Nama peserta :

dr. Annisa Alkarima

Nama wahana: Rumah Sakit dr. Soegiri Lamongan
Topik: CVA Bleeding
Tanggal (kasus): 29 januari 2017
Nama Pasien: Tn S No. RM: 72.43.XX
Tanggal presentasi: Nama pendamping:
1. dr. Maya H
2. dr. Ifadatul Waro
Tempat presentasi:
Obyektif presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
KU : Penurunan kesadaran
RPS : pasien diantar oleh keluarganya ke rumah sakit karena mengalami penurunan kesadaran
mendadak sejak sekitar 4 jam SMRS, menurut keluarga awalnya pasien mengeluh dada sesak dan
nyeri sehabis sholat isya, lalu tiba-tiba jatuh lemah tubuh bagian kanan dan akhirnya menalami
penurunan kesadaran, Mual+, Muntah 2 kali berisi darah, menurut keluarga nyeri kepala
disangkal, kejang disangkal, demam diangkal, BAB dan BAK sebelummya dalam batas normal,
riwayat benturan dikepala diasngkal, pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya.

Tujuan: mendiagnosis dan mengobati pasien CVA

Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi Email Pos
dan diskusi
Data pasien: Nama: Ny. K Nomor RM: 72.43.XX
Nama klinik: Telp: -
Terdaftar sejak:
8 september 2016
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ gambaran klinis:
Hemiparese dextra, penuruan kesadaran, CVA bleeding
2. Riwayat kesehatan/ penyakit:
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Hipertensi tidak
terkontrol, DM disangkal
3. Riwayat keluarga:
tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien
4. Riwayat pekerjaan: ibu rumah tangga
5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik :
6. Lain-lain:
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : GCS 2X5
Keadaan umum : buruk
Tanda vital : TD : 146/84mmHg
N : 65 x/m
RR : 20 x/m
S : 35,9 0C
Mata : A-I-C-D-, Pupil anisokor 2mm/1mm, RC -/-
Thoraks :
Cor dalam batas normal
Pulmo , inspeksi = simetris kanan dan kiri
Palpasi = vokal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi = sonor kanan dan kiri
Auskultasi = suara napas vesikuler +/+ , rh -/- wh -/-
Abdomen : inspeksi = normal
Auskultasi = BU (+) normal
Palpasi, perkusi tidak dilakukan
Ekstremitas : dalam batas normal, AHKM
Meningeal Sign : kaku kuduk-, kernig-, Brudzinski 1,2-
Nervus Cranialis
N II : Pupil anisokor 2/1mm refleks cahaya -/-
N III, IV, VI : sde
N VII :
N XII : sde
Refleks Fisiologis
BPR +3/+3 TPR 3/+3
APR +2/+2 KPR +2/+2
Refleks Patologis
Trommer -/- Hoffman -/-
Chaddock -/- Babinski -/-
Motorik : sde/sde
sde/sde
Sensorik: sde

Labolatorium :
Gula darah acak --> Hasil : 122 [ ]
Serum Elektrolit
Kalium Serum --> Hasil : 3.4 [ 3.6-5.5 ]
Natrium Serum --> Hasil : 137 [ 135-155 ]
Clorida Serum --> Hasil : 102 [ 70 -108 ]
Fungsi Ginjal :
Urea --> Hasil : 24 [ 10-50 ]
Serum Creatinin --> Hasil : 0.5 [ P 0.7 - 1.2
L. 0.8 - 1.5 ]
Fungsi Hepar :
SGOT --> Hasil : 26 [ L 37 - P 31 ]
SGPT --> Hasil : 24 [ L 41 - P 31 ]
Darah Lengkap
Lekosit --> Hasil : 17.1 [ 4.0 - 11.0 ]
Neutropil --> Hasil : 91.8 [ 49.0 - 67.0 ]
.Limposit --> Hasil : 3.4 [ 25.0 - 33.0 ]
Monosit --> Hasil : 2.4 [ 3.0 - 7.0 ]
Eosinopil --> Hasil : 1.5 [ 1.0 - 2.0 ]
Basofil --> Hasil : 0.9 [ 0.0 - 1.0 ]
.Eritrosit --> Hasil : 4.64 [ 3.80 - 5.30 ]
.Hemoglobin --> Hasil : 13.4 [ P13,0 - 18,0
L14,0 -18,0 ]
Hematokrit --> Hasil : 42.1 [ L 40 -54
P 35 - 47 ]
MCV --> Hasil : 90.70 [ 87.00 - 100 ]
MCH --> Hasil : 28.90 [ 28.00 - 36.00 ]
MCHC --> Hasil : 31.80 [ 31.00 - 37.00 ]
RDW --> Hasil : 11 [ 10 - 16.5 ]
Trombosit --> Hasil : 303 [ 150 - 450 ]
MPV --> Hasil : 4 [ 5 - 10 ]
.Laju Endap Darah 1 --> Hasil : 43 [ 0 - 1 ]
.Laju Endap Darah 2 --> Hasil : 71 [ 1 - 7 ]

CT Scan Kepala :

Hasil pembelajaran:
1. Subyektif :
: pasien diantar oleh keluarganya ke rumah sakit karena mengalami penurunan kesadaran
mendadak sejak sekitar 4 jam SMRS, menurut keluarga awalnya pasien mengeluh dada sesak dan
nyeri sehabis sholat isya, lalu tiba-tiba jatuh lemah tubuh bagian kanan dan akhirnya menalami
penurunan kesadaran, Mual+, Muntah 2 kali berisi darah, menurut keluarga nyeri kepala
disangkal, kejang disangkal, demam diangkal, BAB dan BAK sebelummya dalam batas normal,
riwayat benturan dikepala diasngkal, pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya.

Pembahasan

Stroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal maupun
global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa
penyebab lain kecuali gangguan vaskular (WHO 1983). Stroke pada prinsipnya terjadi secara
tiba-tiba karena gangguan pembuluh darah otak (perdarahan atau iskemik), bila karena trauma
maka tak dimasukkan dalam kategori stroke, tapi bila gangguan pembuluh darah otak disebabkan
karena hipertensi, maka dapat disebut stroke.

A ETIOLOGI
Penyebab stroke antara lain adalah aterosklerosis (trombosis), embolisme, hipertensi yang
menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur aneurisme sakular. Stroke biasanya disertai
satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam
darah, diabetes mellitus atau penyakit vascular perifer.
B KLASIFIKASI
Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik maupun
stroke hemorragik.
a stroke iskemik
yaitu penderita dengan gangguan neurologik fokal yang mendadak karena obstruksi atau
penyempitan pembuluh darah arteri otak dan menunjukkan gambaran infark pada CT-
Scan kepala. Aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol
pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh
darah ke otak. Penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang
menuju ke otak.

b stroke hemorragik
Pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah
merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya contoh perdarahan
intraserebral, perdarahan subarachnoid, perdarahan intrakranial et causa AVM. Hampir 70
persen kasus stroke hemorrhagik terjadi pada penderita hipertensi.
C FAKTOR RESIKO
1 Hipertensi
Kenaikan tekanan darah 10 mmHg saja dapat meningkatkan resiko terkena stroke
sebanyak 30%. Hipertensi berperanan penting untuk terjadinya infark dan perdarah-an otak
yang terjadi pada pembuluh darah kecil.
2 Penyakit Jantung

