PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit berkewajiban untuk mengidentifikasikan dan
mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal
ini mencakup seluruh area rumah sakiti, termasuk seluruh area pekerjaan,
tempat kerja juga area klinis.Rumah sakit memastikan adanya sistem yang
kuat dan menjamin terdapatnya sistem untuk mengendalikan dan
mengurangi risiko.
Hal ini meliputi dua hal :
1. Identifikasi risiko proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama.adalah
kegiatan
identifikasi yang dilakukan dengan cara proaktif mencari risiko
yang
berpotensi menghalangi rumah sakit mencapai tujuan.Disebut mencari
karena
risikonya belum muncul.
2. Reaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah risiko muncul
dan
bermanifestasi dalam bentuk insiden atau gangguan
Buku Panduan ini menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :
a. Identifikasi resiko. Setiap unit diminta untuk mengidentifikasi risikonya
masing-masing, kemudian dikumpulkann menjadi satu dan menjadi
identifikasi rumah sakit.
b. Menilai dan mengevaluasi resiko/ analisa resiko.
c. Mengendalikan resiko
d. Mencatat risiko dalam daftar risiko korporat dan daftar risiko
divisional.

B. Tujuan Panduan
i. .Mengidentifikasikan seluruh risiko strategis dan
operasional yang penting mencakup seluruh area rumah
sakit, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja juga
area klinis\
ii. Mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional
yang penting mencakup seluruh area organisasi, termasuk
seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
iii. Memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin
terdapatnya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi
risiko.
C. Batasan Operasional.
1. Risiko : suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi dan
penyelenggaraan pelayanan pasien yang bermutu tinggi.
2. Manajemen risiko Manajemen risiko adalah identifikasi,klasifikasi dan
pengendalian proaktif dari kejadian-kejadian dan aktifitas-aktifitas
dimana rumah sakit terlibat
3. Insiden Keselamatan Pasien : Inside keselamatan pasien yang
selanjutnya disebut insiden adalah setuap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan,, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan
Kejadian Potensial Cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan : Kejadian Tidak Diharapkan,selanjutnya
disingkat KTD adalah insidenyang mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian NyarisCedera : Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat
KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera : Kejaduan Tidak Cedera,selanjutnya disingkat
KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
menimbulkan cedera.
7. Kondisi Potensial Cedera : Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya
disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

8. Kejadian sentinel: suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan

kematian atau cedera fisik atau psilologis serius atau resiko dari
padanya. Termasuk didalamnya (tetapi tidak terbatas pada) : kematian
yang tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab
alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien (contoh:
bunuh diri): kehilangan permanen yang besar dari fungsi yang tidak
berhubungan dengan penyakit dasar pasien;pembedahan yang salah
lokasi, salah prosedur, salah pasien, penculikan bayi atau bayi yang
dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : Pelaporan insiden keselamatan
pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem
untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis
dan solusi pembelajaran.
10. Risiko sisa : Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai
setelah upaya pengendalian/tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : Suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang
muncul dalam aktifitas organisasi dan suatu pertimbangan dari
kemungkinan dan beratnya kerugian yang mungkin terjadi sebagai
akibat dari terpapar bahaya
12. Penilaian Risiko Anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab
manajemen untuk memastikan bahwa tiap divisi memiliki paling
sedikit satu penilai risiko per divisi.
13. Internal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi
14. Eksternal :Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan besasal
dari Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap
BAB II
RUANG LINGKUP
A. Ruang Lingkup Pelayanan
Kebijakan ini mencakup seluruh area Rumah Sakit Islam Fatimah
Cilacap,termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja dan area klinis.
Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di
rumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan

pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai

apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama
dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Dalam rangka mencapai tujuan organisasi untuk mengidentifikasi
dan mengendalikan risiko, Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap
mengatur kewenangan dan tanggungjawab semua komponen di rumah
sakit sebagai berikut :
1.Tanggung jawab pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk :
a. :Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran
organisasi.
b. Menetapka sistim yang handal dari pengendalian internal.
c. Menunjukkan risiko-risiko penting.
d. Menerima risiko dimana board memutuskan untuk tidak
menghadapi
2.Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi
untuk menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan,pengendalian dan
menyoroti area kepada manajer instalasi/unit.
3. Tim Manajemen Risiko
Tim Manajemen Risiko.
Tim Manajemen Risiko bertanggungjawab untuk :
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen
risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko
c. Memantau daftar risiko divisional untuk setiap perubahan,
bagian yang tidak lengkap, perhatian pada tingkat risiko,
jadwal waktu.
d. Memberu saran kepada penilai risiko kepala divisi dan pihak
eksekutif perihal manajemen risiko.
e. Memelihara daftar penilai risiko yang aktif

f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal

berkaitan dengan manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi
berkaitan proses risiko.
4. Tanggung Jawab Penilai risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh kepala divisi. Kepala Divisi harus
memastikan bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai
keterampilakerja, pengetahuan, dan pengalaman yang memadai
untuk mepada peran sebagai penilai risiko har rus memenuhi
perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus
mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari kepala
divisi. Penilai risiko bertanggung jawab untuk::
a. Menghadiri penilai pelatihan risiko dan pemutakhiran seperti
yang diselenggarakan oleh Tim Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form
Penilaian Risiko, mengidentifikasian seluruh risiko yang
penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa Kepala Divisi
mereka mengambil perhatianterhadap risiko trsebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumn penilaian
risiko yang asli dan memberikan satu salinan kepada kepala
divisiuntuk disimpan dalam arsip divisi.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang
lengkap dngan jadwal waktu penyelsaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mreka
tidak memperoleh perhatianyang memadai mereka harus
menghubungi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk
meminta nasehat.
5. Tanggung Jawab Kepala Divisi
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala divisi
boleh mendelegasikan tugas melakkukan penilaian risiko
kepada anggota tim yang telah pelatihan penilaian risiko
untuk menilai.
b. Kepala divisi bertanggung jawab untuk :

a) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko

di area tanggung jawab mereka.
b) Mengelola daftar risiko divisional mereka. Hal ini
termasuk mengumpulkan, meninjau dan memutakhirkan.
c) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka,
memastikan bahwa mereka diijinkan untuk menghadiri
pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
d) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi
waktu yang memadai untuk melakukan .penilaian risiko.
e) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang
dilakukan dan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko
teridntifikasi sampai pada tingkat terndah yang mungkin
dicapai.
f) Melengkapi form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui
pemeringkatan matriks : menyatakan tindakan apa yang
diperlukan/diambil untuk menurunkan risiko sampai pada
tingkat terendah uang mungkin dicapai.
g) Menentukan pendanaan yang diperlukan dan bagaimana
pendanaan diperoleh.
h) Jadwal waktu untuk memulai/meningkatkan langkah
pengendalian: pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal
setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan langkah
pengendalian : apakah risiko memerlukan memerlukan
masuk ke dalam daftar
i) risiko/divisional/korporat/tinjauan tanggal).canakan
j) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan
dan supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko
. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf menghadiri
training wajib yang terkait)
k) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan
dan untuk mencatat perkembangan dan kinerja
dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.
l) Kepala divisi harus mengingatkan tim manajemen risiko
jika penilai risiko meninggalkan/tidak lagi memenuhi
perannya,sehingga tim manajemen T mempunyai

kolom
tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko
organisasi.
m) Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada
jangka waktu yang sesuai atau mengikuti perubahan
keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti
tingkat sisa risiko. Berikut adalah yang disarankan :
Tingkat Sisa Kategori
Risiko
Warna
Risiko
Tinjauan
Penilaian Risiko
oleh
Frekuensi
Tinja uan
Ekstrim (15-25) Merah Direktur
eksekutif
Bulanan
Tinggi (8-12) Jingga Kepala Divisi Tiap 2 Bulan
Sedang (4-6) Kuning Manajer Tiap 3 Bulan
Rendah (1-3) Hijau Manajer Tiap 6 Bulan
a)Keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada
di luar kewenangan Kepala Divisi, atau dimana ada
implikasi sumber daya yang besar, risiko akan di
prioritaskan oleh direktur eksekutif..
6. Tanggung Jawab Karyawan
a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi
informasi kepada atasan mereka setiap bahaya yang
bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang
mendasar bahwa jika seorang staf belum
ditindaklanjuti,mereka harus melaporkan,ini kepada
tingkat yang lebih tinggi.
b. Alam rangka memastikan kebijakan ini dilaksanakan
dengan efe ktif , setiap karyawan harus:
1. M enghadiri pelatihan sebagaimanatasan mereka
ditentukan oleh atasan mereka atau oleh organisasi
(misal induksi dan prosedur baru, pelatihan wajib:
induksi, keselamatan kebakaran,memindahkan dan
mengangkat, keselamatan personal dan lain-lain.

2. Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan

pedoman, protokol,Dan kebijakan yang berkatan
dengan keselamatan personal dan lain-lain
3. Melaporkan xs cxx kepada atasan
merekadan melengkapi form insiden report dengan
tepat
4. Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis dan seluruh
informasi serta pelatihan yang disediaBABkan.
5. Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko
6. Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian
dan tindakan setelah penilaian dilakukan.
7. Melaporkann dengan tepat kepada atasan mereka
atau penilai risiko lokal, setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi penilaian /kondisi kerja.
BAB III
TATA LAKSANA
A. Identifikasi Risiko Potensial
1. Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber,
misalnya:
a. Informasi interna (rapat departemen, audit,incident
report,klaim, komplain)

b. Informasi eksternal(pedoman dari dari pemerintah,organisasi

profesi,lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal.
D. Para kepala divis harus memperhatikan bahea mereka bertanggungjawab
untuk :
a. Identifikasi risiko
b. Penilaian risiko
c. al Ikan Mengalokasikan staf dan sumber daya yang cukup
d. Mengendalikan risiko jika mungkin dan menginformasikan kepada
direktur eksekutif jika terkendali.
e. Mengumpulkan daftar risiko divisi di dalam area tanggung jawab
mereka dan memastikan hal itu termutakhir (up to date)
f. Berkoordinasi dengan divisi lain di dalam organisasi.
g. Berkomunikasi secara efektif perihal risiko kepada staff.
h. Memastikan bahwa dimana ada risiko potensial teridentifikas,
terdapat penilaian dan evaluasi yang memadai.
B. Penilaian dan evaluasi risiko
1. Risiko harus dinilai/diperingkat menggunakan matriks yang ada
(lampiran 2).Pemeringkatan harus memperhatikan seluruh pengendalian
yang ada ( contoh : deteksi alarm kebbakran, pemeliharaan , kontrak
protokol,pelatihan, dll.) dam keefektifan kontrol tersebut (Bagaimana
pemutakhiran pelatihan,kapan terakhir latihan kebakaran terjadi).
2. Peringkatan memerlukan ketrampilan dan pengetahuan yang sesuai dan
meliputi proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampsk/akibat dan
menentukan suatu skor risiko.
b. Menilai secara obyektif kemungkinan/peluang/frekuensi suatu
peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor.
c. Mengalikan dua skor untuk memberi skor risiko.
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap :
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih ,
yang akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan
pemeringkatan risiko.

