FORMULIR PENDAFTARAN

STAFF BEM FTI-ITS 2015/2016

FOTO 4X6

Nama Lengkap : Nimatul Azizah

Nama Panggilan : Azizah

NRP : 2314100026

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan* * coret salah satu

Tempat/Tanggal Lahir: Purworejo, 27 Desember 1996

Alamat Asal : Krajan, RT:01 RW:1 Sambeng, Bayan, Purworejo, Jawa Tengah

Alamat Domisili : Gebang Lor No 38

IPK : 3,01

No. Telepon/HP : 085868011755

E-mail : Azizah129G@yahoo.com

Social Network : Facebook : Nimatul Azizah

Twitter :

Lainnya :

Hobi : Menonton film

Formulir bisa diperbanyak sendiri

Cita-cita : Menjadi seorang engginer

Motto Hidup : Waktu adalah emas

Transportasi Sehari-hari : Sepeda motor

Fasilitas yang dimiliki (Gadget, camera, handycam dll) : Hp

Riwayat Penyakit :-

Pengalaman Organisasi : KOPMA

Nama organisasi/ posisi/ tahun kepengurusan
Contoh : OSIS SMA X/ Ketua OSIS/ 2013-2014

KOPMA/ Staff Keuangan/2014-2015

Pengalaman Kepanitiaan :
Nama kegiatan/ penyelenggara/ posisi/ tahun kegiatan
Contoh : FOG/ BEM FTI ITS/ Sie Perlengkapan/ 2012

Chernival/HIMATEKK/Sie Kestari/2014

Formulir bisa diperbanyak sendiri

Pengalaman Pelatihan :
Nama pelatihan/ penyelenggara/ tahun kegiatan
Contoh : LKMM Pra-TD/ BEM FTI ITS/ 2013

LKMM Pra-TD/BEM FTI ITS/2014

Prestasi akademik/non-akademik atau Karya Ilmiah:

PKM-P yang terdanai

Finalis OPSI 2013

Software yang dikuasai:

Microsoft Word

Microsoft Power Point

Proker BEM FTI yang diketahui:

LKMM Pra-TD

Formulir bisa diperbanyak sendiri

Kegiatan Sosial Masyarakat yang pernah diikuti :

Belum pernah mengikuti

Bakat dan Keterampilan :

(Beri tanda untuk bakat dan ketrampilan yang dimiliki, boleh lebih dari satu)
Organisasi Kewirausahaan

Menulis (karya ilmiah) Seni (musik/ tari/ lukis)

Desain Public Relations

Olah raga Lain-lain, yaitu :

Prioritas Departemen:
(Beri angka 1 7 untuk menyatakan prioritas dimana angka 1 untuk prioritas tertinggi, dan
angka 7 untuk prioritas terendah)
Departemen Dalam Negeri
3

Departemen Pengembangan Sumber Daya Mahasiswa

5

Departemen Sosial Kemasyarakatan

7

Departemen Pendidikan, Keilmiahan dan Teknologi

1

Departemen Kewirausahaan
2

Formulir bisa diperbanyak sendiri

 Departemen Komunikasi dan Informasi
6

Departemen Hubungan Luar

4

Kekurangan dan Kelebihan:

Kelebihan Kekurangan

Bertanggung jawab setiap tugas yang telah Kurang siap jika ada tugas yang diberikan
diberikan dengan memperhatikan waktu secara mendadak
dateline

Harapan untuk FTI :

FTI adalah Fakultas dengan dedikasi yang tinggi serta menjunjung rasa
solidaritas tanpa adanya arogansi jurusan

Formulir bisa diperbanyak sendiri

Yang kamu ketahui tentang arogansi di FTI :

Sering adanya mengunggulkan jurusan masing-masing ketika moment dimana

seharusnya menjadi pemersatu satu fakultas dan merendahkan jurusan lain.

Motivasi Masuk BEM FTI

Formulir bisa diperbanyak sendiri

(Jumlah kata sebanyak 100-500 kata)

Motivasi saya untuk masuk BEM FTI yaitu agar saya dapat mengembangkan
potensi pada diri saya dan juga saya ingin mengetahui seluk beluk terjadinya
arogansi jurusan di FTI. Oleh sebab itu ketika sudah diketahui seluk beluk
perselisihan di FTI diharapkan dapat menemukan solusi yang terbaik sehingga
FTI menjadi apa yang kita inginkan bukan pecah karena sebuah arogansi
tetapi kuat persatuan satu FTI. Selain itu saya ingin menambah pengetahuan
baik secara akademik non akademik serta organisasi yang dijalani oleh
teman-teman satu FTI sehingga saya dapat memaksimalkan pengembangan
diri saya di BEM FTI kelas ketika saya dapat diterima menjadi staff BEM FTI.
Saya ingin mengetahui lebih banyak proker dan saya ingin berperan di dalam
proker-proker BEM FTI dengan kemampuan yang saya miliki dan saya akan
memaksimalkannya serta mengembangkannya untuk kedepannya.

Formulir bisa diperbanyak sendiri

Surabaya, 18 Juni 2015

Pendaftar

Nimatul Azizah

Formulir bisa diperbanyak sendiri