Pada penyelidikan di luar negeri terbukti bahwa gangguan fungsi jantung secara
bermakna meningkatkan kemungkinan terjadinya stroke tanpa tergantung derajat tekanan
darah.
Penyakit jantung tersebut antara lain adalah Penyakit katup jantung, Atrial fibrilasi,
Aritmia, Hipertrofi jantung kiri (LVH).
3 Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus merupakan faktor resiko untuk terjadinya infark otak, sedangkan
peranannya pada perdarahan belum jelas. Diduga DM mempercepat terjadinya proses
arteriosklerosis, biasa dijumpai arteriosklerosis lebih berat, lebih tersebar dan mulai lebih
dini.
4 Merokok
Merokok meningkatkan risiko terkena stroke empat kali lipat, hal ini berlaku untuk semua
jenis rokok (sigaret, cerutu atau pipa) dan untuk semua tipe stroke terutama perdarahan
subarachnoid dan stroke infark, merokok mendorong terjadinya atherosclerosis yang
selanjutnya memprofokasi terjadinya thrombosis arteri.
5 Riwayat keluarga.
Kelainan keturunan sangat jarang meninggalkan stroke secara langsung, tetapi gen sangat
berperan besar pada beberapa factor risiko stroke, misalnya hipertensi, penyakit jantung,
diabetes dan kelainan pembuluh darah. Riwayat stroke dalam keluarga terutama jika dua atau
lebih anggota keluarga pernah menderita stroke pada usia 65 tahun.
6 Obat-obatan yang dapat menimbulkan addiksi (heroin, kokain, amfetamin) dan obat-obatan
kontrasepsi, dan obat-obatan hormonal yang lain, terutama pada wanita perokok atau dengan
hipertensi.
7 Kelainan-kelainan hemoreologi darah, seperti anemia berat, polisitemia, kelainan
 koagulopati, dan kelainan darah lainnya.
8 Beberapa penyakit infeksi, misalnya lues, SLE, herpes zooster, juga dapat merupakan faktor
resiko walaupun tidak terlalu tinggi frekuensinya.
D GEJALA KLINIS
Sebagian besar kasus stroke terjadi secara mendadak, sangat cepat dan menyebabkan
kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). Kemudian stroke menjadi bertambah
buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati
(stroke in evolution). Perkembangan penyakit biasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan
periode stabil, dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau terjadi beberapa
perbaikan. Gejala stroke yang muncul pun tergantung dari bagian otak yang terkena.
Beberapa gejala stroke berikut:
Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
Kesulitan menelan.
Kesulitan menulis atau membaca.
Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk,
atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
Kehilangan koordinasi.
Kehilangan keseimbangan.
Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan
salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.
Mual atau muntah.
Kejang.
Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau
kesemutan.
Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.
E DIAGNOSIS
Stroke adalah suatu keadaan emergensi medis. Setiap orang yang diduga mengalami
stroke seharusnya segera dibawa ke fasilitas medis untuk evaluasi dan terapi.
Untuk membedakan stroke tersebut termasuk jenis hemoragis atau non hemoragis. antara
keduanya, dapat ditentukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis neurologis, algoritma dan
penilaian dengan skor stroke, dan pemeriksaan penunjang.
1 Anamnesis
Bila sudah ditetapkan sebagai penyebabnya adalah stroke, maka langkah berikutnya adalah
menetapkan stroke tersebut termasuk jenis yang mana, stroke hemoragis atau stroke non
hemoragis. Untuk keperluan tersebut, pengambilan anamnesis harus dilakukan seteliti
mungkin.Berdasarkan hasil anamnesis, dapat ditentukan perbedaan antara keduanya, seperti
tertulis pada tabel di bawah ini.
Tabel. Perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark berdasarkan anamnesis

2 Pemeriksaan klinis neurologis

Pada pemeriksaan ini dicari tanda-tanda (sign) yang muncul, bila dibandingkan antara
keduanya akan didapatkan hasil sebagai berikut :
Tabel 2. Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Infark berdasarkan tanda-tandanya.
3 Algoritma dan penilaian dengan skor stroke.
Terdapat beberapa algoritma untuk membedakan stroke antara lain dengan :
3.a.Penetapan Jenis Stroke berdasarkan Algoritma Stroke Gadjah Mada

Gambar. Algoritma Stroke Gadjah Mada

3.b. Penetapan jenis stroke berdasarkan Djoenaedi stroke score
Tabel. Djoenaedi Stroke Score
 Bila skor > 20 termasuk stroke hemoragik, skor < 20 termasuk stroke non-
hemoragik. Ketepatan diagnostik dengan sistim skor ini 91.3% untuk stroke hemoragik,
sedangkan pada stroke non-hemoragik 82.4%. Ketepatan diagnostik seluruhnya 87.5%
Terdapat batasan waktu yang sempit untuk menghalangi suatu stroke akut dengan
obat untuk memperbaiki suplai darah yang hilang pada bagian otak. Pasien memerlukan
evaluasi yang sesuai dan stabilisasi sebelum obat penghancur bekuan darah apapun dapat
digunakan.