b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Divisi yang
akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu
rencana tindakan untuk mengatasi risiko.
c. Menurunkan risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk
memastikan bahwa tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko
pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima
untuk memulai tindakan.
Tingkat Risiko Target Waktu utk Memulai
Pengendalian
Ekstrim (15-25) Segera atau dalam 48 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
Risiko Rendah (1-3) Sampai 12 minggu
E. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko organisasi. Setelah
identifikasi, penilaian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang
berhubungan dengannya aka dimasukkan ke dalam daftar risiko divisional.
Untuk mengurangi administrasi, risiko rendahtidak perlu dimasukkanke
dalam dftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran
organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat.
Salinan dari seluruh penialian perlu untuk dipelihara. Kepala Divisi harus
menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam divisi
mereka.
1. Daftar Risiko Divisional
Daftar risiko divisional dan rencana tindakan yang berhubungan akan ,
ditinjau didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Divisional
setiap bulan.
2. Daftar Risiko Korporat
a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk
memberi informasi kepada Hospital Main Comittee perihal risiko
tingkat tertinggi di organisasi, dan untuk menjamin kepada
mereka perihal pengendalian dan tindakan yang telah dilakukan
berupa menghilangkan risiko untuk menurunkannya sampai pada
tingkat terendah yang mungkin

