RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Register :

ANDI MAKKASAU Nama :

Jl. Nurussamawati No 9Telp. Nama Ibu Knd :
(0421) 21823, FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN Jenis Kelamin :
Fax (0421) 27643 Usia :
Kode Pos 91122, KELUARGA TERINTEGRASI
Email : andimakkasau@parepare.go.id

INTRUKSI : Beri tanda check list () pada kotak yang sesuai dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga
PERSIAPAN EDUKASI
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah : ................................ Lain lain : ................................
Kebutuhan Penterjemah : Ya Tidak
Baca dan Tulis : Baik Kurang
Pilihan tipe pembelajaran : Verbal Tulisan
Hambatan Edukasi : Tidak Ada Penglihatan Terganggu Bahasa Kognitif Terbatas Motivasi Kurang Fisik lemah Budaya / Agama / Spiritual
Emosional Pendengaran Terganggu
Kesediaan Menerima Edukasi : Bersedia Tidak Bersedia

reedukasiTanggal
Tanggal edukasi

SASARAN
DURASI TINGKAT
KEBUTUHAN EDUKASI / TOPIK (Pasien / keluarga / METODE SARANA EDUKATOR
WAKTU PEMAHAMAN EVALUASI
EDUKASI Lain-lain) EDUKASI EDUKASI
(Menit) AWAL
NAMA TTD NAMA TTD
1. Hak dan Kewajiban pasien dan Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
keluarga, Edukasi Ulang Diskusi Booklet Re-demonstrasi
Hal baru kelompok Lembar balik Sudah Mengerti
Ceramah Audiovisual
Demonstrasi
2. Pengertian Penyakit (diagnosa) Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
3. Tanda dan gejala suatu Penyakit Edukasi Ulang Diskusi Booklet Re-demonstrasi
4. Penatalaksanaan Penyakit Hal baru kelompok Lembar balik Sudah Mengerti
5. Prosedur diagnostik tertentu Ceramah Audiovisual
(sebutkan) : Demonstrasi
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
6. Orientasi Layanan Farmasi Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
Edukasi Ulang Diskusi Booklet Re-demonstrasi
Hal baru kelompok Lembar balik Sudah Mengerti
Ceramah Audiovisual
Demonstrasi
 reedukasiTanggal
Tanggal edukasi
SASARAN
DURASI TINGKAT
KEBUTUHAN EDUKASI / TOPIK (Pasien / keluarga / METODE SARANA EDUKATOR
WAKTU PEMAHAMAN EVALUASI
EDUKASI Lain-lain) EDUKASI EDUKASI
(Menit) AWAL
NAMA TTD NAMA TTD
7. Menejemen Nyeri Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
Edukasi Ulang Diskusi Booklet Re-demonstrasi
Hal baru kelompok Lembar balik Sudah Mengerti
Ceramah Audiovisual
Demonstrasi
8. Orientasi Perawatan Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
Edukasi Ulang Diskusi Booklet Re-demonstrasi
Hal baru kelompok Lembar balik Sudah Mengerti
Ceramah Audiovisual
Demonstrasi
9. Penggunaan peralatan medis Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
yang efektif dan aman Edukasi Ulang Diskusi Booklet Re-demonstrasi
(sebutkan) : Hal baru kelompok Lembar balik Sudah Mengerti
................................................... Ceramah Audiovisual
................................................... Demonstrasi
...................................................
10. Keselamatan Pasien Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
Resiko Jatuh Edukasi Ulang Diskusi Booklet Re-demonstrasi
Pencegahan dan Hal baru kelompok Lembar balik Sudah Mengerti
Pengendalian infeksi Ceramah Audiovisual
APD Demonstrasi
Etika Batuk
Cuci Tangan
11. ADL Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
Istirahat Edukasi Ulang Diskusi Booklet Re-demonstrasi
Persoalan Hygina Hal baru kelompok Lembar balik Sudah Mengerti
Vulva Bygina Ceramah Audiovisual
Demonstrasi
Mobilisasi/ambulasi
12. PONEK Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
Tanda bahaya pada Nifas Edukasi Ulang Diskusi Booklet Re-demonstrasi
Tanda Bahaya pada bayi Hal baru kelompok Lembar balik Sudah Mengerti
Merawat bayi sehari-hari Ceramah Audiovisual
Demonstrasi
Cara menyusui yang benar
Perawatan nifas
Manfaat ASI
13. Program diet dan nutrisi
(sebutkan) :
...................................................
...................................................
 ...................................................
...................................................
..................................................

reedukasiTanggal
Tanggal edukasi
SASARAN
DURASI TINGKAT
KEBUTUHAN EDUKASI / TOPIK (Pasien / keluarga / METODE SARANA EDUKATOR
WAKTU PEMAHAMAN EVALUASI
EDUKASI Lain-lain) EDUKASI EDUKASI
(Menit) AWAL
NAMA TTD NAMA TTD
14. Cara Penggunaan obat-obatan Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
yang efektif dan aman Edukasi Ulang Diskusi Booklet Re-demonstrasi
.................................................... Hal baru kelompok Lembar balik Sudah Mengerti
.................................................... Ceramah Audiovisual
Demonstrasi
15. Potensi efek samping obat-
obatan yang diberikan
....................................................
....................................................

16. Potensi Interaksi Obat dengan

obat dan atau obat dengan
makanan
....................................................
....................................................

17. Teknik Rehabilitasi : Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

............................................. Edukasi Ulang Diskusi Booklet Re-demonstrasi
............................................. Hal baru kelompok Lembar balik Sudah Mengerti
............................................. Ceramah Audiovisual
Demonstrasi
18. Binroh Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
Edukasi Ulang Diskusi Booklet Re-demonstrasi
Hal baru kelompok Lembar balik Sudah Mengerti
Ceramah Audiovisual
Demonstrasi
19. Lain-lain : Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
a. ............................................. Edukasi Ulang Diskusi Booklet Re-demonstrasi
b. ............................................. Hal baru kelompok Lembar balik Sudah Mengerti
c. ............................................. Ceramah Audiovisual
Demonstrasi