Menentukan Tingkat Keparahan Pneumonia Yang Didapat Dari Komunitas

(Community Acquired Pneumonia/ CAP) Pada Pasien Di Rumah Sakit: Derivat

Internasional Dan Penelitian Valid

Latar belakang: Dalam memperkirakan derajat keparahan community acquired

pneumonia (CAP), peraturan berdasarkan modified British Thoracic Society

(mBTS) mampu mengidentifikasi pasien dengan pneumonia berat tetapi bukan

pasien yang masih bisa dirawat di rumah. Sebuah studi multicentre dilakukan

untuk menyusun suatu kriteria derajat keparahan yang mengkelompokkan pasien

dewasa dengan CAP ke dalam berbagai manajemen pengobatan yang berbeda.

Metode: Data dari tiga studi prospektif mengenai CAP yang dilakukan di Inggris,

Selandia baru dan Belanda telah digabungkan. Studi kohort yang mengolah 80 %

data digunakan untuk membuat kriteria tersebut. Variable prognostic

diindentifikasi dengan menggunakan metode multiple regresi logistic dengan

angka kematian selama 30 hari sebagai hasil akhir. Kriteria akhir ini dibandingkan

dengan hasil gabungan study kohort tersebut.

Hasil: 1068 pasien yang telah diteliti (umur rata-rata 64 tahun, 51,5% laki-laki,

angka kematian selama 30 hari 9%). Usia 65 tahun (OR 3.5, 95% CI 1.6-8,0) dan

albumin < 30 g/dl (OR 4.7, 95% CI 2.5-8.7) secara independen dikaitkan dengan
kematian berdasarkan peraturan mBTS (OR 5.2, 95% CI 2.7-10). Terdapat 5 point

Score, satu point untuk masing-masing kriteria; confuse, Urea > 7 mmol/l, laju

pernapasan 30/min, tekanan darah sistolik (< 90 mm Hg) atau tekanan darah

diastolik ( 60 mm Hg), usia 65 tahun (CURB-65 score) berdasarkan informasi

yang tersedia di rumah sakit, pasien dengan resiko kematian : Score 0, 0,7%; Score

1, 3,2%; Score 2, 3%; Score 3, 17%; Score 4, 41,5% dan Score 5, 57%. Studi

kohort juga menegaskan pola yang sama.

Kesimpulan: Suatu system scoring sederhana yang mencakup 6 point yakni :

confuse, urea, laju pernafasan, tekanan darah dan umur bisa digunakan untuk

menggolongkan pasien dengan CAP kedalam manajemen pengobatan yang

berbeda.

Dalam penilaian dan pengelolaan CAP, penilaian keparahan penyakit

merupakan sesuatu yang penting, pilihan petunjuk terapi seperti perlunya dirawat

di RS atau ICU, kesesuaian untuk keluar rumah, memperpanjang pemeriksaan, dan

pilihan dari antibiotik.

The Pneumonia Severity Index (PSI) yang dikembangkan oleh Fine et al di

Amerika menyediakan sarana stratifikasi kelompok pasien berdasarkan resiko

kematian dan dalam tampilan-tampilan yang baru diterbitkan oleh pedoman di

Amerika Utara. Sayangnya pedoman ini sulit digunakan karena membutuhkan

perhitungan skor dari 20 variabel, oleh karena itu pedoman ini tidak digunakan

sebagai aplikasi rutin di instalasi gawat darurat atau di pelayanan primer. Sebagai

tambahan, pedoman ini tervalidasi baik untuk menilai pasien dengan resiko

kematian yang rendah yang mungkin cocok untuk pengelolaan di rumah

dibandingkan dengan pasien dengan CAP parah yang dirawat di RS.

Alternatif alat penilaian keparahan yang dikemukakan British Thoracic

Society (BTS) dan dimodifikasi oleh Neill et al (mBTS) yang terdiri dari 4 tampilan

klinik yang mudah dinilai telah dikembangkan untuk mengidentifikasi pasien

dengan CAP parah yang mempunyai resiko kematian tinggi. Adanya dua atau lebih

tampilan ini: gangguan kesadaran, laju pernapasan 30 x/menit, tekanan darah

diastol 60 mmHg, dan urea darah > 7 mmol/l; memprediksikan kematian dengan

keseluruhan sensitifitas dan spesitifitas yang mencapai 80%. Bagaimanapun, alat

penilaian ini juga mempunyai batas; dalam menstratifikasi pasien dalam 2

kelompok (parah atau tidak parah), alat ini tidak mengidentifikasi pasien yang

mempunyai resiko kematian rendah yang cocok untuk pasien yang baru dirawat di

RS maupun dirumah. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengembangkan alat

penilaian yang memungkinkan stratifikasi pasien yang dirawat di RS dengan CAP

sampai ke kelompok yang beresiko kematian yang cocok untuk pilihan

pengelolaan yang berbeda.

METODE

Institusi Penelitian dan Subyek

Data dari tiga penelitian prospektif CAP telah dikombinasikan secara retrospektif

menjadi sebuah data. Pasien dewasa yang mengakui kedaruratan CAP ke (1) RS

kota Nottingham (UK) lebih dari 18 bulan mulai 4 Oktober 1998, (2) RS

Christchurch dan Waikato (New Zealand) lebih dari 12 bulan mulai 26 Juli 1999,

dan (3) Alkmaar Medical Centre (the Netherlands) lebih dari 2 tahun mulai

Desember 1998 telah memenuhi syarat. Semua empat RS pembelajaran merupakan

tempat pembelajaran yang mengakui orang dewasa yang tidak dipilih untuk

perawatan medis akut. Semua subyek memberikan surat persetujuan tertulis dan

etis yang diperoleh dari komite etis RS lokal.

Dalam semua 3 penelitian CAP telah ditentukan sebagai penyakit saluran

pernapasan akut yang berhubungan dengan bayangan radiografi pada radiografi

dada yang konsisten dengan infeksi yang tidak ada atau tidak diketahui

penyebabnya. Kriteria eksklusi meliputi: (1) pneumonia yang (a) bukan penyebab

primer karena perawatan di RS, (b) bukan diharapkan dari peristiwa terminal, atau

(c) obstruksi distal sampai bronkial; (2) pasien dengan tuberkulosis, bronkiektasis,

organ padat, dan keganasan hematologi atau infeksi HIV; (3) pasien yang sudah

berada di RS selama 14 hari ke belakang, immunocompromised, atau sebelumnya

telah diikutsertakan dalam penelitian; dan (4) penghuni rumah perawatan. Di New

Zealand dan Netherlands, penyakit komorbid telah ditentukan bersama dengan

panduan Fine et al. Penyakit komorbid telah ditentukan sama dengan di

Nottingham yaitu dengan munculnya beberapa kondisi berikut pada pasien yang

aktif dalam pengobatan medis atau sedang mendapatkan pengobatan saat dirawat

di RS: penyakit paru kronik, penyakit jantung (penyakit jantung iskemik, gagal

jantung, hipertensi, atrial fibrilasi), penyakit cerebrovaskular (termasuk transient

ischemic attack sebelumnya), gangguan kognitif, diabetes mellitus, penyakit hati

kronis, penyakit ginjal kronis, kelainan inflamasi rheumatoid kecuali

osteoarthritis). Gangguan kesadaran ditentukan berdasarkan skor tes mental 8 atau

kurang (Inggris, New Zealand) atau disorientasi pada orang, tempat, atau waktu

(the Netherlands).

Pasien diawasi selama 24 jam sejak masuk RS oleh investigator penelitian

dan kemudian secara teratur di RS dan setelah sampai tampilan klinis dan

radiologisnya telah distabilkan. Ukuran hasil utama adalah 30 hari tingkat

kematiannya.
Analisis Statistik

Data telah dianalisis menggunakan SPSS versi 9.0 untuk Windows, Chicago, USA.

Kombinasi data secara acak telah dibagi menjadi 2 untuk menciptakan derivasi

cohort yang teridiri dari 80% data dan validasi cohort dengan sisa 20%. Derivasi

cohort digunakan untuk mengembangkan model penilaian tingkat keparahan.