b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko

divisional korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko.
c. Quality & Patient safety Comittee akan meninjau daftar risiko
korporat sebelum
PANDUAN MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP jL. Ir. H
Juanda no 20 Telp. (0282)542396-FAX(0282)541065 BAB I PENDAHULUAN A.
Latar Belakang Rumah sakit berkewajiban untuk mengidentifikasikan dan
mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini
mencakup seluruh area rumah sakiti, termasuk seluruh area pekerjaan,
tempat kerja juga area klinis.Rumah sakit memastikan adanya sistem yang
kuat dan menjamin terdapatnya sistem untuk mengendalikan dan
mengurangi risiko. Hal ini meliputi dua hal : 1. Identifikasi risiko proaktif dan
pengelolaan risiko-risiko utama.adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan
dengan cara proaktif mencari risiko yang berpotensi menghalangi rumah
sakit mencapai tujuan.Disebut mencari karena risikonya belum muncul. 2.
Reaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah risiko muncul dan
bermanifestasi dalam bentuk insiden atau gangguan Buku Panduan ini
menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk : a. Identifikasi resiko.
Setiap unit diminta untuk mengidentifikasi risikonya masing-masing,
kemudian dikumpulkann menjadi satu dan menjadi identifikasi rumah sakit.
b. Menilai dan mengevaluasi resiko/ analisa resiko. c. Mengendalikan resiko
d. Mencatat risiko dalam daftar risiko korporat dan daftar risiko divisional. B.
Tujuan Panduan i. .Mengidentifikasikan seluruh risiko strategis dan
operasional yang penting mencakup seluruh area rumah sakit, termasuk
seluruh area pekerjaan, tempat kerja juga area klinis\ ii. Mengendalikan
seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh area
organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
iii. Memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim
untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. C. Batasan Operasional. 1.
Risiko : suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi dan
penyelenggaraan pelayanan pasien yang bermutu tinggi. 2. Manajemen
risiko Manajemen risiko adalah identifikasi,klasifikasi dan pengendalian
proaktif dari kejadian-kejadian dan aktifitas-aktifitas dimana rumah sakit
terlibat 3. Insiden Keselamatan Pasien : Inside keselamatan pasien yang
selanjutnya disebut insiden adalah setuap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan,, Kejadian
Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera. 4.
Kejadian Tidak Diharapkan : Kejadian Tidak Diharapkan,selanjutnya disingkat
KTD adalah insidenyang mengakibatkan cedera pada pasien. 5. Kejadian
NyarisCedera : Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 6. Kejadian Tidak
Cedera : Kejaduan Tidak Cedera,selanjutnya disingkat KTC adalah insiden
yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera. 7. Kondisi
Potensial Cedera : Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. 8. Kejadian sentinel: suatu kejadian tak diharapkan yang
menyebabkan kematian atau cedera fisik atau psilologis serius atau resiko
dari padanya. Termasuk didalamnya (tetapi tidak terbatas pada) : kematian
yang tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami
dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien (contoh: bunuh diri):
kehilangan permanen yang besar dari fungsi yang tidak berhubungan
dengan penyakit dasar pasien;pembedahan yang salah lokasi, salah
prosedur, salah pasien, penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh
orang tua yang salah. 9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : Pelaporan
insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden
adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan
pasien, analisis dan solusi pembelajaran. 10. Risiko sisa : Adalah sisa risiko
tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya pengendalian/tindakan
dilakukan. 11. Penilaian Risiko : Suatu identifikasi dari bahaya yang
bermakna yang muncul dalam aktifitas organisasi dan suatu pertimbangan
dari kemungkinan dan beratnya kerugian yang mungkin terjadi sebagai
akibat dari terpapar bahaya 12. Penilaian Risiko Anggota dari staf (manager
atau yang lain) yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini
adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan bahwa tiap divisi
memiliki paling sedikit satu penilai risiko per divisi. 13. Internal : Merujuk
kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi 14. Eksternal :Merujuk
kepada aktifitas atau dokumen yang bukan besasal dari Rumah Sakit Islam
Fatimah Cilacap BAB II RUANG LINGKUP A. Ruang Lingkup Pelayanan
Kebijakan ini mencakup seluruh area Rumah Sakit Islam Fatimah
Cilacap,termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja dan area klinis.
Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah
sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko
strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang
ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada
pelaksanaannya. Dalam rangka mencapai tujuan organisasi untuk
mengidentifikasi dan mengendalikan risiko, Rumah Sakit Islam Fatimah
Cilacap mengatur kewenangan dan tanggungjawab semua komponen di
rumah sakit sebagai berikut : 1.Tanggung jawab pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk : a. :Menetapkan dan
mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi. b. Menetapka sistim
