RUMAH SAKIT ISLAM MALANG

BAGIAN KESLING UNIT RUMAH TANGGA

FORM PEMERIKSAAN / INSPEKSI HARIAN IPAL
Periode :___________________20_____ Metode : setiap hari.

TANGGAL
Item Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Input outlet
Output outlet
Keruh
Kekeruhan Sebagian jenih
Jernih
Suhu output outlet
PH output outlet
Pemberian kaporit
Nyala
Pompa
Tidak nyala
 RUMAH SAKIT ISLAM MALANG
BAGIAN KESLING UNIT RUMAH TANGGA
FORM INPUT HARIAN SAMPAH MEDIS
Periode :___________________20_____ Metode : setiap hari.
Sampah (kg) TANGGAL
Shift 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PAGI
SIANG
MALAM

Periode :___________________20_____ Metode : setiap hari.

Sampah (kg) TANGGAL
Shift 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PAGI
SIANG
MALAM

Periode :___________________20_____ Metode : setiap hari.

Sampah (kg) TANGGAL
Shift 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PAGI
SIANG
MALAM
 RUMAH SAKIT ISLAM MALANG
BAGIAN KESLING UNIT RUMAH TANGGA
FORM PELAKSANAAN FOGGING
Periode :___________________20_____ Metode : setiap 1 minggu sekali.
Hasil pelaksanaan : ( sudah di fogging ); ( tidak di fongging )

MINGGU MINGGU MINGGU

Unit Area Fogging Unit Area Fogging Unit Area Fogging
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ANYELIR Halaman depan PERKANTORAN Halaman depan Halaman depan
Halaman belakang Halaman belakang Halaman belakang
Ruangan perawatan Ruangan perawatan Ruangan perawatan
Drainase Drainase Drainase
DAHLIA Halaman depan JASMIN Halaman depan Halaman depan
Halaman belakang Halaman belakang Halaman belakang
Ruangan perawatan Ruangan perawatan Ruangan perawatan
Drainase Drainase Drainase
EDELWEIS Halaman depan ORCHID Halaman depan Halaman depan
Halaman belakang Halaman belakang Halaman belakang
Ruangan perawatan Ruangan perawatan Ruangan perawatan
Drainase Drainase Drainase
ROSEMARY Halaman depan SPI Halaman depan Halaman depan
Halaman belakang Halaman belakang Halaman belakang
Ruangan perawatan Ruangan perawatan Ruangan perawatan
Drainase Drainase Drainase
POLI Halaman depan AULA Halaman depan Halaman depan
TIMUR Halaman belakang Halaman belakang Halaman belakang
Ruangan perawatan Ruangan perawatan Ruangan perawatan
Drainase Drainase Drainase
POLI Halaman depan Halaman depan Halaman depan
BARAT Halaman belakang Halaman belakang Halaman belakang
Ruangan perawatan Ruangan perawatan Ruangan perawatan
Drainase Drainase Drainase