CHECKLIST PENDAMPING IBU HAMIL

Nama Ibu :. Nama Suami :.

Umur : Taksiran Persalinan: ..
Alamat :..
Nama Pendamping:...
Faktor Resiko Tinggi :

UMUR KEHAMILAN (BULAN)

No CHECKLIST 1 2 3 4 5 6
1 Mengingatkan bumil untuk periksa kehamilan setiap bulan

2
Mengingatkan bumil untuk mengikuti kelas bumil di desa
3 melaporkan kepada bidan desa bila terjadi tanda-tanda
bahaya
a. Ibu Hamil
b. Ibu Nifas
c. Bayi Muda (0-28 hari)
4 Ikut membantu bidan memantau perkembangan
kehamilan
5 Melaporkan perkembangan kehamilan
6 Mengisi dan menempelkan stiker P4K
7
Melaporkan hasil pemantauan bumil secara rutin (1x/bln)
kepada bidan wilayah setempat

Tanggal persalinan :
Tempat persalinan :
Kondisi ibu pasca persalinan :
Selesai masa nifas tanggal :
Kondisi bayi : BB :
Alat kontrasepsi pasca persalinan :

Ttd Pendamping Ibu Hamil

(.)
.
an: ..

N)
7 8 9

PB :
NO DESA Jml BUMIL JML BULIN JML BUFAS JML BAYI K1
Reco 133 127 127 121 106
Kapencar 95 90 90 86 98
Candiyasan 77 74 74 70 64
Purbosono 50 48 48 46 48
Candimulyo 108 103 103 99 124
Pagerejo 87 83 83 79 103
Tlogomulyo 31 30 30 28 31
Damarkasiyan 54 52 52 50 35
Puskesmas 635 607 607 579 609

KUNJUNGAN IBU HAMIL K1 KUNJ

Reco 80%
Kapencar 103% 150%
Jan
103%
Candiyasan 83% 80% 83% 9
100%
Purbosono 96%
Candimulyo 115% 50%
Pagerejo 118% 0%
Tlogomulyo 100%

Reco

Kapencar

Candiyasan
Damarkasiyan 65%
PUSKESMAS 96%

KUNJUNGAN IBU HAMIL K4

Reco 62%
Kapencar 74%
Candiyasan 73%
KUNJUNG
Purbosono 58%
140%
Januar
12
Candimulyo 122%
120%
Pagerejo 72% 100% 74% 73%
Tlogomulyo 71% 80% 62% 58%
Damarkasiyan 65% 60%
PUSKESMAS 77% 40%
20%
0%

PERSALINAN NAKES
Reco 69%
Kapencar 82% 150%
Candiyasan 84%
100% 69% 82% 8

50%

0%
eco

car
 150%

100% 69% 82% 8

Purbosono 83%
Candimulyo 102% 50%
Pagerejo 96% 0%
Tlogomulyo 67%

Reco

Kapencar
Damarkasiyan 83%
PUSKESMAS 84%

KUNJUNGAN KF3
Reco 69%
Kapencar 82%
Candiyasan 85%
Purbosono 83%
Candimulyo 102% 150%
Pagerejo 93% 82% 8
100% 69%
Tlogomulyo 63%
Damarkasiyan 83% 50%
PUSKESMAS 84%
0%

KUNJUNGAN KN3
Reco 72%
Kapencar 86%
Candiyasan 89%
Purbosono 87% Jan
Candimulyo 105%
Pagerejo 96% 120%
86% 89%
Tlogomulyo 68% 100%
72%
Damarkasiyan 84% 80%
PUSKESMAS 87%
60%
40%
20%
0%

35%
 K4 PERSALINA KF3 KN3
83 87 87 87
70 74 74 74
56 62 63 62
29 40 40 40
132 105 105 104
63 80 77 76
22 20 19 19
35 43 43 42
490 511 508 504

KUNJUNGAN IBU HAMIL K1

50%
Januari -Oktober 2016
103% 115% 118%
80% 83% 96%
100% 100%
96%
50% 65%
0% KUNJUNGA
Reco

N IBU
Kapencar

Candiyasan

Purbosono

Candimulyo

HAMIL K1
Pagerejo

Tlogomulyo

Damarkasiyan

PUSKESMAS

KUNJUNGAN IBU HAMIL K4

Januari -Oktober 2016
122%

74% 73% 72% 71% 77%

% 58% 65%

KUNJUNGA
N IBU
HAMIL K4

PERSALINAN NAKES
150% Januari -Oktober 2016
100% 69% 82% 84% 83% 102% 96%
67% 83% 84%
50%

0%
PERSALINA
eco

car

an

o
 PERSALINAN NAKES
150% Januari -Oktober 2016
100% 69% 82% 84% 83% 102% 96%
67% 83% 84%
50%

0%
PERSALINA
Reco

Kapencar

Candiyasan

Purbosono
N NAKES

Candimulyo

Pagerejo

Tlogomulyo

Damarkasiyan

PUSKESMAS
KUNJUNGAN KF3
Januari -Oktober 2016
150%
102% 93%
82% 85% 83% 83% 84%
100% 69% 63%

50%
KUNJUNGA
0% N KF3

KUNJUNGAN KN3
Januari -Oktober 2016
20% 105%
96%
86% 89% 87% 84% 87%
00%
72% 68%
80%
60%
40% KUNJUNGA
20% N KN3

0%
reco
106