PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2015/2016

SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI PERBANAS SURABAYA

Jl. Nginden Semolo 34-36 Surabaya 60118, Telp. 031-5947151, 5947152, 5912611-12 Fax. 031-5935937

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA TRANSFER

Nomor : T - - - - - -
PETUNJUK PENGISIAN :
1. Tulislah Isian dengan huruf balok dan tinta warna hitam
2. Berikan Isian nomor pilihan atau tanda untuk isian dalam kontak
3. Harap ditulis dengan lengkap

PILIHAN PROGRAM STUDI

D-III MANAJEMEN KEUANGAN DAN PERBANKAN D-III AKUNTANSI
S-1 MANAJEMEN S-1 AKUNTANSI
S-1 EKONOMI SYARIAH

IDENTITAS PERGURUAN TINGGI ASAL

1. Asal PTN/PTS : ..
2. Alamat PTN/PTS Asal : ..
3. J u r u s a n : .
4. Program Studi : .
5. Program Pendidikan : .
6. NIM Asal : .
7. IPK : .
8. Terdaftar Tahun : .

9. S t a t u s Akreditasi : 1. A 2. B 3. C

IDENTITAS CALON MAHASISWA

1. Nama Lengkap : .. Jenis kelamin : 1. Pria 2. Wanita

2. Tempat, Tgl.lahir : , Tgl. Bulan Tahun
3. Warga Negara :
4. A g a m a :
5. Status : 1. Menikah 2. Belum Menikah
6. Alamat : .. Kode Pos :
Telp.

7. Alamat Surat Menyurat : Kode Pos :

Telp.
e-mail : .

LAMPIRAN PERSYARATAN :
1. Surat Pindah dari PTN/PTS asal ( bagi yang belum lulus )
2. Foto copy transkrip dan atau ijasah ( dilegalisir )
3. Surat Keterangan Akreditasi Perguruan Tinggi Asal.
4. Pas Photo hitam putih 3 x 4 sebanyak 2 lembar ( tidak mengkilap/ doft)
Catatan : .

Surabaya , ..
Petugas Pendaftaran : Pendaftar

(.. ) ( ..)