Ukuran derivasi cohort yang diperlukan dihitung untuk memungkinkan beberapa

regresi logistic yang mengidentifikasi 7 tampilan prognostik independen dengan

tidak kurang dari 10 hasil per variabel independen, dengan demikian akan

menghindari potensi dari masalah data yang berlebihan. Didasarkan dari estimasi

80% sensitivitas dan spesitifitas, ukuran contoh ini juga mengijinkan sensitivitas

dan spesitifitas dari aturan mBTS untuk ditentukan dengan interval 3% dari

derivasi cohort dan 6% dari validasi cohort.

Variabel yang terus menerus didistribusikan telah di kategorisasi ulang

menjadi faktor-faktor biner menggunakan nilai ambang batas dalam satu atau lebih

dari aturan tingkat keparahan yang ada. Didasarkan dari penilaian mBTS, skor

keparahan CURB (Confusion, Urea > 7 mmol/l, Respiratory rate 30 x/menit,

dan Blood pressure yang rendah (tekanan darah diastolik 60 mmHg atau tekanan

darah sistolik < 90 mmHg)) telah dihitung dan 1 poin diberikan untuk tiap tampilan

yang muncul (rentang 0-4 poin). Hubungan antara skor CURB dengan 30 hari

mortalitas telah diperiksa dan membentuk dasar untuk pengembangan alat

penilaian keparahan yang baru untuk menstratifikasi pasien dalam kelompok resiko

yang berbeda.

Tabel 1 Karakteristik Penelitian Cohort

Inggris New Zealand Netherlands Keseluruhan

(n=362) (n=452) (n=254) (n=1068)

Laki-laki (%) 181 (50) 231 (51) 138 (54) 550 (51)

Umur rata-rata 64,9 63,5 64,1 64,1

(th) 210 (58) 256 (57) 155 (61) 621 (58)

Umur 65 th 140 (39) 159 (35) 92 (36) 391 (37)

Umur 75 th 125 (35) 126 (28) 66 (26) 317 (30)

Antibiotik

sebelumnya 128 (35) 121 (27) 126 (50) 375 (35)

Penyakit 64 (18) 96 (21) 37 (15) 197 (18)

komorbid 33 (9) 54 (12) 4 (2) 91 (9)

Penyakit paru 28 (8) 54 (12) 25 (10) 107 (10)

kronis 16 (4) 24 (5)

IHD/ gagal 3 (1) 6 (1) 2 (1) 11 (1)

jantung

CVD 48 (13) 60 (13) 23 (9) 131 (12)

Diabetes 78 (22) 80 (18) 59 (23) 217 (20)

mellitus 71 (20) 90 (20) 62 (24) 223 (21)

Demensia 123 (34) 145 (32) 88 (35) 356 (33)

Penyakit hati 42 (12) 77 (17) 22 (9) 141 (13)

kronis

Tingkat resiko

PSI

II

III

IV

V
IHD = Ischemic Heart Disease; CVD = CerebroVascular Disease

Tabel 2 Hubungan antara tampilan klinis dan 30 hari mortalitasdalam analisis

univariat

Tampilan Klinis n OR 95% CI p value

Umur

< 50 th 201 Referensi

50-64 th 145 0,9 0,3 3,3 0,9

65-74 th 179 3,0 1,1 7,8 0,03

75-84 th 190 5,4 2,2 13,4 < 0,001

 85 th 106 10 4,0 25,4 < 0,001

Umur 65 th 475 5,5 2,8 10,9 < 0,001

Umur 75 th 296 4,3 2,6 7 < 0,001

Suhu < 37C 206 2,3 1,4 3,8 < 0,001

Nadi 125 x/menit 87 1,6 0,8 3,2 0,14

RR 30 x/menit 277 1,7 1,07 2,8 0,02

Gangguan kesadaran 125 8,1 4,8 13,7 < 0,001

Urea > 7 mmol/l 358 5,6 3,1 10 < 0,001

Albumin < 30 g/dl 124 4,9 2,8 8,4 < 0,001

PaO2 < 8 kPa 267 1,8 1,07 3,0 0,03

Rontgen dada: 243 1,2 0,7 2,0 0,4

multilobar 116 1,8 1,03 3,3 0,04

Rontgen dada: efusi 199 2,4 1,4 3,8 < 0,001

TD rendah (sistolik <

90 atau diastolik 60

mmHg)

