KANKER GANAS PADA LIDAH

Posted in Gigi dan Mulut by DokMud's Blog

2 Votes

I. PENDAHULUAN

Neoplasma malignant dari lidah biasanya timbul dari jaringan epitel mukosa mulut dan sebagian
besar merupakan karsinoma epidermoid, yang merupakan salah satu tumor ganas pada rongga
mulut yang paling sering dijumpai diklinik dan mempunyai tingkat kematian yang tinggi, yang
secara klinik dapat menyerang 2/3 anterior lidah dan 1/3 bagian posterior lidah dan juga dapat
bermetastase baik pada daerah sekitar lidah misalnya: ke submaxillary dan digastricus juga ke
daerah leher dan servikal.

Dari penelitian Gibbel dan Martin dilaporkan bahwa karsinom lidah ini sering dijumpai bersama-
sama dengan penyakit syphilis dan premalignant seperti: leukoplakia, erythroplasia sedangkan
menurut penelitian Frazell dan Lucas kasus-kasus kanker lidah yang terjadi bagian dorsum lidah
hanya 4%, tetapi lebih ganas.

Karsinoma lidah mempunyai prognosis yang jelek, sehingga diagnosa dini sangat diperlukan
lebih-lebih apabila telah terjadi metastase kedaerah lain (leher dan servikal).

II. ANATOMI LIDAH

Lidah secara anatomi terbagi atas 3 bagian, yakni :

1. Apek linguae (ujung lidah)
2. Corpus linguae (badan lidah)
3. Radix linguae (akar lidah)

A. STRUKTUR-STRUKTUR SUPERFICIAL DARI LIDAH

Pada membrana mukosa yang melapisi lidah yaitu dipunggung lidah, dipinggir kanan dan kiri
dan disebelah muka terdapat tonjolan yang kecil-kecil disebut dengan papillae. Pada dasarnya
papillae ini terdapat kuncup-kuncup pengecap sehingga kita dapat menerima / merasa cita rasa.
Ada empat macam papillae, yaitu: papillae filiformes, papillae fungiformes, papillae
circumvallatae dan papillae foliatae.
Area dibawah lidah disebut dasar mulut. Membran mukosa disini bersifat licin, elastis dan
banyak terdapat pembuluh darah yang menyebabkan lidah ini mudah bergerak, serta pada
mukosa dasar mulut tidak terdapat papillae. Dasar mulut dibatasi oleh otot-otot lidah dan otot-
otot dasar mulut yang insertionya disebelah dalam mandibula. Disebelah dalam mandibula ini
terdapat kelenjar-kelenjar ludah sublingualis dan submandibularis.

B. OTOT-OTOT PADA LIDAH

Lidah adalah satu organ otot dengan kekenyalan yang baik sekali sewaktu bergerak, hal ini dapat
dilihat pada waktu mengunyah. Otot-otot instrinsik dan extrinsic.
Otot-otot Instrinsik
- M. Longitudinalis superior.
- M. Longitudinalis inferior.
- M. Transversus linguae.
- M. Verticalis linguae.

Otot-otot ekstrinsik
- M. genioglossus
- M. Hyoglossus.
- M. Chondroglossus
- M. Palatoglossus.
- M.Styloglossus

C. PERSARAFAN PADA LIDAH

Persarafan pada lidah dibagi atas 2 bagian yaitu ;

1. Persarafan motoris.
2. Persarafan sensoris.

Ad. 1. Persarafan Motoris

Semua otot-otot pada lidah baik yang instrinsik maupun ekstrinsik di sarafin oleh nervus
hypoglossus (n. Cranialis XII), kecuali M. Palatoglossud yang disarafi oleh nervus cranialis X.

Ad. 2. Persarafan Sensoris

Dua pertiga bagian anterior lidah disarafi oleh n. lingualis (cabang n. mandibularis) untuk sensasi
umum, dan chorda tympani (cabang n. facialis yang menuju ke lidah) untuk gustasi (pengecap).

Dua pertiga bagian posterior lidah dan papillae valatae disarafi oleh ramus Lingualis nervus
glossopharyngeus (nervus cranialis IX) untuk sensasi umum dan gustasi cabang-cabang kecil
n.Laryngeus internus, cabang n.Vagus (n.Cranial X) memeprsarafi daerah kecil pada lingua,tepat
anterior terhadap epiglottis.

D. VASKULARISASI PADA LIDAH

Arteria utama ke lidah ialah a. lingualis cabang a. carotis externa. Cabang-cabang yang
mensuplai lidah terutama rr. Dorsales linguae untuk dorsum linguae (menuju ke pars
pharyngealis) dan a. profunda lingua ke apex linguae, a.sublingualis ke glandula sublingualis.

Penyaluaran balik darah dari lidah terjadi melalui (1) venae dorsalis lingua yang mengikuti
a.lingualis (2) v. profunda linguae, yang berasal diujung lidah berjalan ke belakang disebelah
frenulum lingua untuk bersatu dengan vena sublingualis. Semua vena ini berakhir langsung atau
tidak langsung kedalam vena jugularis interna.

