BAB I

KONSEP DASAR PETERIGIUM

A. Pengertian
Pterigium adalah suatu timbunan atau benjolan pada selaput lendir atau
konjungtiva yang bentuknya seperti segitiga dengan puncak berada di arah
kornea. Timbunan atau benjolan ini membuat penderitanya agak kurang
nyaman karena biasanya akan berkembang dan semakin membesar dan
mengarah ke daerah kornea, sehingga bisa menjadi menutup kornea dari
arah nasal dan sampai ke pupil, jika sampai menutup pupil maka
penglihatan kita akan terganggu. Suatu pterygium merupakan massa ocular
eksternal superficial yang mengalami elevasi yang sering kali terbentuk
diatas konjungtiva perilimbal dan akan meluas ke permukaan kornea.
Pterygia ini bisa sangat bervariasi, mulai dari yang kecil, jejas atrofik yang
tidak begitu jelas sampai yang besar sekali, dan juga jejas fibrofaskular
yang tumbuhnya sangat cepat yang bisa merusakkan topografi kornea dan
dalam kasus yang sudah lanjut, jejas ini juga bisa menutupi pusat optik
dari kornea.
Pterygium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva
yang bersifat invasif dan degenerative. (Prof. Dr Sidarta Ilyas Sp.M)

B. Etiologi
Penyebab pterigium belum dapat dipahami secara jelas, diduga
merupakan suatu neoplasma radang dan degenerasi.Namun, pterigium
banyak terjadi pada mereka yang banyak menghabiskan waktu di luar
rumah dan banyak terkena panas terik matahari.
Faktor resiko terjadinya pterigium adalah tinggal di daerah yang
banyak terkena sinar matahari, daerah yang berdebu, berpasir atau
anginnya besar.
Penyebab paling umum adalah exposure atau sorotan berlebihan dari
sinar matahari yang diterima oleh mata.Ultraviolet, baik UVA ataupun
UVB, dan angin (udara panas) yang mengenai konjungtiva bulbi berperan
penting dalam hal ini. Selain itu dapat pula dipengaruhi oleh faktor2 lain

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS EST. 04 STIKES PANAKKUKANG 2017
 seperti zat allegen, kimia dan zat pengiritasi lainnya. Pterigium Sering
ditemukan pada petani, nelayan dan orang-orang yang tinggal di dekat
daerah khatulistiwa.Jarang menyerang anak-anak.

C. Patofisiologi
Biasanya pterigium terjadi karena paparan yang berlebihan dari sinar
ultraviolet, karena polusi seperti angina, debu, dan asap. Kemudian alergi-
alergi tersebut masuk ke meatus nasi inferior, menyebabkan iritasi seperti
kemerahan lama-kelamaan terjadi penebalan dan pertumbuhan konjungtiva
bulbi kemudian menjalar ke kornea sehingga menutupi kornea dan
menjadikan pandangan kabur.

D. Patways

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS EST. 04 STIKES PANAKKUKANG 2017
Sinar Ultra Violet Angin Asap Debu

Semua alergi menuju ke bagian nasal orbita

Meatus nasi inferior

Tenjadi iritasi

Penebalan dan pertumbuhan

Konjungtiva bulbi

Menjalar ke kornea

Menutupi kornea
Perubahan rasa nyaman
(sensasi benda asing di
Pandangan kabur Perubahan
mata)
persepsi sensori

Risiko cidera Dilakukan tindakan operatif

Ansietas

Terjadi trauma jaringan (luka)

Perubahan persepsi Risiko Infeksi

Nyeri
sensori

E. Manifestasi Klinis
1. Mata iritatatif, merah, gatal, dan mungkin menimbulkan astigmatisme.

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS EST. 04 STIKES PANAKKUKANG 2017
 2. Kemunduran tajam penglihatan akibat pteregium yang meluas ke
kornea (Zone Optic).
3. Dapat diserati keratitis Pungtata, delen (Penipisan kornea akibat
kering) dan garis besi yang terletak di ujung pteregium.

F. Klasifikasi Dan Grade

1. Klasifikasi Pterygium:
a. Pterygium Simpleks; jika terjadi hanya di nasal/ temporal saja.
b. Pterygium Dupleks; jika terjadi di nasal dan temporal.
2. Grade pada Pterygium :
a. Grade 1:
Tipis (pembuluh darah konjungtiva yang menebal dan konjungtiva
sklera masih dapat dibedakan), pembuluh darah sklera masih dapat
dilihat.
b. Grade 2:
Pembuluh darah sklera masih dapat dilihat.
c. Grade 3:
Resiko kambuh, hiperemis, pada orang muda (20-30 tahun), mudah
kambuh.
d. Grade 4:
Jika pertumbuhan pterigium sudah melewati pupil sehingga
mengganggupenglihatan.

