ASKEP APENDISITIS 2

TINJAUN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Biodata Pasien
nama : Tn. K
umur : 45 tahun
jenis kelamin : Laki-laki
agama : Islam
pendidikan : SMP
pekerjaan : Buruh
alamat : Kewayuhan, Pejagoan, Kebumen
status
no.RM
dx medis

Identitas Penanggung jawab

ama : Ny. S
mur : 40 tahun
enis Kelamin : Perempuan
gama : Islam
endidikan : SMP
ekerjaan : IRT
ubungan Dengan Pasien : Istri Pasien
lamat : Kewayuhan, Pejagoan Kebumen

B. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri, panas pada perut kanan

bawah.
 Revisi : pasien mengatakan nyeri.

b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan sejak dua bulan yang lalu
perutnya kadang nyeri tetapi tidak dirasakan.

Revisi :waktu,tanggal,hari masuk, penjabaran PQRST, sudah ada penyembuhan atau

pengobatan belum sebelum datang ke RS, jika ada berhasil atau tidak, apa ada keluhan selain
nyeri, di terangkan saat kondisi pasien sakit, pengobatan apa yang pertama dilakukan,
kemudian rasponnya seperti apa??

c. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan pernah opname di RSU

Kebumen karena penyakit maag 1,5 tahun yang lalu.

Revesi : dalam 3 bulan terakhir pernah sakit yang berbeda atau tidak.

d. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga

yang menderita penyakit keturunan seperti DM, HT, ASMA, Jantung,
Hepatitis.

Tidak ada revisi

C. POLA FUNGSIONAL

a. Pola Nutrisi dan Cairan

Sebelum Sakit : makan 3x sehari, porsi makan 1 piring dengan komposisi nasi, sayur,
lauk pauk (habis), dan minum 12 gelas/hari.
Selama Sakit : makan menu dari RSU (bubur halus, minum 8 gelas/hari.
b. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit : BAB 1x sehari, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, dan BAK
dengan jumlah 1500 ml, warna kuning, bau pekat.
Selama Sakit : belum BAB dan BAK lewat kateter.
c. Pola Aktivitas dan Pelatihan
Sebelum Sakit : dapat beraktivitas secara mandiri.
 Selama Sakit : pasien hanya tiduran, untuk duduk masih terbatas, aktivitas di Bantu
keluarga.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit : pasien tidur 8 jam/hari.
Selama Sakit : pasien tidur 5 jam/hari.
e. Pola Seksualitas
Pasien sudah menikah.
f. Pola Koping dan Toleransi Stress
Pasien selalu membicarakan dengan keluarga jika ada masalah dan mencari penyelesaiannya.
g. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien menjalankan shalat, tetapi selama sakit hanya berdoa di tempat tidur.

D. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran Umum : Lemah

Kesadaran : CM
Revisi : GCS
TTV : TD 120/80 mmHg
Nadi 80x/menit
Suhu 37 derajat celcius
RR 20x/menit
Kepala : kulit kepala bersih, tidak ada lesi, rambut warna hitam.
Revisi : bentuk kepala, rambut rontok atau tidak, terdapat benjolan atau tidak
Mata : sclera an-ikterik, konjungtiva an-anemis.
Revisi : menggunakan alat bantu apa tidak, bagaimana fungsi penglihatannya,
ada katarak atau tidak.
Telinga : bersih tidak ada serumen.
Revisi : bentuk simetris atau tidak, fungsi pendengaran baik atau tidak, ada
perdarahan dan lessi atau tidak
Hidung : bersih tidak ada secret.
Revisi : simetris, fungsi penciuman baik atau tidak
Mulut : bibir lembab, lidah bersih.
 Revisi : stomatitis ada atau tidak, ada lessi atau tidak, fungsi perasa bagus
atau tidak, ada tonsil atau tidak, kebersihan mulut dan gigi.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Revisi : terdapat disentri vena jugularis atau tidak
Abdomen : nyeri tekan pada perut kanan bawah.
Revisi : tidak teraba massa, bising usus perkusi, ada lessi atau tidak, ada
bekas operasi atau tidak
Ekstremitas
Atas : tangan kiri terpasang infuse D5% 20 tpm.
Bawah : tidak ada edema.
Revisi : ada atas kanan kiri, ada bawah kanan kiri, kuku dan Capilerirefil
(CRF)
Revisi : seharusnya ada pemeriksaan genital dan integumen

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Hasil Pemeriksaan Laboratorium

HB : 13,0 g/dl 11,0-18,0

GDS : 113% 76-120

Ureum : 74% 10-50

Lymfosit :17,3% 20,5-51,1

WBC : 10,1 10 g/dl 4,5-10,5

RBcC : 4,28 10 g/dl 4,00-6,00

b) Therapy
1. Infus D5% : 20 tpm
2. Antalgin 3x 500 mg Injeksi
3. Cefo Taksin 3x 1 gr Injeksi
4. Metronidasol 3x 500 mg
Revisi: harusnya pemeriksaan obat itu lengkap dan benar, dosisnya gr, mg, cara pemberian.
c) Diet Bubur Halus
Revisi: seharusnya ada tgl/jam, pemeriksaan, hasil, nilai normal
 F. ANALISA DATA

Ds : - Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah, skala nyeri 8 (dalam
rentang 1-10).
- Pasien mengatakan lemas, lesu, dan pusing, dan mual muntah.
Do : - Pasien tampak menahan nyeri.
- Keadaan umum lemah, tampak tiduran, aktivitas dibantu keluarga.

Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi

Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perut Nyeri Akut Peradangan
bagian kanan bawah, skala 8 Apendiks
Do : Pasien tampak menahan nyeri.
2. Ds : Pasien mengatakan lemas, lesu, dan Kekurangan Volume
Mual dan Muntah
Cairan
pusing, dan mual muntah.
Do : Keadaan umum lemah, tampak tiduran,
aktivitas di bantu keluarga

G. PRIORITAS DIAGNOSA

Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan adanya peradangan apendiks

H. INTERVENSI

Tg D Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf

l x Hasil
Setelah dilakukan Kaji skala nyeri
 tindakan keperawatan Pertahankan istirahat dengan posisi
diharapkan nyeri semiflower
berkurang (skala 4) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
dengan criteria hasil : analgetik
Nyeri berkurang (skala Anjurkan pemberian kompres dingin
4)
Ekspresi wajah rileks
Pasien mengatakan
lebih nyaman

I. IMPLEMENTASI

Tgl/jam Dx Implementasi Respon Paraf

Kaji skala nyeri S : Pasien mengatakan
Pertahankan istirahat dengan posisi nyeri berkurang hanya
semiflower jika perut di gerakan saja
Kolaborasi dengan dokter untuk (skala 6)
pemberian analgetik O : Pasien tamapak
Anjurkan kompres dingin pada menahan nyeri
daerah yang nyeri Pasien tampak tiduran,
pasisi semflower
Kadang-kadang pasien
bergerak sedikit-sedikit

J. EVALUASI

Tgl/Jam Dx Evaluasi Paraf

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang (skala 6) hanya jika
digerakan saja perutnya.
O : Pasien masih tampak menahan nyeri saat bergerak.
A : Masalah teratasi sebagian. (skala nyeri turun 8-6).
P : Intervensi dilanjutkan.
- Kaji skala nyeri, lokasi, intensitas
- Anjurkan melakukan teknik diktrasi relaksasi (nafas dalam)
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik.