PRESENTASI KASUS

SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

Disusun Oleh:
Syifa Ananta Khairunnisa
1102012290

Pembimbing:
dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD ARJAWINANGUN
MEI 2017

1
 STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 27 tahun
Agama : Islam
Alamat : Desa Perbutulan, Sumber
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal : 19 April 2017
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. KELUHAN
Utama : Tidak bisa berbicara dengan anaknya sejak usia anak 2 bulan.
Tambahan : Sering mengamuk dirumah, tersenyum, dan menangis.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesis
Sumber : Tn. M
Hubungan : Suami
Kualitas Kepercayaan : Dapat dipercaya

Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Arjawinangun diantar oleh suaminya, dengan
keluhan tidak bisa ngobrol dengan anaknya sejak usia anak 2 bulan. Suami pasien juga
mengatakan bahwa pasien terkadang mengamuk dirumah dengan cara menyakiti diri sendiri
dan melempar barang-barang didekatnya, kemudian menangis sendiri. Kemudian pasien
takut bertemu orang-orang dengan alasan, takut jika anaknya tidak bisa diajak ngobrol, dan
pasien menjadi menyendiri, marah-marah dan memukul anak. Suami pasien diberitahu
bahwa pasien mendengar bisikan yang tidak dapat didengar oleh orang lain. Suami pasien

2
mengatakan bahwa pasien berubah menjadi penyendiri dan suka mengamuk sejak kedua
orangtua pasien bercerai, dan pasien tidak pernah bertemu dengan ibunya lagi.

Autoanamnesis

No Pemeriksa Pasien
.
1. Assalamualaikum ibu Waalaikumsalam
2. Perkenalkan nama saya syifa, saya akan Iya
menanyakan identitas dulu ya bu?
3. Nama ibu siapa? J
4. Umur nya berapa? Tinggal nya dimana? 27 tahun, di sumber
5. Ibu kerja enggak? Enggak, dirumah saja
6. Pendidikan terakhirnya apa bu? SD
7. Agamanya apa bu? Islam
8. Ibu tau nggak ini lagi dimana? Di rumah sakit
9. Sama siapa ibu kesini? Suami
10. Nama suaminya siapa bu? M
11. Tadi pagi udah sarapan bu? Sarapan Sudah, nasi kuning
apa?
12. Apa yang membuat ibu datang kesini? Pengen ngobrol tuh dok sama anak, kaya
orang-orang
13. Ibu ingin ngobrol sama anak ibu seperti Iya, tapi anaknya tidak bisa ngomong
kita ngobrol sekarang? apa-apa
14. Dari kapan bu anaknya tidak mau Dari umur 2 bulan
ngomong?
15. Sekarang anaknya umur berapa? 10 bulan
16. Memangnya orang lain ngobrol dengan (diam) (tersenyum)
anak ibu kaya gimana?
17. Memangnya kenapa bu, kok anaknya Gapapa, pengen saja
ingin diajak mengobrol?
18. Anaknya belum bisa diajak bicara? Iya, dede nenen tah de, udah gitu
18. Ibu mau dedenya ngomong ya? (senyum)
19. Ibu dirumah tinggal sama siapa? Suami, anak, adik
20. Ibu anak keberapa? 3
21. Ibu berapa bersaudara? Kalau inget tuh makan minum aja terus,
kalau sama anak tuh, itu apasih
disuruhnya mandi terus ngaji aja, kalau
berbicara dirumah apasih, enggak tuh bu.
22. Kalau apa? Kalau setiap hari tuh kalau habis
sekolahan, kayanya terus pulang terus
main aja
23. Siapa itu? Anak sayanya
24. Anak yang mana bu? Yang gede, pengennya sih dirumah
25. Ibu kalau dirumah ngapain aja? Dirumah aja
26. Ibu hobinya apa? Apa itu?