yang handal dari pengendalian internal. c. Menunjukkan risiko-risiko penting.
d. Menerima risiko dimana board memutuskan untuk tidak menghadapi
2.Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien a. Meninjau daftar
risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan,pengendalian dan menyoroti area
kepada manajer instalasi/unit. 3. Tim Manajemen Risiko Tim Manajemen
Risiko. Tim Manajemen Risiko bertanggungjawab untuk : a. Membuat dan
meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko. b. Penyediaan pelatihan
penilaian risiko c. Memantau daftar risiko divisional untuk setiap perubahan,
bagian yang tidak lengkap, perhatian pada tingkat risiko, jadwal waktu. d.
Memberu saran kepada penilai risiko kepala divisi dan pihak eksekutif perihal
manajemen risiko. e. Memelihara daftar penilai risiko yang aktif f.
Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan
manajemen risiko. g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk
informasi berkaitan proses risiko. 4. Tanggung Jawab Penilai risiko Penilai
risiko harus dipilih oleh kepala divisi. Kepala Divisi harus memastikan bahwa
penilai risiko yang dipilih mempunyai keterampilakerja, pengetahuan, dan
pengalaman yang memadai untuk mepada peran sebagai penilai risiko har
rus memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai
risiko harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari
kepala divisi. Penilai risiko bertanggung jawab untuk:: a. Menghadiri penilai
pelatihan risiko dan pemutakhiran seperti yang diselenggarakan oleh Tim
Manajemen Risiko. b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form
Penilaian Risiko, mengidentifikasian seluruh risiko yang penting terlebih
dahulu dan memastikan bahwa Kepala Divisi mereka mengambil
perhatianterhadap risiko trsebut. c. Memastikan bahwa mereka menyimpan
dokumn penilaian risiko yang asli dan memberikan satu salinan kepada
kepala divisiuntuk disimpan dalam arsip divisi. d. Menunjukkan bukti
penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dngan jadwal waktu
penyelsaian. e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mreka
tidak memperoleh perhatianyang memadai mereka harus menghubungi
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat. 5. Tanggung
Jawab Kepala Divisi a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka.
Kepala divisi boleh mendelegasikan tugas melakkukan penilaian risiko
kepada anggota tim yang telah pelatihan penilaian risiko untuk menilai. b.
Kepala divisi bertanggung jawab untuk : a) Pelaksanaan strategi dan
kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab mereka. b) Mengelola
daftar risiko divisional mereka. Hal ini termasuk mengumpulkan, meninjau
dan memutakhirkan. c) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka,
memastikan bahwa mereka diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai
risiko dan sesi pemutakhiran. d) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai
alokasi waktu yang memadai untuk melakukan .penilaian risiko. e)
Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan dan melakukan
tindakan untuk mengurangi risiko teridntifikasi sampai pada tingkat terndah
yang mungkin dicapai. f) Melengkapi form Penilaian Risiko
(meninjau/menyetujui pemeringkatan matriks : menyatakan tindakan apa
yang diperlukan/diambil untuk menurunkan risiko sampai pada tingkat
terendah uang mungkin dicapai. g) Menentukan pendanaan yang diperlukan
dan bagaimana pendanaan diperoleh. h) Jadwal waktu untuk
memulai/meningkatkan langkah pengendalian: pada tingkat berapa risiko
sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan langkah
pengendalian : apakah risiko memerlukan memerlukan masuk ke dalam
daftar i) risiko/divisional/korporat/tinjauan tanggal).canakan j) Penyediaan
informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf untuk
mendukung penurunan risiko . (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf
menghadiri training wajib yang terkait) k) Memelihara catatan penilaian
risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat perkembangan dan kinerja
dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan. l) Kepala divisi harus
mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai risiko meninggalkan/tidak
lagi memenuhi perannya,sehingga tim manajemen T mempunyai tanggung
jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi. m) Memastikan
bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang sesuai atau
mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi
mengikuti tingkat sisa risiko. Berikut adalah yang disarankan : Tingkat Sisa
Kategori Risiko Warna Risiko Tinjauan Penilaian Risiko oleh Frekuensi Tinja
uan Ekstrim (15-25) Merah Direktur eksekutif Bulanan Tinggi (8-12) Jingga
Kepala Divisi Tiap 2 Bulan Sedang (4-6) Kuning Manajer Tiap 3 Bulan Rendah
(1-3) Hijau Manajer Tiap 6 Bulan a) Keadaan dimana rencana untuk
mengelola risiko berada di luar kewenangan Kepala Divisi, atau dimana ada
implikasi sumber daya yang besar, risiko akan di prioritaskan oleh direktur
eksekutif.. 6. Tanggung Jawab Karyawan a. Seluruh staf mempunyai
tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan mereka setiap
bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang
mendasar bahwa jika seorang staf belum ditindaklanjuti,mereka harus
melaporkan,ini kepada tingkat yang lebih tinggi. b. Alam rangka memastikan
