numerator :

Nama Dealer Suzuki : Nama Sales : Tanggal :

SURAT PERMINTAAN PENUTUPAN ASURANSI
PEMOHON
Nomor Kontrak :
Nama Konsumen :
Nomor KTP :
Nomor NPWP :
Alamat :

Telepon :
Pekerjaan :
KENDARAAN
Penggunaan Kendaraan : Pribadi Komersial / Rental

Tipe Kendaraan :
Tahun Pembuatan :
ASURANSI
Periode Pertanggungan :

Jenis Pertanggungan : Bronze Silver Gold Platinum

Nilai Pertanggungan :
Aksesoris : Harga :
- Rp.
- Rp.
- Rp.
*) Premi aksesoris dihitung dari harga aksesoris dikalikan rate aksesoris
Premi Kendaraan : Rp.
Premi Aksesoris : Rp.
Total Premi : Rp.

Rate Aksesoris
Kategori Harga Unit
Bronze Silver Gold Platinum
1 (Mobil Penumpang) 0 s/d Rp125.000.000 3.61% 3.61% 3.91% 4.01%
2 (Mobil Penumpang) >Rp125.000.001 s/d Rp200.000.000 2.64% 2.64% 2.94% 3.04%
3 (Mobil Penumpang) >Rp200.000.001 s/d Rp400.000.000 1.88% 1.88% 2.18% 2.28%
4 (Mobil Penumpang) >Rp400.000.001 s/d Rp800.000.000 1.37% 1.37% 1.67% 1.77%
Dengan ini saya / kami mohon ditutupnya pertanggungan seperti tersebut diatas dan menerangkan keterangan - keterangan yang tertulis dalam permintaan ini
betul adanya dan saya / kami setuju bahwa permintaan ini menjadi dasar dan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian / kontrak asuransi yang hendak
diadakan.
Kami dalam hal ini PT Asuransi Tokio Marine Indonesia sebagai vendor dari Suzuki Insurance menyatakan dan menjamin kerahasiaan informasi-informasi dan data-
data yang disampaikan oleh Saudara dan menjamin tidak akan menyebarluaskannya kepada pihak lain kecuali dalam hal diminta oleh :
1. Pemerintah dan/atau instansi pemerintah dan/atau penegak hukum.
2. Tokio Marine Group.

Jakarta,

Putih : asuransi
Biru : customer
Merah : dealer
( )
konsumen
Kwitansi Bukti Pembayaran Premi Asuransi Suzuki Insurance

Telah diterima uang sebesar ............... pada tanggal ...............untuk pembayaran premi

asuransi Suzuki Insurance paket ........... a/n............................untuk unit .....

( ) ( )
konsumen sales