Tabel 3 Analisis multivariat dengan menggunakan CURB dalam variable binary (2

atau lebih tampilan = berat) yang diidentifikasi dengan faktor independent lain

yang dikaitkan dengan angka kematian (n=637)

Tampilan klinis OR 95%CI P value
Albumin <30 g/dl 4.7 2.5 to 8.7 <0.001
Umur < 65 tahun 3.5 1.6 8.0 0.003
Suhu <37 C 1.9 1.01 3.6 0.047
CURB score >2 5.2 2.7 10.3 <0.001

Asosiasi univariat antara 30 hari kematian dan masing-masing prediksi dari

variabel potensial termasuk skor CURB dan masingmasing komponen dari skor

CURB dianalisa. Untuk menghindari asosiasi palsu yang timbul dari uji multiple

statistik, 12 variabel yang dipilih dari literatur yang saat ini diketahui paling

konsisten dalam memprediksi prognosis dari CAP yang diperiksa. Penetapan dari

masing-masing komponen dari skor CURB adalah kematian. Prediksi dari faktor

independen atas nilai CURB diidentifikasi dengan memasukkan skor CURB

sebagai variabel tunggal dan ditambah dari setiap potensi lain yang dilakukan

secara regresi. Skor CURB dikategorikan <2 atau >2. Skor >2 diambil untuk

mengidentifikasi pasien dengan CAP berat. Kemudian dilakukan pengukuran

regresi untuk setiap variabel yang dikeluarkan untuk dipastikan mereka tidak

memiliki efek pada hasil akhir.

Prediksi klinis berdasarkan skor CURB dan indentifikasi dari faktor

independen. Dalam rangka memastikan bahwa prediksi akhir mudah dan praktis

digunakan, prognosis yang tidak tersedia dalam penilaian awal pada saat masuk

rumah sakit, maka dikeluarkan dari variabel. Semua hasil kemudian dilakukan
pengecekan dengan menggunakan uji analisa cohort. Hasilnya dinyatakan sebagai

Odd Ratio (OR) dan nilai p dengan interval kepercayaan 95%(CI) dengan

menggunakan kurva ROC untuk melihat sensitivitas dari masing-masing faktor

spesifik.

Tabel 4. Hubungan antara angka core dan prognosis, umur >65 tahun, resiko dan

kematian

Tampilan No. Derivat Cohort (n=718) Validasi Cohort

Present (n=214)
Total Kematian Total Kematian

(%) (%)
CURB 0 217 3 (1.4) 55 0
 1 247 14 (5.4) 86 5 (5.8)

2 162 23 (14.2) 46 8 (17.4)

3 85 28 (32.9) 23 6 (26)

4 7 1 (14.3) 4 1 (25)
0 137 1 (0.7) 36 0

CURB -65 1 187 4 (2.1) 54 0

2 184 17 (9.2) 60 5 (8.3)

3 138 20 (14.5) 42 9 (21.4)

4 65 26 (40) 19 5 (26.3)

5 7 1 (14) 3 1 (33.3)

CRB - 65 0 167 2 (1.2) 45 0

1 266 14 (5.3) 78 4 (5.1)

2 189 23 (12.2) 62 7 (11.3)

3 85 28 (32.9) 26 8 (30.8)

4 11 2 (18.2) 3 1 (33.3)
CURB = Confusion, Urea >7 mmol/l, Respiratory rate >30/min, low Blood

pressure (systolic <90 mm Hg ordiastolic <60 mmHg).

CRB-65 tidak termasuk urea dan digunakan hanya untuk parameter klinilk
Tabel 5 Tes karakteristik dengan menggunakan perbedaan prediksi selama 30 hari

dalam acuan angka kematian dimana divalidasi berdasarkan pasien rumah sakit

yang menderita CAP.