G. Pemeriksaan Dan Penegakan Diagnostik

1. Anamnesis
Menanyakan pasien tentang keluhan yang diderita, durasi keluhan,
faktor risiko seperti pekerjaan, paparan sinar matahari dan lain-lain.

2. Pemeriksaan Fisik
Melihat kedua mata pasien untuk morfologi pterygium, serta
memeriksa visus pasien.Diagnosa dapat didirikan tanpa pemeriksaan
lanjut.Anamnesa positif terhadap faktor risiko dan paparan serta
pemeriksaan fisik yang menunjang anamneses cukup untuk membuat
suatu diagnosa pterygium.
3. Pemeriksaan Slit Lamp

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS EST. 04 STIKES PANAKKUKANG 2017
 Jika perlu, dokter akan melakukan Pemeriksaan Slit Lamp untuk
memastikan bahwa lesi adalah pterygium dan untuk menyingkirkannya
dari diagnosa banding lain. Pemeriksaan slit lamp dilakukan dengan
menggunakan alat yang terdiri dari lensa pembesar dan lampu
sehingga pemeriksa dapat melihat bagian luar bola mata dengan
magnifikasi dan pantulan cahaya memungkinkan seluruh bagian luar
untuk terlihat dengan jelas.

H. Penatalaksanaan
Pterygium sering bersifat rekuren, terutama pada pasien yang masih
muda. Bila pterygium meradang dapat diberikan steroid atau suatu tetes
mata dekongestan. Pengobatan pterygium adalah dengan sikap konservatif
atau dilakukan pembedahan bila terjadi gangguan penglihatan akibat
terjadinya astigmatisme ireguler atau pterygium yang telah menutupi
media penglihatan.
Tindakan Operatif :
Tindakan pembedahan adalah suatu tindak bedah plastik yang
dilakukan bila pterygium telah mengganggu penglihatan. Pterygium dapat
tumbuh menutupi seluruh permukaan kornea atau bola mata.
Tindakan operasi, biasanya bedah kosmetik, akan dilakukan untuk
mengangkat pterygium yang membesar ini apabila mengganggu fungsi
penglihatan atau secara tetap meradang dan teriritasi. Paska operasi
biasanya akan diberikan terapi lanjut seperti penggunaan sinar radiasi B
atau terapi lainnya.
I. Komplikasi
Komplikasi dari pterygium meliputi sebagai berikut:
1. Penyimpangan atau pengurangan pusat penglihatan
2. Kemerahan
3. Iritasi
4. Bekas luka yang kronis pada konjungtiva dan kornea

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS EST. 04 STIKES PANAKKUKANG 2017
 Pada pasien dengan pterygia yang sudah diangkat, terjadi pengeringan
focal kornea mata akan tetapi sangat jarang terjadi.
Komplikasi postooperasi pterygium meliputi:
1. Infeksi
2. Reaksi material jahitan
3. Diplopia
4. Conjungtival graft dehiscence
5. Corneal scarring

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS EST. 04 STIKES PANAKKUKANG 2017
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Nama Lengkap : No. RM :

Tanggal Lahir : Ruangan :
Beri tanda () pada kolom yang sesuai:
Sumber informasi: Pasien Orang lain, Nama: ............................................ Hubungan dengan
pasien: .............................................
Tanggal pengkajian: ....... / ......... / 20 ....., Pukul ................. Cara masuk: Berjalan Kursi roda Brankar
Asal pasien: Poliklinik IGD RR ICU/HCU
Hasil pemeriksaan yang dibawa: Lab ........................................... Radiologi ......................................... Lain-
lain .......................
Obat-obatan :
No Nama Obat Dosis Waktu Jumlah

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi: .......................................................... Hubungan dengan pasien: ..............................................
Alamat: .................................................................................................................................... Telp/Hp......................................................
I. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama: Nyeri pada daerah lumbal

1. Riwayat keluhan utama :
2. Riwayat kesehatan sekarang: ..
3. Diagnosis Masuk : ...............................................................................................................................................................................
4. Riwayat medis yang pernah dialami (tandai yang sesuai):
Gangguan jantung Gangguan tiroid
Hipertensi Penyakit Autoimun .......................................
Tuberkulosis Hernia (operasi / tdk operasi)
Batuk lama Hepatitis A / B / C / D / E
Asma/Bronkhitis/Pneumonia/Emfisema Gangguan saluran cerna dan/atau empedu
Riwayat kecelakaan Diare / Tifoid / Demam berdarah
Stroke / Paralisis Gangguan ginjal/prostat/kandung kemih
Kejang demam Dialisis

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS EST. 04 STIKES PANAKKUKANG 2017
 Fraktur / Dislokasi / Artritis/Sendi tak stabil Penyakit Menular Seksual
Diabetes Lain-lain ......................................................................................

