A. Identitas klien
Nama Bayi : ....................................................
Lahir/usia : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
No. Register : ....................................................
No. Gelang : ....................................................
Tanggal masuk : ....................................................
Tanggal pengkajian : ....................................................
Nama Ayah : ....................................................
Nama ibu : ....................................................
Alamat : ....................................................
Suku : ....................................................
Bahasa utama : ....................................................
Pendidikan ayah/ibu: ....................................................
Pekerjaan Ayah/ibu : ....................................................
Usia ayah/ibu : ....................................................
Diagnosa Medis : ....................................................
B. Riwayat klien
Apgar Score : ......................
Usia gestasi : ...................... (ballard)
Berat Badan Lahir : ............ gram
Panjang Lahir : ............ cm
C. Riwayat kehamilan
Perawatan Antenatal (ANC) : Teratur Tidak teratur
Tempat Pemeriksaan (ANC) : ..............................................................
Komplikasi kehamilan : Diabetes Eklamsi Jantung Hipertensi ,
Lainnya, sebutkan : ..............................................................
Nilai 0 1 2
Frekuensi 60x/mnt 60-80x/mnt 80x/mnt
Nafas
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan Menetap
O2 dengan O2
Air Entry (udara Ada Menurun Tidak terdengar
masuk)
Merintih Tidak ada Terdengar Terdengar tanpa
dengan alat bantu
stetoskop
Jumlah skor
Skor < 3 : tidak ada gawat nafas
Skor 3-6 : gawat nafas
Skor > 6 : ancaman gawat nafas
c. Suara nafas : Kanan kiri sama Tidak sama Bersih Ronkhi
Wheezing
d. Respirasi :
Spontan tanpa alat bantu
Spontan dengan alat bantu , sebutkan : .........................................
Tidak spontan , sebutkan :.............................................................
5. Jantung
a. Bunyi jantung: S1 S2 Murmur Lain-lain , sebutkan :................
b. CRT : ..............
c. Denyut nadi :
Frekuensi : .......... x/menit
Kuat Lemah
Teratur tidak teratur
6. Abdomen
a. Lingkar perut : ......... cm
Lunak Tegas Datar Distensi
b. Umbilikus/tali pusat :
Basah Kering Bau Warna, sebutkan:.....................................
7. Genital :
Perempuan normal
Laki-laki normal
Abnormal , sebutkan: .....................................................................
8. Anus
Normal Tidak normal , sebutkan:..................................................
Pengeluaran mekonium Hari ke : ...................
9. Ekstermitas
a. Gerakan : Bebas Terbatas Tidak terkaji
b. Ekstermitas atas : Normal Abnormal , sebutkan : .....................
c. Ekstermitas bawah : Normal Abnormal , sebutkan : .....................
12. Tonus/aktivitas
a. Aktivitas : Aktif Tenang Letargi Kejang
b. Menangis : Keras Lemah Melengking Sulit menangis
G. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI :
b. Pemberian susu formula:
c. Jumlah pemberian :
d. Cara pemberian :
H. Riwayat Sosial
a. Struktur keluarga
b. Kelahiran sekarang diharapkan / tidak diharapkan: