STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Tn. SD
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Seberang Ulu 1, Palembang
Status : Menikah
No.rekam medik : 1001514
Kunjungan pertama ke IGD RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang,
tanggal 19 April 2017, pukul 21.00 WIB.
II. ANAMNESIS
(Autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 21 April 2017)
Keluhan Utama :
Batuk darah 2 minggu yang lalu.
terjadi kira-kira selama 10-15 menit, dahak ada, berwarna putih, jumlah
1 sendok makan, konsistensi sedikit cair, darah tidak ada. Batuk lebih sering
terjadi di pagi hari. Sesak tidak ada, pilek tidak ada, demam tidak ada. Nyeri
dada ada, di dada sebelah kiri menjalar hingga ke belakang punggung, hilang
timbul, tetapi jarang terjadi. Pasien masih dapat beraktivitas. Nafsu makan
baik, mual muntah tidak ada, BB turun tidak ada. BAB dan BAK normal.
Pasien berobat ke dokter umum dan diberikan obat, pasien lupa nama obat,
dan keluhan berkurang.
3
6 bulan yang lalu, pasien mengeluh batuk berdahak yang
terkadang disertai bercak darah. Keluhan yang lain masih ada. Pasien mengaku
berobat ke mantri, tetapi keluhan tidak berkurang.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh batuk
berdahak disertai bercak darah semakin sering terjadi, mimisan ada, demam
pada malam hari ada, keringat malam ada, pusing pada malam hari ada. Pasien
spesialis penyakit dalam dan disarankan untuk dirawat inap. Akhirnya pasien
berobat ke RSUP Moh. Hoesin.
Riwayat obat-obatan
Riwayat minum obat-obatan sebelumnya disangkal
Riwayat minum jamu-jamuan dalam 3 bulan terakhir disangkal
Riwayat kebiasaan
- Riwayat merokok ada sejak usia 20 tahun, sekarang sudah berhenti.
- Riwayat sering minum kopi, jamu, dan alkohon ada.
4
III. PEMERIKSAAN FISIK
(Tanggal 19 Januari 2017)
Status Generalikus
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 22 x/menit, reguler
Suhu : 36,50C
Berat badan : 48 Kg
Tinggi badan : 158 cm
IMT : 19,27 kg/m2
Status gizi : normoweight
Keadaan spesifik
5
pada ICS VI dengan peranjakan 1 sela iga, batas
paru-lambung ICS VII.
A: Vesikuler menurun pada paru kiri, ronkhi (-/-),
wheezing(-/-)
Jantung : I: Ictus cordis tidak terlihat.
P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas ICS II, batas kanan ICS IV linea
sternalis dextra, batas kiri ICS V linea
midclavicularis sinistra
A: HR 82 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien
tidak teraba, ballotement ginjal (-)
P: Timpani (+), shifting dullness (-), nyeri ketok CVA
(-).
A: Bising usus (+) normal 3 kali/menit
Ekstremitas : Akral hangat, palmar eritem (-/-), edema pretibial (-/-),
akral pucat (-/-), sianosis (-). poikilonikia (-), ptekie (-),
ekimosis (-)
Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan
6
Albumin 4,3 g/dL 3,4 4,8 g/dL
Globulin 3,3 g/dL 2,6 3,6 g/dL
LDH 830 U/L 240 480 U/L
Glukosa sewaktu 89 mg/dL < 200 mg/dL
Ureum 16 mg/dL 16,6 48,5 mg/dL
Asam Urat 4,20 mg/dL <8,4 mg/dL
Kreatinin 0,91 mg/dL 0,50 0,90 mg/dL
Kalsium (Ca) 10,0 mg/dL 8,4 9,7 mg/dL
Natrium (Na) 147 mEq/L 135-155 mEq/L
Kalium (K) 5,4 mEq/L 3,5 5,5 mEq/L
b. EKG
7
Irama sinus, HR 90 kali/menit, axis normal, gelombang p normal, PR
interval 0,16 detik, QRS kompleks normal, r/s di V1 < 1, s di V1 + r di
V5/V6 < 35, ST elevasi (-).
Kesan : Normal EKG
Foto thorax:
- Cor tidak membesar
8
USG Abdomen (21 April 2017)
VIII. TATALAKSANA
Non farmakologis
Istirahat
Diet nasi biasa
Edukasi
9
Farmanokologis
Asam folat tablet 3 x 1 tab peroral
Neurodex 1 x 1 tab peroral
Ambroxol sirup 3 x 15 mg peroral
IX. PROGNOSIS
Quo Ad vitam: dubia ad malam
Quo Ad functionam: dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
X. FOLLOW UP
Tanggal S/: - P/
O: Nonfarmakologi:
19 April
Keadaan umum : Istirahat
2017 Diet NB
Kesadaran : CM
Tekanan darah :110/70 Edukasi
Nadi : 84 x/m
Pernapasan : 22 x/m Farmanokolgis
Temperatur : 36,5C Asam folat tablet 3 x
Keadaan spesifik
Kepala : konjungtiva palpebra pucat (+/ 400 mcg peroral
+), sklera ikterik (-/-) Neurodex 1 x 1 tab
Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran peroral
KGB (-) Ambroxol sirup 3
Thorax: x 15 ml peroral
Paru
Statis dinamis simetris, stem fremitus Rencana Pemr:
kiri menurun, sonor kedua lapangan - CT-scan thorax
paru, batas paru hepar ICS 6 - Sitologi sputum
peranjakan 1 selah iga, vesikuler - USG Abdomen
menurun pada lapang paru kiri.
Jantung :
Iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis
tidak teraba, Batas atas ICS II, batas
kanan ICS IV linea sternalis dextra,
batas kiri ICS V linea midclavicularis
sinistra,
10
HR 84 x/menit, reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen:
Datar, lemas, nyeri tekan (-), timpani,
bising usus (+) normal
Ekstremitas :
Akral hangat, palmar eritem (-/-),
edema pretibial (-/-), akral pucat (-/-),
sianosis (-). poikilonikia (-), ptekie (-),
ekimosis (+)
11
bising usus (+) normal
Ekstremitas :
Akral hangat, palmar eritem (-/-),
edema pretibial (-/-), akral pucat (-/-),
sianosis (-). poikilonikia (-), ptekie (-),
ekimosis (+)
12