Dirawat di rumah sakit terakhir kali ............................................................................. Selama .......................... hari,

dengan diagnosis penyakit ...................................................................................................................................................................
5. Riwayat Kehamilan: G .... P .... A .... HPHT ......................................................... Haid: teratur / tdk teratur
6. Kebiasaan: Rokok Obat-obatan Alkohol Ketergantungan obat/alkohol Tdk ada ketergantungan
7. Riwayat alergi: Tidak
Ya, ...........................................................................................................................................................
Transfusi darah: Tidak Ya, waktu terakhir ...................................... Jenis ................... Sejumlah ....................... kantong
Reaksi yang timbul: Tidak ada
Ada, .............................................................................................................................

II. TINGKAT KESADARAN

1. Glasgow Coma Scale: ............................. E ................. M ................. V .................

2. Kesadaran: Compos mentis Somnolen Sopor Koma
..........................................................
3. Status Mental Terjaga Orientasi Mengantuk Non-responsif Disorientasi Tersedasi
Tertidur Gelisah Berespon pada perintah Hanya berespon pada nyeri
III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital: TD: ................... mmHg P: .............. x/mnt N: ..................... x/mnt S: ..................... oC
Kualitas nadi: 0 1+ 2+ 3+ 4+ teratur tidak teratur
Posisi saat diukur:.................................................................. Tinggi Badan ................ cm

2. Rambut dan kepala: bersih kotor ada benjolan mudah tercabut Lain-
lain ......................................................
luka, kondisi luka .................................................................. lingkar kepala ................................... cm
3. Mata: tdk ada keluhan sekret lensa kontak kacamata sklera ikhterik cekung, Kanan - Kiri
konjungtiva pucat konjungtiva pink foto-fobia diplopia rabun dekat rabun jauh
pupil isokhor pupil anisokhor pupil reaktif pupil non-reaktif ukuran
pupil ............. /...............mm
glaukoma katarak riwayat keduanya kerusakan
penglihatan .........................................................
4. Hidung: tidak ada masalah epistaksis asimetris lain-
lain ........................................................
5. Telinga: bersih kotor tinitus sekret, warna .................................... Bau .............................................................
pendengaran normal, tanpa alat bantu dengan alat bantu berdengung kehilangan
pendengaran
6. Mulut: bersih kotor berbau stomatitis sakit menelan
luka ............................................................
Labio: mukosa lembab mukosa kering stomatitis
Lidah: bersih kotor hiperemik luka
Gigi: bersih kotor karies gigi palsu sakit gigi gusi berdarah
.....................
Faring: pembengkakan tonsil hiperemik
7. Leher: tidak ada kelainan kaku kuduk distensi vena jugularis stoma ada benjolan
pembesaran kelenjar tiroid pembesaran kelenjar limfe sulit menelan
8. Dada: tidak ada keluhan nyeri dada berdebar-debar defisiensi trakea

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS EST. 04 STIKES PANAKKUKANG 2017
 Batuk hemoptisis sputum, warna ........................................................ encer kental
Bentuk Dada : AP/Lat Barrel Chest Funnel Chest Pigeon Chest
Ekspansi Dada : Simetris Tdk simetris Kedalaman ....................
Fremitus ................................................
Retraksi Dada : Ya Tidak
Payudara : tidak ada kelainan ada benjolan puting tenggelam
...................................................
Pola Napas: Cheynestokes kusmaul Apneu Normopneu otot asesoris cuping
hidung
Bunyi Napas : Vesikuler Bronkovesikuler Ronchi/Rales wheezing Stridor
Jantung : ictus cordis, lokasi ....................................................................
Bunyi Jantung : S1/S2 murni reguler ireguler murmur gallop
9. Abdomen: Datar Ascites Cekung Cembung Lingkar
perut: .............. cm
Defans muscular Soepel Distensi abdomen Hepatomegali
massa nyeri tekan sonor/hipersonor timpani
Lain-lain ................................................................................................................................................................
Turgor: baik buruk
Bising usus: normal tidak ada hiperaktif minimal Frek ...........x/mnt
Stoma: tidak ada Ada, jenis ................................ Kondisi: .................................................................................
Vesika urinari teraba tidak teraba
10. Genitalia: kotor bersih
Pengeluaran cairan: tidak ada ada, jumlah ........................................ cc
Uretra: hipospadia sekret lain-
lain ......................................................................................................................
Alat bantu berkemih: tidak ada Inserted/Kondom kateter, hari ke ......................
Anus: haemoroid lesi perdarahan prolaps iritasi lain-
lain ......................................
11. Ekstremitas: gerak bebas gerakan terbatas, karena....................................................... ..................................................
Parestesia Paralisis hemiparese Paraparese nyeri otot Kaku otot
Lemah otot Nyeri sendi Inkoordinasi Kelelahan Amputasi Deformitas Kebas
Tremor, pada ................................... . Spider neavi tidak ada kelainan lain-lain ...............................................
Bentuk: simetris asimetrisWarna ................................ Tanda Hoffmans ....................................................
Punggung kuku: normal cekung cembung clubbing
warna ..........................................
Persendian: t.a.k kontraktur pembengkakan
Kulit: pink pucat sianosis ikhterik elastis/tdk elastis*
kemerahan/Ruam laserasi
Ekimosis Jaringan parut Melepuh Luka bakar ....... %, derajat ............. Lesi, kondisi ...............................
Sirkulasi: hangat dingin berkeringat CRT .....dtk Edema,
grade .............................
Tonus Otot: Kekuatan motorik: ROM:

