REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KABUPATEN : Aceh timur

PUSKESMAS : Rantau seulamat
PUSTU :

Umur Tanggal Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi

No Tanggal Nama Penderita Konseling
L P mulai sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc RL A B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Rantau Selamat, 02 Novemb

Kepala UPT. PKM Rantau Se

Saniwati,SKM
NIP. 19650827 198603 2
 FORM : 13 A

Terapi
Alamat Ket
C
16 17 18

ovember 2016
ntau Selamat

KM
8603 2 004
 Diare
LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
PUSKESMAS :
TAHUN :
TRIWULAN :

KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES JML KUNJUNGAN LROA
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7
1 Bayeun
2 Rantau panjang
3 Alue raya
4 Snb dalam
5 Alue kumba
6 Sarah teube
7 Sarah kaye
8 Alue selemak
9 Alue punti
10 Simpang peut
11 Simpang aneuh
12 Damar siput
13 Alue kaol
14 Alue tuwi
15

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas KEPALA UPT. PUSKESMAS RANTAU SELAMAT
3 Tulis contreng () jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng () jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser, SANIWATI, SKM
gelas, sendok, oralit, dan zink NIP: 19650827 198603 2 004
6 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 FORM : 13 B
Diare.03.LROA-PKM

KET

SELAMAT
 REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDR
KAB/KOTA :
TAHUN :
TRIWULAN :

JUMLAH LROA
NO PUSKESMAS JUMLAH LROA
AKTIF
1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESMAS

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

% LROA AKTIF
LENGKAP TDK LENGKAP
5 6 7

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.......

............................................................
 Diare.03 LROA-Kab/Kota

SKESMAS

JML KUNJUNGAN LROA KET

8 9

S KESEHATAN KAB/KOTA.......

......................................
 REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN R
PROVINSI :
TAHUN :
TRIWULAN :

JUMLAH LROA
NO KABUPATEN JUMLAH LROA
AKTIF
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

% LROA AKTIF
LENGKAP TDK LENGKAP
5

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI.........................

.....................................................................
 Diare.03.LROA-Prov

OA)

JML KUNJUNGAN LROA KET

6 7

S KESEHATAN PROVINSI.........................

...............................................
 REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REH

TRIWULAN :

JUMLAH JUMLAH LROA

NO PROVINSI
LROA AKTIF
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

% LROA AKTIF
LENGKAP TDK LENGKAP
5 6 7

...................................
KEPALA ......................................

...................................................
 Diare.03.LROA-Nas

(LROA)

JML KUNJUNGAN LROA KET

8 9

.............................

.............................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN 6 bln - < 1 thn

NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M

L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 REKAPI

Fasilitas Pelayanan
1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun

P M P M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS..

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

> 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare> 5 th
Diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
 PUSKESMAS...............

Jumlah Pemakaian
Penderita diare> 5 th
0-6 bln 6 bln - <1 Thn
Diberi
Zinc
Oralit RL
RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 4 thn L P L
42 43 44 45 46 47 48 49 50
 Kader

6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

P L P L P L P L P L P L
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

..................................
KEPALA PUSKESMAS..

..................................
 Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
Jumlah Kader
Pemakaian
P Oralit L P
63 64 65 66

........................................................
KEPALA PUSKESMAS..........................

.........................................................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN 6 bln - < 1 thn

NO PUSKESMAS JUMLAH PENDUDUK
P M P M

L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 REKAPITULASI KASU

Fasilitas Pelayanan
1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun

P M P M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
ULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN/KOTA ............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

> 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare> 5 th
Diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
KOTA .............................................

Jumlah Pemakaian
Penderita diare> 5 th
0-6 bln 6 bln - <1 Thn
Diberi
Zinc
Oralit RL
RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 4 thn L P L
42 43 44 45 46 47 48 49 50
 Kader

6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

P L P L P L P L P L P L
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

..................................
KEPALA DINAS KESEH

..................................
 Total Penderita Total Balita (0-4 Total Balita (0-
Jumlah Fasyankes dan Thn) Diare yang 4thn)Diare Yang
Jumlah Kader mendapat kan menghabiskan
Pemakaian
zinc Zinc
P Oralit L P
63 64 65 66 67 68

........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

.........................................................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN 6 bln - < 1 thn

NO KAB/KOTA JUMLAH PENDUDUK
P M P M

L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 REKAPITUL

Fasilitas Pelayanan
1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun

P M P M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI PROVINSI .......................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

> 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare> 5 th
Diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
.......................................

Jumlah Pemakaian
Penderita diare> 5 th
0-6 bln 6 bln - <1 Thn
Diberi
Zinc
Oralit RL
RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 4 thn L P L
42 43 44 45 46 47 48 49 50
 Kader

6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

P L P L P L P L P L P L
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

..................................
KEPALA DINAS KESEH

..................................
 Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
Jumlah Kader
Pemakaian
P Oralit L P
63 64 65 66

........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

.........................................................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN 6 bln - < 1 thn

NO PROVINSI JUMLAH PENDUDUK
P M P M

L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Fasilitas Pelayanan
1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun

P M P M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI INDONESIA

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

> 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare> 5 th
Diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
DI INDONESIA

Jumlah Pemakaian
Penderita diare> 5 th
0-6 bln 6 bln - <1 Thn
Diberi
Zinc
Oralit RL
RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 4 thn L P L
42 43 44 45 46 47 48 49 50
 Kader

6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

P L P L P L P L P L P L
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

..................................
KEPALA .....................

..................................
 Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
Jumlah Kader
Pemakaian
P Oralit L P
63 64 65 66

........................................................
KEPALA ..........................................

.........................................................