3.c. Penetapan jenis stroke berdasarkan Siriraj stroke score

Tabel. Siriraj Stroke Score (SSS)

 Catatan : 1. SSS> 1 = Stroke hemoragik
2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik

4 Pemeriksaan Penunjang

Tabel. Perbedaan jenis stroke dengan menggunakan alat bantu.

Tabel. Gambaran CT-Scan Stroke Infark dan Stroke Hemoragik

 Tabel. Karakteristik MRI pada stroke hemoragik dan stroke infark

F PENATALAKSANAAN
Terapi dibedakan pada fase akut dan pasca fase akut.
1 Fase Akut (hari ke 0-14 sesudah onset penyakit)
Sasaran pengobatan ialah menyelamatkan neuron yang menderita jangan sampai mati,
dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tak mengganggu/mengancam fungsi otak.
Tindakan dan obat yang diberikan haruslah menjamin perfusi darah ke otak tetap cukup, tidak
justru berkurang. Sehingga perlu dipelihara fungsi optimal dari respirasi, jantung, tekanan darah
darah dipertahankan pada tingkat optimal, kontrol kadar gula darah (kadar gula darah yang tinggi
tidak diturunkan dengan derastis), bila gawat balans cairan, elektrolit, dan asam basa harus terus
dipantau.
Pengobatan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menekan mortalitas dan mengurangi
kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki aliran darah ke otak secepat
mungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik. Pengelolaan pasien stroke
akut pada dasarnya dapat di bagi dalam :

1 Pengelolaan umum, pedoman 5 B

- Breathing
- Blood
- Brain
- Bladder
- Bowel
2 Pengelolaan Stroke Hemoragik
- Pengelolaan konservatif Perdarahan Intra Serebral
- Pengelolaan konservatif Perdarahan Sub Arahnoid
- Pengelolaan operatif

2 Fase Pasca Akut

Setelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititik beratkan tindakan rehabilitasi
penderita, dan pencegahan terulangnya stroke.

G PROGNOSIS
Ada sekitar 30%-40% penderita stroke yang masih dapat sembuh secara sempurna
asalkan ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu. Hal ini penting agar penderita
tidak mengalami kecacatan. Kalaupun ada gejala sisa seperti jalannya pincang atau berbicaranya
pelo, namun gejala sisa ini masih bisa disembuhkan.
Sayangnya, sebagian besar penderita stroke baru datang ke rumah sakit 48-72 jam setelah
terjadinya serangan. Bila demikian, tindakan yang perlu dilakukan adalah pemulihan. Tindakan
pemulihan ini penting untuk mengurangi komplikasi akibat stroke dan berupaya mengembalikan
keadaan penderita kembali normal seperti sebelum serangan stroke.
Upaya untuk memulihkan kondisi kesehatan penderita stroke sebaiknya dilakukan secepat
mungkin, idealnya dimulai 4-5 hari setelah kondisi pasien stabil. Tiap pasien membutuhkan
penanganan yang berbeda-beda, tergantung dari kebutuhan pasien. Proses ini membutuhkan
waktu sekitar 6-12 bulan.

Assestment:
CVA Bleeding/ Stroke Hemoragic
Spesifik :
IVH (Intracerebral Haemorrhage - intraventricular)
ICH (Intracranial Haemorrhage) non traumatic unspecified pada area Pons

Plan di IGD :
O2 nasal canul 3-4 lpm
ivfd asering 1500 cc/24 jam
inj ceftriaxone 2x1 gr
inj santagesic 3x1 gr
inj acran 2x 50 mg
inj citicholin 3x 250 mg
manitol loading 200 cc--> 6x 100 cc

Pendamping Pendamping

(dr. Maya H) (dr. Ifadatul Waro)

LAPORAN PORTOFOLIO EMERGENSI

 Disusun Oleh:
dr. Annisa Alkarima

Pendamping:
dr. Maya H
dr. Ifadatul Waro

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RUMAH SAKIT Dr. SOEGIRI LAMONGAN
JAWA TIMUR
2017