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
12. Punggung: bentuk tulang belakang: lurus lordosis kifosis skoliosis
Kulit : t.a.k. Lesi/luka, kondisi .....................................................................................................................
Warna: normal kemerahan pucat nyeri punggung

IV. PENGKAJIAN RISIKO JATUH, INTEGRITAS KULIT, NYERI, LUKA, DAN NEUROSENSORI
1. a. Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)b. Risiko Integritas Kulit(Norton Skin Integrity Risk Assessment)

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS EST. 04 STIKES PANAKKUKANG 2017
2. Pengkajian Nyeri Nyeri Tidak nyeri
Provokes/Pemicu ................................................................................... Pattern/Pola: Menetap Intermitten
Situasional
Quality .................................................................................... Regio ..............................................................................................
Scale ......................................... Skala 0-10 Skala Wajah
Time .............................................................................................
Ekspresi wajah: ...................................................................................... Menjaga area yg sakit ........................................................
Nyeri memengaruhi: tidur aktivitas fisik nafsu makan konsentrasi emosi
Cara mengatasi nyeri: .........................................................................................................................................................................

3. Pengkajian Luka Tidak ada luka saat ini

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS EST. 04 STIKES PANAKKUKANG 2017
4. Neurosensori
Rasa ingin pingsan: Ya Tidak Sakit kepala: Tidak Ya ,
lokasi ..................... frekuensi .......................
Berdengung: Ya Tidak Stroke/Cedera otak: Ya Tidak Kejang: Tidak Ya,
frekuensi ..................................
Orientasi waktu .................................. Tempat .................................. Orang ..................................
Riwayat demam Tidak Ya , terakhir ............................................................................. Menggigil: Ya Tidak
Facial drop Ya Tidak Refleks patella ka/ki : ................................ Refleks tendon dalambisep/trisep: .........................
Kernig sign Ya Tidak Babinski Ya Tidak Chaddock: Ya Tidak Brudinsky: Ya
Tidak
Genggaman tangan: ............................................ Pemeriksaan Nervus Karnial:
Nervus I: ................................................................ Nervus II:................................................. Nervus III, IV, VI:...................................
Nervus V: .............................................................. Nervus VII: ............................................. Nervus VIII: ..........................................
Nervus IX: ............................................................ Nervus X: ............................................... Nervus XI: ............................................
Nervus XII: ................................................................
V. POLA AKTIVITAS HARIAN DAN STATUS FUNGSIONAL
1. Istirahat dan Tidur
tidak ada kelainan sulit tidur gelisah tidak memuaskan saat bangun sering terbangun
malam hari
Lama tidur: Siang ......... jam Malam ........ jam dibantu obat tanpa obat Insomnia: Ya Tidak
Hal-hal yang membantu cepat tidur:
minum susu/teh hangat membaca mematikan lampu mendengarkan musik
mandi/cuci muka/kaki lain-lain ................................................................................................................
Hal lain...................................................................................................................................................................................................
2. Makan dan MinumKeluhan: mual muntah anoreksia t.a.k lain-
lain ........................................
Makan .................. x/hr Jenis: ................................................ Pantangan ......................................................................
Porsi yang dihabiskan .............................................................. Alergi .............................................................................................
Diet khusus: tidak Ya, jenis ......................................... Jumlah kalori ................... BB terakhir.......... kg Sekarang .........kg
Diet per ..... oral selang/tube, jumlah ............cc / hari akses IV
Minum .................. cc/hr Jenis .................................................................
Akses intravena Ya Tidak
Perifer, IV-cath no. .......... G Central line: CVC/PICC* Ukuran .............................
Lokasi Terapi cairan ........................ ........... tetes/menit makro/mikro *
3. Eliminasi: BAB: Frekuensi BAB: ........ x/hr keras lunak encer tdk berbentuk
Warna ........................................ berlendir darah segar tanpa lendir & darah
Terakhir BAB ............... hari yang lalu Diare Konstipasi Riw.Melena Obat laksatif ...............................
Frekuensi BAK: ....... x/hr biasa rasa terbakar disuria inkontinensia