Derivat (n=718)

Aturan Score Sensitivitas Spesifik PPV (%) NPV (%)

(%)
CURB >0 100.0 0.0 9.6 NA

>1 95.7 33.0 13.2 98.6

>2 75.4 68.9 20.5 96.3

>3 42.0 90.3 31.5 93.6

>4 1.4 99.1 14.3 90.4

CURB -65 >0 100.0 0.0 9.6 NA

>1 98.6 21.0 11.7 99.3

>2 92.8 49.2 16.2 98.5

>3 68.1 74.9 22.4 95.7

>4 39.1 93.1 37.5 93.5

>5 1.4 99.1 14.3 90.4

CRB - 65 >0 100.0 0.0 9.6 NA

>1 97.1 21.0 12.2 98.8

>2 76.8 64.3 18.6 96.3

>3 43.5 89.8 31.3 93.7

 >4 2.9 98.6 18.2 90.5

Validasi set (N= 214)

Aturan Score Sensitivitas Spesifik PPV (%) NPV (%)

(%)
CURB >0 100.0 0.0 9.3 NA

>1 100.0 28.4 12.6 100.0

>2 75.0 70.1 20.5 96.5

>3 35.0 89.7 25.9 93.0

>4 5.0 98.5 25.0 91.0

CURB -65 >0 100.0 0.0 9.3 NA

>1 100.0 18.6 11.2 100.0

>2 100.0 46.4 16.1 100.0

>3 75.0 74.7 23.4 96.7

>4 30.0 91.8 27.3 92.7

>5 5.0 99.0 33.3 91.0

CRB - 65 >0 100.0 0.0 9.3 NA

>1 100.0 23,2 11.8 100.0

>2 80.0 61.3 17.6 96.7

>3 45.0 89.7 31.0 94.1

>4 5.0 99.0 33.3 91.0

PPV = Positive predictive value; NPV = Negative predictive value
HASIL

Seribu enam puluh delapan pasien, 550 (51.5%) laki-laki telah dilakukan

penelitian. Rata-rata (median, range) umur pasien adalah 64,1 tahun dan 391 (37%)

berumur 75 tahun keatas. Karakteristik dasar dari ketiga studi sangat mirip (tabel

1).

Semua pasien diobati dengan antimikroba empiris sesuai dengan pedoman

rumah sakit setempat. Biasanya terdiri dari -lactamase stabil -lactam yang

dikombinasi dengan macrolide. Pedoman ATS atau pengobatan diarahkan

berdasarkan hasil tes mikrobiologi (pewarnaan gram atau anti gen deteksi).
Pemasangan intravena digunakan dalam 920 pasien (86%), 55 (5%) dirawat di ICU

dan 44 (4%) diperlukan ventilasi mekanis. Mortalitas selama 30 hari adalah 9%.

Hubungan dengan 30 hari mortalitas

Asosiasi dengan 30 hari mortalitas adalah 821 pasien dalam kelompok derivat.

Dari 29 pasien dengan TDS <90 mmHg, 28 (97%) memiliki TDD 60 mmHg atau

kurang. Kedua hal ini dianalisa sebagai variabel tunggal (TD rendah). Dari 11

tampilan yang diperiksa untuk asosiasi dengan kematian pada analisis univariat,

semuanya kecuali pada pasien yang mengidap multilobar pada radiografi dada dari

denyut nadi >125 x/menit ditemukan hal yang signifikan (Tabel 2) yang kemudian

kelompok usia dikaitkan dengan mortalitas.

Serum albumin <30 g/dl dan usia >65 tahun, keduanya faktor independen

yang terkait dengan kematian selama 30 hari setelah penyesuaian untuk skor

CURB (Tabel 3). Meskipun hubungan antara suhu <37C dan kematian yang

ditemukan pada hasil analisis multivariat ini signifikan dengan hasil yang dicapai

(OR 1,9, 95% CI 1,01-3,6, p <0,047). Memasukan variabel lain untuk menjadi

model tidak mengubah hasil.

Pengembangan aturan dari hasil prediksi klinis

Dengan sensitivitas dan spesifisitas yaitu dengan mengurangi skor 2 atau lebih,

dalam kelompok derivat adalah 75% (95% CI 72-78) dan 69% (95% CI 66-72).
 Nilai yang sesuai dalam validasi kohort adalah 74% (95% CI 68-80) dan 73%

(95% CI 67-79).
Keadaan:
Confusion
Urea >7 mmol/l
Respiratory rate >30x/menit
Tekanan darah (TDS <90 mmhg atau TDD > 60 mmhg)
Umur >65 tahun

0 atau 1 2 3 atau lebih

GROUP 1 GROUP 2 GROUP 3

CURB 65 Score
Mortality rendah Mortality sedang Mortality tinggi
(1.5 %) (9.2 %) (22 %)
N= 324, kematian 5 N= 184, kematian 17N= 210, kematian 47

Pertimbangkan Perawatan Rumah Sakit:

Pilihan dapat berupa:
Perawatan Rumah sakit Untuk pneumonia berat
Cocok untuk perawatan di rumah
Perawat jangka pendek
ICU, khususnya bila CURB -65 =4/5
Rawat Jalan yang diawasi

Pilihan Terapi

an Keparahan di rumah sakit: yang CURB-65 skor. Salah satu langkah untuk stratifikasi pasien dengan CAP ke d
menurut risiko kematian pada 30 hari ketika hasil urea darah yang tersedia.
 Berdasarkan hasil mulitivariat, usia > 65 tahun ditambahkan sebagai kriteria

lain dalam prognostik negatif terhadap skor CURB dengan tampilan 6 point.

(CURB, rentang 0-5) yang memungkinkan pasien untuk dikelompokkan

berdasarkan peningkatan risiko kematian yang berkisar antara 0.7% (skor 0)

hingga 40% (skor 4,tabel 4). Angka kematian dengan skor 5 (tertinggi) adalah hasil

terkecil, dari tujuh pasien, hanya satu (14%) yang meninggal. Namun, 3 (43%)

yang lainnya diperlukan ventilasi mekanis selama perawatan. Sebuah model lanjut

yang didasarkan pada gambaran klinis yang tersedia tanpa hasil laboratorium

(confusing, RR,TD, usia, CRB 65) juga diuji dan ditemukan korelasi dengan

risiko kematian dan kebutuhan ventilasi mekanis. Model ini sama bila diterapkan

pada kelompok kontrol (Tabel 4). Sensitivitas, spesifik, dan nilai prediksi dari

aturan yang berbeda untuk meprediksi mortalitas 30 hari ditampilkan pada tabel 5

dan gambar 1.
 Keadaan:
Confusion
Urea >7 mmol/l
Respiratory rate >30x/menit
Tekanan darah (SBP <90 mmhg atau DBP > 60 mmhg)
Umur >65 tahun

0
CURB 65 Score 1 atau 2 3 atau 4

GROUP 1 GROUP 2 GROUP 3

Mortality rendah Mortality sedang Mortality tinggi
(1.2 %) (8.15 %) (31 %)
N= 167, kematian 2 N= 455, kematian 37 N= 96, kematian 30

Pertimbangkan Perawatan Rumah Sakit:

Pilihan Terapi
Cocok untuk perawatan di rumah Perawatan Gawat Darurat

an keparahan klinis dalam pengaturan masyarakat: CRB-65 skor. Strategi stratifikasi pasien dengan CAP ke dala
nakan pengamatan klinis (ketika urea darah hasil tidak tersedia).menurut risiko kematian pada 30 hari ketika ha
DISKUSI

Ini adalah Studi kohort terbesar yang mempelajari tingkat keparahan CAP yang

dilakukan di luar Amerika Serikat. Kekuatan dari studi kohort ini yaitu jumlah

sampel yang besar, cara pengumpulan informasi klinis yang sistematis dan

pemfokusan tes statistic yang mencari hubungan beberapa manifestasi klinis

berdasarkan data penelitian terbaru, dan inklusi dari pasien dewasa dari segala

umur. Selain itu studi kohort ini juga memasukkan pasien yang berobat ke rumah

sakit umum di Negara tersebut yang memiliki system manajemen yang hampir

sama. Lagi pula rujukan darurat ke rumah sakit swasta jarang terjadi di Negara-

negara tersebut. hal ini membuat hasil penelitian menjadi lebih seragam di

Negara-negara yang memiliki system manajemen kesehatan yang sama.

Walaupun karakteristik ketiga studi kohort tersebut hampir sama (table 1.),

mungkin ada beberapa faktor pembeda antara ketiga studi kohort tersebut yang

tidak begitu nyata. Hal ini merupakan keterbatasan studi ini.

