2020

    1- Kad Pengenalan Depan dan Sila Emel ke mfairuzramli@yahoo.com ATAU Lebih mudah
    Belakang Whatsapp ke 0134555888 (Wajib gambar REAL berwarna. Tak
    (Berwarna+Tegak+Jelas+Terang) boleh fotostat hitam putih!). Boleh letak atas meja dan snap IC
    * Jika pelan pasangan atau Tersebut secara tegak.
    family, perlu semua.

    Page 2 of 2

    Anda mungkin juga menyukai