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS EST. 04 STIKES PANAKKUKANG 2017
 urgensi
keseringan nokturia putus-putus retensi tidak puas
frek. berubah
Gangguan di atas dialami sejak ........... hari yang lalu Diuretik ......................................... Warna urin....... Jumlah .............
Riwayat penyakit ginjal/saluran kencing: Ya Tidak
4. Kebersihan Diri
Mandi ............ x/hari Sikat gigi ........... x/hari Keramas ..................... x/minggu
5. Olahraga: tidak jarang rutin, .................... x/minggu/bulan
6. Aktivitas secara umum: respon terhadap aktivitas: berdebar-debar nyeri dada sesak
Aktivitas yang perlu dibantu: ...........................................................................................................................................................
7. Identifikasi Derajat Ketergantungan (Metode Douglas)

VI. RESPON EMOSI, RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-BUDAYA-SPIRITUAL

1. Respon Emosi
takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS gelisah menangis
senang rendah diri sedih
marah / tegang mudah tersinggung cemas
tidak mampu menahan diri / hiperaktif acuh tak acuh tenang
2. Riwayat Sosial-Ekonomi
Tinggal di: rumah sendiri apartemen kos kontrakan asrama/barak lain-lain
Tinggal bersama: suami/istri orang tua anak saudara keluarga lain-lain .......................
Pekerjaan: ................................................................ Situasi kerja: memuaskan tertekan/stresful membosankan
Status pernikahan ................................... Lama pernikahan ...................... thn/bln
Peran dlm struktur keluarga .......................................... Konflik/masalah dalam keluarga .................................................................
Kehidupan sosial: t.a.k menarik diri isolasi sosial Fobia/ketakutan ............................................................
Agama: ......................................... Menjalankan ibadah Ya Tidak Kadang-kadang Butuh bantuan
pemuka agama

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS EST. 04 STIKES PANAKKUKANG 2017
 Keyakinan terhadap penyembuhan ....................................................................................................................................................
3. Komunikasi
a. Verbal: normal afasia gagap parau pelo
b. Non verbal: gambar isyarat tulisan
c. Alat bantu komunikasi ................................................................. Perubahan bicara secara umum .........................................
4. Seksual
Aktif melakukan hubungan seksual: Ya Tidak Respon thdp hubungan: Memuaskan Menakutkan
Lain .................
Penggunaan kondom: Ya Tidak Masalah dlm hubungan: ..............................................................................
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat .........................................................................................................................................

VII. TINGKAT PENGETAHUAN DAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Riwayat Pendidikan:
Pendidikan terakhir: SD SMP SMA Perguruan Tinggi Tidak berpendidikan
Bahasa utama: bahasa Indonesia bahasa daerah ............................................ Bahasa
asing.........................
2. Tingkat Pengetahuan tentang:
Penyakit yang diderita Ya Tidak
Tindakan pengobatan & perawatan yang diberikan Ya Tidak
Perencanaan Diet dan menu Ya Tidak
Perubahan aktivitas sehari-hari Ya Tidak
Perawatan setelah di rumah Ya Tidak
3. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan
Penyakit saat ini Aktivitas/Latihan/Teknik Rehabilitasi
Rencana perawatan Kebersihan Diri/Grooming
Obat/medikasi Perubahan Posisi
Diet/Nutrisi Kontrol Lanjutan
Management/Kontrol Nyeri (disertai brosur) Sumber Komunitas
Alat-alat medis/bantu Lain-lain ................................................................................................

VIIIa. PENGKAJIAN PEDIATRIK VIIIb. PENGKAJIAN REMAJA

1. Riwayat Prenatal 1. Riwayat Paparan Pengakit
Lama kehamilan : .............. bln/mggu Chicken pox Measles Gondong/Mumps
Komplikasi: Tidak Ya, tipe: PEB/DM/HT/........................ Imunisasi terbaru:
Masalah maternal: Tidak Ya, ..................................................... Oral Poliovirus (OP)
2. Riwayat Natal: Spontan / SC / VE / Lain-lain ................................... Measles, Mumps, Rubella (MMR)
Penyulit persalinan: ........................................................................... Difteri, Pertusisi, Tetanus (DPT)
3. Riwayat Antenatal: HiB
Prematur / Matur / Post matur Pasca NICU/PICU ........ hr 2. Riwayat Sosial
4. Riwayat Imunisasi: Kelas ................
BCG Polio I Polio II Polio III Sibling ...................... Anak ke....... dari ......... bersaudara
DPT I DPT II DPT III Campak Kebiasaan tidur: ...................................................................
Hep. A I Hep. A II Hep. B I Hep. B II Jauh dari rumah sejak .........................................................
Hep. B III Hep. B IV Hep. B V Typhim Lampu saat tidur: Ya Tidak
HiB I HiB II HiB III HiB IV 3. Perkembangan dan Kebiasaan Harian (cek bila sesuai)
Merangkak Memanjat Duduk
Booster I Booster II Booster III .....................
Berjalan Toilet trained Mengompol
MMR Varilix ................................................
5. Pertumbuhan dan Perkembangan Berdiri Berbicara
Ling. Kepala skrg: .......... cm ASI sampai umur .......... hr/bln/thn 4. Diet
BB lahir : ........... gr Susu formula sjk ........... hr/bln/thn ASI Susu botol Minuman formula
PB : .......... cm Makanan tmbhn ............ bln/thn Makanan saring Makan di meja
Masalah neonatus: Tidak 5. Nafsu makan:
Ya, jaudience/RDS/PJB/Kongenital/................................................ Baik Cukup Buruk
Tengkurap .............. bln Duduk ................... bln Makan sendiri: Ya Tidak
Merangkak ............. bln Berdiri .................. bln Kebiasaan makan ...............................................................
Berjalan .................. bln

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS EST. 04 STIKES PANAKKUKANG 2017
 Leher: lemas kaku Menangis: keras lemah
Fontanel anterior: Full Datar depressed
6. Area popok: merah lecet kulit retak/rusak

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG (uraikan yang menyimpang secara bermakna dari nilai normal)

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS EST. 04 STIKES PANAKKUKANG 2017
Pengkajian Oleh ................................................ Tanggal ..... / ..... / 20..... Pukul ...... : ...... WITA Tanda Tangan ...................................

Dilengkapi Oleh ................................................ Tanggal ..... / ..... / 20..... Pukul ...... : ...... WITA Tanda Tangan ...................................

Mengetahui Perawat Primer ................................................................... Tanda Tangan .................................................

X. MASALAH KEPERAWATAN (NANDA INTERNATIONAL)

DOMAIN 1: PENINGKATAN DOMAIN 4: AKTIVITAS/ISTIRAHAT DOMAIN 8: SEKSUALITAS

KESEHATAN Gangguan Pola Tidur Disfungsi Seksual
Manajemen Regimen Terapeutik Hambatan Mobilitas Fisik Pola Seksual Tidak Efektif
Efektif/Tdk Efektif* Penurunan Curah Jantung DOMAIN 9: KOPING/TOLERANSI
Pemeliharaan Kesehatan Tidak Ketidakefektifan Pola Napas TERHADAP STRES
Efektif Intoleransi Aktivitas Cemas
...................................................... Resiko Tidak Efektif Perfusi jaringan Koping Tidak Efektif
........ (Spesifik: Renal, Serebral, ..............................................................
DOMAIN 2: NUTRISI Kardiopulmonal, Gastrointestinal, DOMAIN 10: PRINSIP HIDUP
Pola Makan Bayi Tidak Efektif Perifer*) Spritual Distress
Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Perawatan Diri ..............................................................
Kurang Dari Kebutuhan Berpakaian/Berhias, Mandi/Kebersihan, DOMAIN 11:
Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih Makan, Toileting* KESELAMATAN/PERLINDUNGAN
Dari Kebutuhan ..............................................................
Risiko Infeksi
Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi DOMAIN 5: PERSEPSI/KOGNISI Risiko Jatuh
Lebih Dari Kebutuhan Gangguan Sensori/Persepsi (Spesifik: Kerusakan Integritas Kulit (Aktual/Risiko)
Kekurangan Volume Cairan Visual, Auditori, Kinestetik, Gustatori, Hipotermia
Risiko Kekurangan Cairan Taktil) Hipertermia
Kelebihan Volume Cairan Kurang Pengetahuan (Spesifik) ..............................................................
...................................................... Kerusakan Komunikasi Verbal DOMAIN 12: KENYAMANAN
........ Konfusi akut
Nyeri Akut
DOMAIN 3: ELIMINASI DAN ..............................................................
Nyeri Kronik
PELEPASAN DOMAIN 6: PERSEPSI DIRI Isolasi Sosial
Retensi Urin Putus Asa ..............................................................
Inkontinensia Urin Total Harga Diri Rendah (Kronis/Situasional) DOMAIN13:
Inkontinensia Urin Fungsional Gangguan Citra Tubuh PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN
Inkontinensia Urin Stres ..............................................................
Keterlambatan Tumbuh Kembang
Inkontinensia Urin Dorongan DOMAIN 7: PERAN HUBUNGAN
..............................................................

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS EST. 04 STIKES PANAKKUKANG 2017
Inkontinensia Urin Refleks Konflik Peran Orang Tua
Inkontinensia Usus Kerusakan Interaksi Sosial
Diare ..............................................................
Konstipasi
......................................................
........