Studi ini menekankan pentingnya kebingungan mental, tekanan darah

rendah, meningkatnya laju pernafasan dan meningkatnya kadar urea sebagai

indikator utama pada pasien dengan CAP. Studi ini memberikan hasil yang sama

dengan penelitian sebelumnya di Inggris bahwa suatu system scoring sederhana

mengenai tingkat keparahan CAP yang berdasarkan 4 indikator utama (CURB

score) berkaitan erat dengan angka kematian.

Untuk mengembangkan suatu system scoring yang bisa digunakan pada

rumah sakit dengan pasien yang banyak kami berusaha untuk memasukkan

indikator-indikator yang bisa dinilai dengan mudah pada pemeriksaan awal. Jadi

walaupun usia 65 tahun dan kadar serum albumin yang rendah adalah indikator

yang berperan dalam tingkat keparahan CAP selain indikator-indikator CURB

score, kadar albumin yang rendah tidak dimasukkan dalam model scoring akhir

karena pemeriksaan albumin tidak rutin dilakukan dikebanyakan rumah sakit

terutama saat diluar jam kerja. Sebaliknya, umur mudah untuk ditentukan dan

ditemukan berkaitan erat dengan tingkat keparahan pasien dengan CAP.

Tingkat sensitivitas dan spesifisitas CURB-65 Score menyerupai system

scoring tingkat keparahan mBTS seperti yang bisa dilihat dikurva gambar 1.

Keuntungan CURB-65 score adalah system ini mempunyai tingkat sensitifitas dan

spesifitas yang lebih besar sehingga mampu menggolongkan pasien ke dalam 3

pilihan manajemen pengobatan yang berbeda. Pasien dengan score 0 dan 1

mempunyai resiko kematian yang rendah (<2%) dan mungkin cocok untuk berobat

jalan atau berobat dengan dokter umum saja (gambar2). Pasien dengan score 2

mempunyai resiko kematian sedang dan sebaiknya diobati di rumah sakit. Pasien

dengan score > 2 mempunyai resiko kematian yang tinggi (>19%) dan berkaitan
dengan pasien yang memenuhi kriteria mBTS untuk CAP berat. Mereka harus

dirawat di rumah sakit. Pengobatan awal di ICU sebaiknya dilakukan untuk pasien

dengan score tertinggi.

System pengelompokkan ke dalam 3 grup ini menyerupai resiko kematian

berdasarkan kriteria yang disusun PSI (grup I-III angka kemataian <2,3%; grup IV

angka kematian 12%; dan grup V angka kematian 32%). Tetapi seperti yang

dibahas di guidelines yang disusun Canadian and American Thoracic Society

(ATS), system PSI ini sangat rumit sehingga mungkin agak susah diadopsi di

Negara lain. Keuntungan kriteria CURB-65 Score adalah system ini mudah untuk

digunakan, hanya berdasarkan pada 5 indikator yang mudah diukur, dimana

semuanya kecuali kadar urea merupakan pemeriksaan fisik sederhana yang bisa

dilakukan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit. Sistem ini juga berguna bagi

dokter umum sewaktu menentukan apakah seorang pasien dengan CAP perlu

dirujuk atau tidak, walaupun pemeriksaan kadar urea belum dilakukan (gambar 3).

Secara keseluruhan pemeriksaan klinis sangatlah penting. Faktor sosial dan

keinginan pasien juga menentukan dimana tempat untuk menangani seorang

pasien. Apakah system scoring CURB-65 bisa digunakan diberbagai rumah sakit

memerlukan penelitian lebih lanjut.

Penelitian ini mencakup suatu system prediksi sederhana yang mencakup 5

indikator yakni ; usia, confuse, laju pernafasan, kadar urea dan tekanan darah
(CURB-65 Score). Sebagai suatu metode sederhana dalam pengelompokkan pasien

dengan CAP menjadi grup dengan resiko kematian rendah, sedang dan tinggi.

Besarnya sampel data dan konsistennya penemuan dari studi ini menunjukkan

bahwa kriteria ini bisa diaplikasikan dalam praktek, sementara diteliti lebih lanjut.

