ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

L DENGAN ULKUS DIABETIC

PRE DAN POST AMPUTASI DI RUANG MELATI RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA

A. Pengkajian

Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 24 Maret 2008, jam 10.00 WIB,

data diperoleh dari pemeriksaan fisik, anamnesa dengan pasien, keluarga, tim

kesehatan lain dan catatan medik serta keperawatan pasien, tanggal masuk 20

Februari 2008

1. Identitas

a. Identitas Pasien

1) Nama : Ny. L

2) Umur : 40 th

3) Jenis kelamin : Perempuan

4) Alamat : Sloghimo, Wonogiri

5) Suku : Jawa

6) Agama : Islam

7) Bangsa : Indonesia

8) Pendidikan : -

9) Pekerjaan : Swasta

b. Identitas penanggung jawab

1) Nama : Tn. S

2) Umur : 45 th

3) Jenis kelamin : Laki-laki

4) Alamat : Slogohimo, Wonogiri

 5) Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

6) Agama : Islam

7) Hubungan dgn pasien : Suami

2. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri pada luka di kakinya.

p : nyeri disebabkan luka ulkus diabetik dan luka post amputas.

q : nyeri seperti di tusuk-tusuk.

r : nyeri dirasakan di kaki kirinya

s : sebelu operasi skala nyeri 3,setelah operasi skala nyeri 5.

t : nyeri setiap saat

3. Riwayat keperawatan

a. Riwayat keperawatan sekarang

Pasien mengatakan 7 bulan yang lalu mengalami luka pada kaki

kirinya yang sukar sembuh kemudian semakin lama semakin besar.

Pasien kemudian memeriksakan ke dokter untuk 1 minggu tetapi

lukanya tidak sembuh. Sudah 1 bulan mondok di RS Dr. Moewardi

dengan keluhan yang sama, pasien mengeluh nyeri pada kaki dan badan

panas, mual dan muntah.

b. Riwayat keperawatan dahulu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat DM sejak 1 tahun yang

lalu, belum pernah di rawat di RS, tidak ada alergi obat, dan belum

pernah operasi.

c. Riwayat keperawatan keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai

riwayat DM, sepeti yang dialaminya.

 d. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal dunia

4. Pola-pola fungsional (menurut Gordon)

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Ny. L mengatakan jika salah satu dari anggota keluarganya yang

sakit akan dibawa ke puskesmas atau rumah sakit.

b. Pola nutrisi

Sebelum operasi : Pasien mengatakan makan 3 x/hari dengan diit DM

1700 kkal

Selama sakit : Pasien mengatakan makan 3 x/hari sesuai dengan

program diit DM 1700 kkal.

c. Pola eliminasi

Sebelum operasi : Ny. L mengatakan BAK 1-2 x/hari dan BAB 1

x/hari, belum terpasang DC.

Selama sakit : Ny. L terpasang DC, dengan output urine 960 cc/24

jam.

d. Sistem pernafasan

Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan, tidak terpasang

oksigen.

e. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum dan sesudah operasi aktivitas pasien terbatas, pemenuhan

kebutuhan sehari-hari di bantu keluarga dan perawat.

f. Pola istirahat dan tidur

Sebelum dan sesudah operasi Ny. L tidur 5-6 jam /hari, kurang bisa

tidur nyenyak, karena penyakitnya.

g. Pola persepsi kognitif

Ny. L mengatakan sudah tahu tentang penyakitnya yaitu luka

pada kaki yang tidak sembuh karena mempunyai penyakit gula.

h. Pola persepsi dan konsep diri

Ny. L mengatakan takut dan cemas karena penyakit pada kakinya

yang tidak kunjung sembuh dan ada rencana kakinya harus diamputasi.

i. Pola peran dan hubungan

Ny. L mau diajak berkomunikasi, kooperatif, Ny. L mengatakan

berhubungan baik dengan seluruh anggota keluarganya.

 j. Pola reproduksi dan seksual

Pasien mempunyai tiga orang anak, selama dirawat atau sakit

tidak melakukan hubungan seksual.

k. Pola koping terhadap stress

Pasien mengatakan hanya pasrah dengan penyakitnya ini dan

ketika ditanya tampak tenang.

l. Pola nilai dan keyakinan

Pasien beragama Islam, sebelum dan selama sakit menjalankan

ibadah sholat 5 wkatu dan selalu berdoa agar penyakitnya segera

sembuh.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Sedang

b. Tingkat kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital : TD : 130/70 mmHg RR : 24 x/menit

N : 88 x/menit S : 39C

d. Kepala : Mesochepal

e. Mata : Konjungtiva anemis, penglihatan berfungsi baik

f. Hidung : Tidak ada sekret, penciuman tidak terganggu

g. Mulut : Bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada

stomatitis

h. Telinga : Bersih, tidak ada penumpukan serumen

i. Leher : Tidak pembesaran tiroid

j. Dada :

- Paru-paru : I : Pengembangan paru simetris

 P : Fremitus raba kanan sama dengan kiri

P : Sonor

A : Vesikuler

- Jantung : I : IC tidak tampak

P : IC tidak kuat angkat

P : Pekak

A : BJ I dan II reguler

- Abdomen : I : Tidak lesi, tidak ada benjolan

A : Peristaltik usus 20 x/menit

P : Tympani

P : Tidak ada massa

k. Ekstremitas :

Atas : Pada tangan kanan terpasang infus NS 20 tetes

permenit

Bawah : Pada kaki kiri terdapat ulkus diabetik, rencana

amputasi.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil Laboratorium pada tanggal 21 Maret 2008

1) Hematokrit : 8,3 % (38-47 vol%)

2) Angka eritrosit : 331.196

3) Gula darah sewaktu : 117

4) Natrium : 136

5) Kalium : 3,3

6) Klorida : 911
 b. Hasil lab tanggal 24 maret 2008

1) Total protein : 6.3 g/dl (6.6 8.7 g/dl)

2) Globulin : 3.8 g/dl (0.5 5.2 g/dl)

3) Albumin : 2.5 g/dl (3.5 5.0 g/dl)

4) Glukosa puasa : 129 (76 120 mg/dl)

5) Gol darah :A

b. Program terapi

1) Diit DM 1700 kkal

2) Infus RL 20 tpm

3) Cefriaxon 2 gr/24 jam

4) Ciprofloxasin 200 mg/12 jam

5) Metrodinazole 500 mg/8 jam

6) Ramtidine 1 amp/12 jam

7) Aspilet 1 x 80 mg

8) Captopril 25 mg 3x 1

7. Data fokus

a. Data subyektif :

- Pre operasi

1) Pasien mengatakan nyeri pada kakinya dengan skala nyeri 4

2) Pasien mengatakan kebutuhan sehari-hari dibantu oleh keluarga.

3) Pasien mengatakan merasa takut dan cemas karena kakinya akan

diamputasi
 - post operasi

1) Pasien mengatakan nyeri pada kaki kirinya, skala nyeri 5

b. Data obyektif :

- Pre operasi

1) Pasien tampak berhati - hati

2) Pasien tampak menahan nyeri.

3) ADL pasien dibantu keluarga.

4) Pasien tampak cemas

- Post operasi

1) TD : 130/70 mmHg, S : 39C, N : 88 x/menit, RR : 24 x/menit

2) Pasien tampak menahan nyeri

3) Pasien tampak tegang

4) Tampak balutan luka post amputasi kaki kiri

B. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. - Pre operasi ulkus DM Nyeri kronis

DS :Pasien mengatakan nyeri

pada kaki dengan skala

nyeri 3

DO: Pasien tampak menahan

nyeri

Pasien tampak berhati - hati

2. DS : Pasien mengatakan Kelemahan fisik Intoleransi

 No Data Etiologi Problem
kebutuhan sehari-hari aktivitas

dibantu keluarga

DO: ADL pasien tampak dibantu

keluaga

KU : Sedang
3. DS : Pasien mengatakan takut da Tindakan Ansietas

cemas karena kakinya akan pembedahan

di amputasi

DO: Pasien tampak cemas

4. - Post operasi Terputusnya Nyeri kronis

DS : Pasien mengatakan cemas kontinuitas

dengan panyakitnya jaringan

DO: Pasien tampak murung

5. DS : - Port de entry Resiko tinggi

DO : Tampak balutan luka post infeksi

operasi

TD : 130/70 mmHg

N : 88x/menit

S : 38 C

C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri kronis berhubungan dengan luka ulkus diabetik.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

3. Ansietas berhubungan dengan tindakan keperawatan

 4. Nyeri kronis berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan

5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan port de entre.

D. Intervensi Keperawatan

1. Dx. I

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

nyeri berkurang atau hilang.

KH : - Nyeri skala 2

- Wajah tampak rileks

- Tanda-tanda dalam batas normal

Intervensi :

a. Kaji skala nyeri

b. Monitor tanda-tanda vital

c. Ajarkan teknik relaksasi, distraksi, nafas dalam

d. Kolaborasi dengan pemberian obat

2. Dx. II

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam ADL

terpenuhi secara mandiri

KH : - ADL tampak di penuhi secara mandiri

- KU baik

Intervensi :

a. Kaji tingkat ketergantungan pasien

 b. Dekatkan alat yang di butuhkan pasien

c. Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL pasien

3. Dx. III

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

cemas teratasi.

KH : - Wajah pasien tampak rileks

- Pasien menyatakan penurunan cemas

Intervensi :

a. Kaji tanda verbal / non verbal

b. Lakuka tindakan persiapan pre operasi

c. Berikan penjelasan tindakan pre operasi

d. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya

4. Dx. IV

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam infeksi tidak

terjadi

KH : - Tidak ada infeksi

Intervensi :

a. Kaji keadaan luka

b. Kaji adanya tanda infeksi

c. Lakukan perawatan luka hari -3

d. Kolaborasi obat antibiotik

E. Implementasi Keperawatan
Tanggal,
Dx Implementasi Respon Ttd
Hari, Jam
24-3-2008 I - Mengkaji skala nyeri Skala nyeri 4
08.00 - Memonitor TTV TD : 130/70 mmHg
S : 39C, N : 88
x/menit, Rr : 24
x/menit
II - Mengkaji tingkat ADL dibantu oleh
ketergantungan pasien keluarga
I11 - Kaji tingkat Pasien tampak
kecemasan murung
24-3-2008 I - Mengajarkan teknik Pasien kooperatif
09.00 relaksasi, distraksi,
nafas dalam
II - Memberikan terapi Pasien tampak
injeksi ciprofloxasin nyaman, S : 37C
200 mg/12 jam Pasien kooperatif
Metronidazole 500
mg/8 jam
Ramtidin 1 amp/12 jam
Aspilet 1 x 80 mg
24-3-2008 II - Menganjurkan Pasien kooperatif
10.00 keluarga untuk
membantu pemenuhan
kebutuhan ADL pasien

- Mendekatkan alat/ Pasien dapat

barang yang mengambil barang
dibutuhkan pasien yang dibutuhkan
- Memberikan edukasi Keluarga pasien
 Tanggal,
Dx Implementasi Respon Ttd
Hari, Jam
kooperatif
- Memberikan Pasien tampak
kesempatan pasien memperhatikan
untuk bertanya
- Melakukan tindakan Pasien mencoba nafas
persiapan pre operasi dalam
25-3-08 I - Mengkaji skala nyeri
12.00 post amputasi
- Menganjurkan pasien
bernafas dalam
26-3-08 I,IV - Mengkaji skala nyeri Skala nyeri 5
09.00
V - Mengobservasi Luka masih dibalut
keadaan luka
- Mengkaji adanya tanda Suhu 39C
infeksi

F. Evaluasi

Dx Tgl/jam Evaluasi Ttd

I 26 Maret 2008 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang,
Jam 13.30 skala nyeri 3
O : Pasien tampak menahan nyeri.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
- Anjurkan pasien untuk
mempraktekkan tehnik relaksasi
- berikan terapi analgetik
II 26 Maret 2008 S : Pasien mengatakan mandi dan makan di
bantu keluarga.
Dx Tgl/jam Evaluasi Ttd
O : - ADL pasien di bantu keluarga
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- dorong keluarga membantu ADL pasien
III 26 Maret 2008 S : Pasien mengatakan cemas hilang
Jam 13.30 O : Pasien kooperatif
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
V 26 Maret 2008 S : -.
jam 13.30 O : Tampak balutan luka
A : Tanda infeksi tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji Tanda infeksi
- Berikan Antibiotik