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS EST. 04 STIKES PANAKKUKANG 2017
B. Diagnosis dan Intervensi

NYERI AKUT
DOMAIN : 12 KENYAMANAN
KELAS : 1 KENYAMANAN FISIK
KODE : 00132
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NANDA 2015-2017 (NOC) (NIC)
Nyeri Akut definisi pengalaman sensori daan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
emosional tindaak menyenangkan yang Keperawatan selamax 24 jam klien Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

muncul akibat actual atau potensial atau yang akan menunjukkan : yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,

digambarakan sebagai kerusakan, awitan yang Kontrol Nyeri frekuensi, kualitas/intensitas atau beratnya

tiba tiba atau lambat dari intesitas ringan Tingkat Nyeri, yang dibuktikan nyeri dan factor pencetus.
dengan indikator sebagai berikut: Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
hingga berat dengan akhir yang dapat di
1= tidak pernah menunjukkan, ketidaknyamanan terutama bagi mereka yang
antisipasi atau diprediksi. 2= jarang menunjukkan
3= kadang-kadang menunjukkan tidak bisa berkomunikasi secaara efektif.
Batasan Karakteristik Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Bukti nyeri dengan mengunakan standar 4= sering menunjukkan
5= secara konsisten menunjukkan mengetahui pengalaman nyeri pasien.
daftar periksa nyeri untuk pasien yang Kriteria Hasil : Ajarkan teknik nonfarmakologi seperti
tidak dapat mengungkapkannya (mis., Mampu mengontrol nyeri (tahu
relaksasi, distraksi, terapi music, terapi
neonatal infant pain scale, pain assessment penyebab nyeri, mampu menggunakan
aktivitas, akupressur, aplikasi panas atau
check list for senior with limited abilitd to tehnik nonfarmakologi untuk
dingin dan pijatan (massage).
comunicate) mengurangi nyeri, mencari bantuan) Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
Diforesis Melaporkan bahwa nyeri berkurang
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
Dilatasi pupil dengan menggunakan manajemen

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2017
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang nyeri dirasakan, dan antisipasi dari
Mampu mengenali nyeri (skala, ketidaknyamanan akibat prosedur.
bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan
berpencar atau tetap pada satu fokus,
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri tim kesehatan lainnya untuk memilih dan
meringis)
Fokus menyempit (mis., persepsi waktu, berkurang mengimplemenatsikan tindakan penurunan
Tanda vital dalam rentang normal
proses berpikir, interaksi dengan orang nyeri non farmakologi sesuai kebutuhan.
(TD : 1120/80 mmHg, N : 60- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
dengan lingkungan)
Fokus pada diri sendiri 100x/menit, S : 36,5 37,5 oC, P : 16- nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
Keluhan tentang intensitas menggunakan 24 x/menit). kebisingan
standar skala nyeri (mis., skala Wong-
Baker FACES skala analog visual, skala Pemberian Analgesik
penilaian numerik) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
menggunakan standar instrumen nyeri Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
(mis., McGill Paint Questionnaire, Brief dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan.
Cek adanya riwayat alergi obat
Paint Infentory)
Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan Pilih analgesic atau kombinasi analgesic yang

aktifitas (mis., anggota keluarga, pemberi sesuai ketika lebih dari satu yang diberikan.
Berikan analgesic sesuai waktu, paruhnya,
asuhan)
Mengekspresikan perilaku (mis., gelisa, terutama pada nyeri yang berat.
Pilih rute intravena daripada intramuscular,
merengek, menangis, waspada)
Perilaku distraksi untuk injeksi pengobatan nyeri yang sering,
Perubahan pada parameter fisiologis (mis., jika dimungkinkan.
tekanan darah, frekuensi jantung, frekuensi Monitor tanda tanda vital sebelum dan setelah

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2017
 pernapasan, saturasi oksigen, end/tidal memberikan analgesic pada pemberian dosis
karbondioksida (C02) pertama kali.
Perubahan sisi untuk menghindari nyeri Evaluasi keefektifan analgesic dengan interval
Perubahan selera makan
yang teratur pada setiap setelah pemberian
Sikap melindungi area nyeri
Sikap tubuh melindungi khususnya pertama kali, juga observasi
adanya tanda dan gejala efek samping
Faktor yang Berhubungan
misalnya depresi, pernapasan, mual dan
Agens cedera biologis (mis., infeksi,
muntah.
iskemia, neoplasma)
Agens cedera fisik (mis., apses, amputasi,
luka bakar, terpotong, mengangkat berat,
konsedur bedah, trauma, olaragah
berlebihan)
Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar,
kapsaisin, metilen klorida, agen mustard)

ANSIETAS
DOMAIN : 9 KOPING/TOLERANSI STRES
KELAS : 2 RESPONS KOPING
KODE : 00146
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
NANDA 2015-2017 (NOC)