ACKNOWLEDGEMENTS

Penulis berterima kasih atas bantuan mereka terhadap penelitian ini : Profesor

Stephen Chambers, dokter penyakit menular; Dr Chris Frampton, biostatistician;

Dr Rodger Jackson, Sp.Rad(k); Dr David Murdoch, klinik mikrobiologi; Dr Lance

Jennings, virologi; dan Dr Jenny McWha (semuanya bertempat tinggal di Selandia

Baru); semua dokter di rumah sakit kota Nottingham yang mengizinkan pasien

mereka untuk mengikuti penelitian; Dr Don Rose, ahli Radiologi; dan Melanie

Caine, perawat).
REFERENCES

1 Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Practice guidelines for the

management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases

Society of America. Clin Infect Dis 2000;31:34782.

2 Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, et al. Canadian guidelines for the initial

management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the

Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. The

Canadian Community- Acquired Pneumonia Working Group. Clin Infect Dis

2000;31:383421.

3 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk

patients with community- acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:24350.

4 Neill AM, Martin IR, Weir R, et al. Community acquired pneumonia: aetiology

and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996;51:10106.

5 British Thoracic Society and Public Health Laboratory Service. Community-

acquired pneumonia in adults in British hospitals in 19821983: a survey of

aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. Q J Med 1987;62:195220.

6 Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, et al. Study of community acquired

pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for

management guidelines. Thorax 2001;56:296301.

7 Lim WS, Lewis S, Macfarlane JT. Severity prediction rules in community

acquired pneumonia: a validation study. Thorax 2000;55:21923.

8 Van der Eerden MM, de Graaff CS, Bronsveld W, et al. Validation of prediction

rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia (CAP). Am

J Respir Crit Care Med 2001;163:A806.

9 Qureshi KN, Hodkinson HM. Evaluation of a ten-question mental test in the

institutionalized elderly. Age Ageing 1974;3:1527.

10 Concato J, Feinstein AR. Monte Carlo methods in clinical research: applications

in multivariable analysis. J Invest Med 1997;45:394400.

11 Riquelme R, Torres A, El-Ebiary M, et al. Community-acquired pneumonia in

the elderly: a multivariate analysis of risk and prognostic factors. Am J Respir Crit

Care Med 1996;154:14505.

12 Janssens JP, Gauthey L, Herrmann F, et al. Community-acquired pneumonia in

older patients. J Am Geriatr Soc 1996;44:53944.

13 Marrie TJ, Durant H, Yates L. Community-acquired pneumonia requiring

hospitalization: 5-year prospective study. Rev Infect Dis 1989;11:58699.

14 Ortqvist A, Hedlund J, Grillner L, et al. Aetiology, outcome and prognostic

factors in community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Eur Respir J

1990;3:110513.
15 Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicting death in patients hospitalized for

community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991;115:42836.

16 Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with

community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996;275:13441.

17 Ewig S, Bauer T, Hasper E, et al. Prognostic analysis and predictive rule for

outcome of hospital- treated community-acquired pneumonia. Eur Respir J

1995;8:3927.

18 Hasley PB, Albaum MN, Li YH, et al. Do pulmonary radiographic findings at

presentation predict mortality in patients with community-acquired pneumonia?

Arch Intern Med 1996;156:220612.

19 Lim WS, Macfarlane JT. Defining prognostic factors in the elderly with

community acquired pneumonia: a case controlled study of patients aged 75 years

and above. Eur Respir J 2001;17:2005.

20 Van Kasteren ME, Wijnands WJ, Stobberingh EE, et al. Optimaliseren van het

antibioticabeleid in Nederland. SWAB-richtlijnen voor antimicorbile therapie bij

thuis opgelopen pneumonie en bij nosocomiale pneumonie. Ned Tijdschr

Geneeskd 1998;142:9526.

21 Fine MJ, Singer DE, Hanusa BH, et al. Validation of a pneumonia prognostic

index using the MedisGroups Comparative Hospital Database. Am J Med

1993;94:1539.
22 Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management

of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity,

antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730

54. 382 Lim, van der Eerden, Laing, et al www.thoraxjnl.