kebijakan ini dilaksanakan dengan efe ktif , setiap karyawan harus: 1. M
enghadiri pelatihan sebagaimanatasan mereka ditentukan oleh atasan
mereka atau oleh organisasi (misal induksi dan prosedur baru, pelatihan
wajib: induksi, keselamatan kebakaran,memindahkan dan mengangkat,
keselamatan personal dan lain-lain. 2. Dapat bekerja sama secara penuh
dalam menerapkan pedoman, protokol,Dan kebijakan yang berkatan dengan
keselamatan personal dan lain-lain 3. Melaporkan xs cxx kepada atasan
merekadan melengkapi form insiden report dengan tepat 4. Mengikuti
petunjuk kerja yang tertulis dan seluruh informasi serta pelatihan yang
disediaBABkan. 5. Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko 6.
Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian dan tindakan setelah
penilaian dilakukan. 7. Melaporkann dengan tepat kepada atasan mereka
atau penilai risiko lokal, setiap perubahan yang dapat mempengaruhi
penilaian /kondisi kerja. BAB III TATA LAKSANA A. Identifikasi Risiko Potensial
1. Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber,
misalnya: a. Informasi interna (rapat departemen, audit,incident
report,klaim, komplain) b. Informasi eksternal(pedoman dari dari
pemerintah,organisasi profesi,lembaga penelitian) c. Pemeriksaan atau audit
eksternal. D. Para kepala divis harus memperhatikan bahea mereka
bertanggungjawab untuk : a. Identifikasi risiko b. Penilaian risiko c. al Ikan
Mengalokasikan staf dan sumber daya yang cukup d. Mengendalikan risiko
jika mungkin dan menginformasikan kepada direktur eksekutif jika
terkendali. e. Mengumpulkan daftar risiko divisi di dalam area tanggung
jawab mereka dan memastikan hal itu termutakhir (up to date) f.
Berkoordinasi dengan divisi lain di dalam organisasi. g. Berkomunikasi secara
efektif perihal risiko kepada staff. h. Memastikan bahwa dimana ada risiko
potensial teridentifikas, terdapat penilaian dan evaluasi yang memadai. B.
Penilaian dan evaluasi risiko 1. Risiko harus dinilai/diperingkat menggunakan
matriks yang ada (lampiran 2).Pemeringkatan harus memperhatikan seluruh
pengendalian yang ada ( contoh : deteksi alarm kebbakran, pemeliharaan ,
kontrak protokol,pelatihan, dll.) dam keefektifan kontrol tersebut (Bagaimana
pemutakhiran pelatihan,kapan terakhir latihan kebakaran terjadi). 2.
Peringkatan memerlukan ketrampilan dan pengetahuan yang sesuai dan
meliputi proses berikut : a. Menilai secara obyektif beratnya / dampsk/akibat
dan menentukan suatu skor risiko. b. Menilai secara obyektif
kemungkinan/peluang/frekuensi suatu peristiwa terjadi dan menentukan
suatu skor. c. Mengalikan dua skor untuk memberi skor risiko. 3. Penilaian
risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap : a. Tahap pertama akan
diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih , yang akan mengidentifikasi
bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko. b. Tahap kedua
dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Divisi yang akan melakukan
verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko. c. Menurunkan risiko 1. Tujuan dari identifikasi dan menilai
risiko adalah untuk memastikan bahwa tindakan dilakukan untuk
mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai. 2. Tabel
penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai
tindakan. Tingkat Risiko Target Waktu utk Memulai Pengendalian Ekstrim (15-
25) Segera atau dalam 48 jam Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu Sedang (4-6)
Sampai 6 minggu Risiko Rendah (1-3) Sampai 12 minggu E. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko organisasi. Setelah
identifikasi, penilaian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang
berhubungan dengannya aka dimasukkan ke dalam daftar risiko divisional.
Untuk mengurangi administrasi, risiko rendahtidak perlu
dimasukkanke dalam dftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan
sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar
risiko korporat. Salinan dari seluruh penialian perlu untuk dipelihara. Kepala
Divisi harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di
dalam divisi mereka. 1. Daftar Risiko Divisional Daftar risiko divisional dan
rencana tindakan yang berhubungan akan , ditinjau didiskusikan dan
dimutakhirkan pada pertemuan Tim Divisional setiap bulan. 2. Daftar Risiko
Korporat a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk
memberi informasi kepada Hospital Main Comittee perihal risiko tingkat
tertinggi di organisasi, dan untuk menjamin kepada mereka perihal
pengendalian dan tindakan yang telah dilakukan berupa menghilangkan
risiko untuk menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin b.
Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko divisional
korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko. c. Quality &
Patient safety Comittee akan meninjau daftar risiko korporat sebelum
diserahkan kepada Hospital Main Comitte d. Daftar risiko korporat akan
dilaporkan kepada Hospital Main Comitte untuk peninjauan. 3.
Pengawasan,audit dan peninjauan a. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit
tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian b. Risiko, daftar risiko
divisional dan daftar risiko korporat . Audit akan termasuk suatu tinjauan
notulen dari tim divisional, uality & Patien Safety Comitte, dan Hospital Main
Comitte untuk mengkonfimasi diskusi seputar manajemen risiko
X
Cancel anytime.