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2017
 (NIC)
Ansietas definisi Perasaan tidak nyaman atau Setelah dilakukan tindakan
kekhawatiran yang samar disertai respons Keperawatan selamax 24 jam klien Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau akan menunjukkan :
pelaku pasien
tidak diketahui oleh individu); perasaan takut Tingkat kecemasan, dibuktikan Jelaskan semua prosedur dan apa yang
yang disebabkan oleh antisipasi terhadap dengan indikator sebagai berikut: dirasakan selama prosedur
bahaya . hal ini merupakan isyarat 1= berat Temani pasien untuk memberikan keamanan
2= cukup berat
kewaspadaan yang memperingatkan individu 3= sedang dan mengurangi takut
akan adanya bahaya dan memampukan 4= ringan Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
5= tidak ada
individu untuk bertindak menghadapi Kriteria Hasil : tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
ancaman. Klien mampu mengidentifikasi dan
Lakukan back / neck rub
Batasan Karakteristik mengunkapkan gejala cemas Dengarkan dengan penuh perhatian
Agitasi Mengidentifikasi, mengungkapkan Identifikasi tingkat kecemasan
Gelisah dan menunjukkan tehnik untuk Bantu pasien mengenal situasi yang
Insomnia
mengontrol cemas menimbulkan kecemasan
Kontak mata yang buruk Vital sign dalam batas normal
Berfokus pada diri sendiri Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Ketakutan tubuh dan tingkat aktifitas
Kesedihan yang mendalam
Faktor yang Berhubungan menunjukkan berkurangnya
kecemasan.
Ancaman kematian
Kebutuhan yang tidak terpenuhi
Komplik tentang tujuan hidup

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2017
 Perubahan besar (mis, status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan)
Riwayat keluarga tentang kesehatan

RESIKO CEDERA KORNEA

DOMAIN : 11 KEMANAN/PERLINDUNGAN
KELAS : 2 CIDERA FISIK
KODE : 00245
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NANDA 2015-2017 (NOC) (NIC)
Resiko cedera kornea definisi rentan Setelah dilakukan tindakan
mengalamai infeksi atau lesi inflamasi pada Keperawatan selamax 24 jam klien Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2017
 jaringan kornea yang dapat memengaruhi akan menunjukkan : Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
superficial atau dalam, yang dapat Keparahan cedera fisik, kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
mengganggu kesehatan. dibuktikan dengan indikator riwayat penyakit terdahulu pasien.
Faktor resiko sebagai berikut: Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (mis;
Agens farmseutikal 1=berat memindahkan perobotan)
Berkedip <5 kali permenit 2= cukup berat Memasang rail tempat tidur.
Nilai Glasgow coma scale <7 3= sedang
4= ringan Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
Intubasi 5= tidak ada bersih
Edema perorbital Kriteria Hasil :
Menempatkan saklar lampu ditempat yang
Pemajanan bola mata Klien terbebas dari cedera
penggunaan oksigen suplemen Klien mampu menjelaskan nudah di jangkau pasien.
perawatan rumah sakit jangka pangjang cara/metode untuk mencegah Membatasi pengunjung

Trakeostomi injury/cedera Menganjurkan keluarga menemani pasien

Klien mampu menjelaskan faktor Mengontrol lingkungan dari kebisingan.
Ventilasi mekanis
resiko dari lingkungan/perilaku Memindahkan barang barang yang dapat
personal. membahayakan.
Mampu mengenali perubahan status
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
kesehatan
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2017
 RESIKO INFEKSI
DOMAIN : 11 KEMANAN/PERLINDUNGAN
KELAS : 1 INFEKSI
KODE : 00004
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NANDA 2015-2017 (NOC) (NIC)
Resiko infeksiDefenisi rentan mengalami Setelah dilakukan tindakan
invasi dan multiplikasi organisme patogenik Keperawatan selamax 24 jam klien Bersihkan lingkungan setelah di pakai pasien lain
yang dapat mengganggu kesehatan. akan menunjukkan : pertahankan tehnik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Keparahan infeksi, dibuktikan
Instruksikan pada pengunjung untuk selalu
Faktor resiko dengan indikator sebagai berikut:
mencuci tangan sebelum dan sesudah
Kurang pengetahuan untuk menghindari 1= berat
2= cukup berat berkungjung
pemajanan patogen

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2017
 Malnutrisi
Obesitas
Penyakit kronis (mis, diabetes militus)
Prosedur invasif
DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2017
3= sedang
4= ringan
5= tidak ada
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Mendekripsikan proses penularan pemasangan alat
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya. dressing sesuai dengan petunjuk umun
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi.
Jumlah leukosit dalam batas normal.
Menunjukkan perilaku hidup sehat.
Gunakan sabun antibikroma untuk cuci tangan
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama
Ganti letak IV periver dan line central dan
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing.
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu infection
protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal.
Monitor hitung granulosit, WBC.
Monitor kerentangan terhadapinfeksi
ajarkan cara menghiindari infeksi
Ajarkan pasien dan keluarga tanda infeksi
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase.
Dorong masukan nutrisi yang cukup
laporkan kecurigaan infeksi
laporkan kultur positif
DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2017