3
27. Hobi itu apa yang paling senang ibu Baca quran, tapi jarang
lakukan
28. Sekarang masih suka baca quran? Enggak
29. Kenapa kok ga suka lagi? Kadang habis sholat tuh bu sekali kali
30. Ibu kalau dirumah suka main sama Masih, itunya apa sih, tetangganya mah
tetangga nggak? didepan rumah saya, kalau enggak,
enggak enak gitu
31. Enggak enak kenapa? Kalau ga keluar ga enak
32. Terus ibu suka ngobrol ga sama Iya, tapi diem aja
tetangganya?
33. Nggak ngobrol? Ya ngobrol tapi sedikit aja, tapi sering
diliatin
34. Kenapa emang bu dilihatinnya? Enggak tau saya tuh mba, enggak mikirin
diri kita senidri, pengennya tuh mikirin
diri kita, sayanya tuh, ya kaya ga bebas
35. Tidak bebas kenapa bu? Kaya apasih, tetangganya liatin saya aja
tuh
36. Siapa yang ngeliatin ibu? Tapi dianya sih ngobrol-ngobrol biasa aja
37. Ibu merasa ada yang ngeliatin ibu? Kalau pengen ngobrol sama itu tuh sama
tetangga, ada anak saya tuh sayanya
pengen ngobrolin tuh susah, kaya gimana
tuh, enggak itu tuh. Kalau mau bicara tuh
terus kalau dilaluin sama temen saya tuh
yang punya anak lagi, kayanya langsung
tersinggung terus, terus jadinya diem,
kan sayanya enggak enak ya diem aja
38. Ibu merasa ada yang ngeliatin? Iya
39. Ibu tau nggak siapa yang ngeliatin ibu? Engga ada
40. Enggak ada? Orang nya enggak ada? Iya
41. Orang yang ngeliatin ibu hanya mau Perasaannya, engga sih hanya ngeliatin,
ngeliatin ibu aja atau mau mencelakai? tapi hanya perasaan saya, dianya sih
sama anak tah apa gitu terus sayanya ga
bebas tuh kaya ngalangin mau bicara
sama anak.
42. Ibu pernah dengar suara suara yang Ada, sedikit
cuma ibu yang bisa dengar dan orang
lain tidak?
43 Seperti apa bu suaranya? Suka ngebisikin suruh mukulin anak tuh
bu, pernah juga bilang anak sayanya
dititipin ke orang lain tapi sayanya pergi
44. Terus apalagi bu dibisikinnya? Katanya jangan ladenin orang kalau ada
yang nanya sama saya
45. Orang lain bisa denger nggak bu (menggeleng)
bisikannya?
46. Kalau melihat penampakan atau Liat bayangan
bayangan yang orang lain gabisa lihat
pernah?

4
47. Ibu kalau melihat bayangannya sering (menggeleng)
diajak ngobrol nggak? atau lihat
wujudnya aja?
48. Ibu pernah ga berfikiran untuk Cubitin sendiri pernah, mukul ndas
(senyum)
menyakiti diri ibu sendiri?
49. Pakai apa bu nyakitin dirinya? Pernah tuh mba, kalau liat pisau takut
jadinya, makanya males kalau kerja liat
pisau, takut
50. Kenapa takutnya bu? Gatau takut aja, saya pernah tuh mba,
ngebisikan aja teus, disuruh bunuh anak,
tapi tadinya tuh, tapi Alhamdulillah ini
engga, saya masih bisa nyegah.
51. Kalau nyubit sama mukulin kepala Iya tadinya
sendiri ada yang nyuruh enggak?
52. Ibu, pernah merasa ada yang memata- Itu yang ngebisikin saya
matai atau berniat jahat ga ke ibu?
53. Ibu bisa baca pikiran saya enggak? (menggeleng)
54. Kalau saya bisa baca pikiran ibu gak (senyum)
kira kira?
55. Apakah ibu percaya ada orang yang (menggeleng)
tidak dikenal memasukkan pikiran ke
dalam diri ibu?
56. Ibu pernah tidak merasa sedang (menggeleng)
dikendalikan oleh sesuatu?
57. Ibu pernah tidak merasa ketika ibu Enggak
sedang menonton TV atau membaca
koran ada yang mengirim pesan khusus
pada ibu atau membicarakan ibu?
58. Ibu pernah tidak mencium bau-bauan Enggak
yang tidak tau dimana sumbernya?
59. Ibu merasa tidak kalau ibu punya Saya bisa ngobrol sama anak saya dari
anak saya umur 2 bulan
keahlian khusus?
60. Ibu tau ga persamaan bola sma jeruk? Bundar
61. Kalau pertambahan 2 + 2 ? 4
62. Kalo dijalan ibu nemu dompet mau Dibalikin
diapain bu dompetnya?
63. Ibu tahu nggak presiden sekarang siapa? Jokowi

5
64. Baik bu ada hal lain yang mau diceritain (senyum) (mengangguk)
tidak?
65. Baik bu, terimakasih ya atas waktu dan Waalaikumsalam (mengangguk)
informasinya, wassalamualaikum

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : 8 bulan yang lalu
Faktor presipitasi :-
Faktor stressor : Perceraian kedua orangtua

V. RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan. Pasien
tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada
gangguan tingkah laku.
3. Masa Kanak Pertengahan (3-7 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang secara normal. Pasien memiliki interaksi
baik dengan teman, bermain secara normal.
4. Masa Kanak Akhir Dan Remaja
Pasien tidak melanjutkan sekolah ke jenjang SMP dan SMA.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Tidak bekerja
b. Riwayat pernikahan
Menikah
c. Riwayat religius
Islam
d. Aktivitas sosial
Sosialisasi kurang baik, lebih senang menyendiri
e. Situasi kehidupan sekarang
Tinggal di rumah bersama suami, anak dan saudara-saudaranya dengan
ekonomi taraf menengah ke bawah
f. Riwayat keterlibatan masalah hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
6. Riwayat psikoseksual
Tidak diketahui

6
 7. Riwayat Keluarga
Pasien anak ke 3 dari 8 bersaudara. Riwayat gangguan jiwa pada anggota
keluarga disangkal.
8. Fantasi dan Impian
Tidak diketahui

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pskiatrik dan terapi : Pasien belum pernah dirawat di RS.
Medis dan terapi : Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, demam
tinggi, kejang, hipertensi dan penyakit neurologis lain.
Penyalahgunaan zat : Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obat
terlarang.
Alergi : Tidak ada.

VII. RIWAYAT KELUARGA

Psikiatrik : Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa.
Medik : Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami DM atau
Hipertensi.

Genogram :

Keterangan:

: Perempuan : Perempuan sakit

: Laki-laki

7
VII. PSIKODINAMIKA
Pra Morbid: Pemalu, dan senang menyendiri.
Durante Morbid: Sering mengamuk dirumah, tersenyum, dan menangis.

STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan: 19 April 2017

I. DESKRIPSI UMUM
1. Kesan umum
Sakit ringan.
2. Penampilan

8
 Pasien memakai baju gamis berwarna merah dan putih serta bercorak bunga yang
terlihat tidak rapih dengan memakai kerudung yang berwarna senada dengan baju
3. Perilaku dan aktivitas
Pasien tampak tenang, tidak ada gerakan involunter
4. Sikap terhadap pemeriksa
Cukup kooperatif.

II. KONTAK DAN RAPPORT

Kontak adekuat dan rapport baik

III. SENSORIUM DAN KOGNISI

a. Kesadaran : Compos Mentis

b. Orientasi

Orang : Baik, menjawab dengan siapa datang ke RS

Tempat : Baik, menjawab sekarang berada dimana

Waktu : Baik, dapat menjawab siang atau malam

c. Konsentrasi : Baik, menjawab pertanyaan tanpa pengalihan

d. Memori dan Perhatian

Jangka pendek : Baik, dapat menjawab sarapan tadi pagi

Jangka menengah : Baik, dapat menjawab kejadian beberapa bulan yang

lalu

Jangka panjang : Baik, dapat menjawab pendidikan terakhir

e. Pengetahuan : Baik, dapat menjawab siapa presiden sekarang

f. Berfikir abstrak : Baik, mengetahui persamaan bola dan jeruk

IV. PERSEPSI
Halusinasi Auditorik (+) mendengar suara bisikan

9
V. PEMBICARAAN
Berbicara cepat, gaya bicara tidak spontan

VI. PIKIRAN
a. Proses pikir : Asosiasi longgar
b. Isi pikir : Waham bizzare

VII. EMOSI
a. Mood : Normal
b. Afek : Menyempit
c. Keserasian afek : Tidak serasi

VIII. WAWASAN DIRI / INSIGHT

Tilikan derajat 6

IX. PERTIMBANGAN / PENILAIAN

a. Uji daya nilai sosial : baik

b. Uji daya nilai : baik

PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Internus
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah : 100/80 mmHg

10
 ii. Nadi : 84 x/menit
iii. Suhu : 36,5 C
iv. Respirasi : 20 x/menit
d. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Toraks : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (+)
Ekstremitas
Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),
Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. Evaluasi Multiaksial

AKSIS I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II
AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III
AKSIS IV : Riwayat masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
AKSIS V : GAF 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
mfungsi, secara umum masih baik

III. Diagnosis Banding

F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

IV. Rencana Terapi

1. Farmakoterapi
Haloperidol 1 x 5mg (malam)
2. Non-Farmakoterapi
Memberikan motivasi kepada pasien dalam menghadapi masalah dan selalu
berikan dorongan agar hidup lebih baik.
Terapi psikososisal

11
 Pelatihan keterampilan sosial dan perilaku social.
Terapi berorientasi keluarga
membantu keluarga pasien dan pasien untuk mengetahui dan memahami
skizofrenia, dan mengenai gejala psikotik yang terjadi. Mengurangi stress
yang akan terjadi pada kehidupan pasien.

V. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam

Nama pemeriksa : Syifa Ananta Khairunnisa

Tanda Tangan :

12