E. ALIRAN LIMFA PADA LIDAH

Aliran limfa disini penting oleh karena berhubungan dengan penyebaran dini carcinoma
lidah.Pnyaluran limfe melalui lingua terjadi melalui 4 jalur :
1. Limfe dari bagia 1/3 posterior lingua disalurkan ke nodi lmfenodi cervikalis profunda superior
dikedua sisi.
2. Limfe dari bagian medial 2/3 anterior lingua disalurkan langsung ke nodi limfenodi cervicalis
profunda inferior.
3. Limfe dari bagian lateral 2/3 anterior lingua disalurkan ke nodi limfenodi submandibularis
4. Limfe dari ujung lingua disalurkan kenodi limfe nodi submentalis

III. DEFINISI

Kanker lidah adalah suatu neoplasma malignat yang timbul dari jaringan epitel mukosa lidah
dengan selnya berbentuk squamous cell carcinoma (cell epitel gepeng berlapis) dan terjadi akibat
ransangan menahun, juga beberapa penyakit-penyakit tertentu (premalignant). Kanker ganas ini
dapat menginfiltrasi ke daerah sekitarnya, di samping itu dapat melakukan metastase secara
limfogen dan hematogen.

IV. SINONIM

Nama lain yang digunakan untuk penyakit ini adalah :

- CARCINO OF THE TONGUE
- MALIGNANT NEOPLASMA OF THE TONGUE

V. INSIDEN TERJADINYA PENYAKIT

Kanker ganas dari lidah berkisar antara 25 sampai dengan 50 % dari semua kanker ganas
didalam mulut. Dari 441 kanker ganas lidah yang dilaporkan oleh Ash dan Millar, 25 % terjadi
pada wanita dan 75 % terjadi pada pria dengan umur rata-rata 63 tahun. Pada 330 kasus pada
kanker ganas pada lidah yang dilaporkan oleh Gibbel dan Ariel rata-rata penderita tersebut
berumur 53 tahun dengan jarak umur 32 tahun sampai dengan 87 tahun, sehingga penyakit
tersebut merupakan penyakit pada orang tua tetapi dapat juga terjadi pada orang-orang yang
relatif muda. Sebagai contoh dari 11 penderita berumur kurang dari 30 tahun, 4 diantaranya
berumur kurang dari 20 tahun (yang dilaporkan oleh Byers), kelompok penderita ini mewakili
kira-kira 3 % dari seluruh penderita yang dijumpai dirumah sakit Anderson dengan epidormoit
carsinomalida, penelitian ini dilakukan antara tahun 1959 sampai dengan 1973 (pada 418 kasus).
Insiden kanker ganas tertinggi terdapat pada bagian lidah (2/3 anterior lidah), jika dibandingkan
dengan bagian belakang lidah (1/3 posterior lidah).
VI. ETIOLOGI

Sejumlah besar penyebab kanker ganas lidah telah diduga, tetapi berdasarkan para ahli belum
ada pernyataan yang dapat dibuat secara tegas. Namun ada beberapa dugaan bahwa kanker ganas
lidah terjadi karena ada hubungan dengan beberapa gangguan tertentu atau penyakit-penyakit
tertentu. Beberapa penelitian didapat bahwa penyakit syphilis, baik pada kasus aktif atau
sekurang-kurangnya telah ada riwayat penyakit syphilis sebelumnya, sering dijumpai bersama-
sama dengan kanker ganas lidah. Martin melaporkan bahwa 33 % penderitanya yang menderita
kanker ganas lidah juga mengalami penyakit syphilis. Ada beberapa penyakit lain yang
merupakan penyebab terjadinya kanker ganas pada lidah diantaranya adalah hygiene mulut yang
jelek, trauma kronik dan gangguan alkohol serta tembakau. Sejumlah kasus telah diobservasi
dimana kanker ganas lidah timbul pada tempat yang sesuai dengan sumber iritasi kronik seperti
caries gigi atau gigi busuk dengan calculus yang banyak, dan juga bisanya karena pemasangan
gigi palsu atau prothesa yang posisinya tidak cocok.

VII. PANTOGENESIS DAN PATOLOGI

Squamous sel carcinoma pada lidah sering timbul pada daerah epithelium yang tidak normal,
tetapi selain keadaan tersebut dan mudahnya dilakukan pemeriksaan mulut, lesi sering tumbuh
menjadi lesi yang besar sebelum pasien akhirnya datang ke dokter gigi. Secara histologis tumor
terdiri dari lapisan atau kelompok sel-sel eosinopilik yang sering disertai dengan kumparan
keratinasi. Menurut tanda histology, tumor termasuk dalam derajat I IV (Broder). Lesi yang
agak jinak adalah kelompok pertama yang disebut carcinoma verukcus oleh Ackerman. Pada
kelompok ini, sel tumor masuk sedikit kelamina propria, membentuk massa papileferus pada
permukaan. Tumor bersifat pasif pada daerah permukaannya, tetapi jarang meluas ke tulang dan
tidak mempunyai anak sebar. Lidah mempunyai susunan pembuluh lymphe yang kaya, hal ini
akan mempercepat metastase kelenjar getah benig regioner dan ini juga dimungkinkan oleh
susunan pembuluh lymphe yang saling berhubungan kanan dan kiri.

Tumor yang agak jinak cenderung membentuk massa papiliferus dengan penyebaran ringan
kejaringan didekatnya. Tumor paling ganas menyebar cukup dalam serta cepat ke jaringan
didekatnya dengan penyebaran permukaan yang kecil, terlihat sebagai ulser nekrotik yang dalam.
Sebagian besar lesi yang terlihat terletak diantara kedua batas tersebut dengan daerah nekrose
yang dangkal pada bagian tengah lesi tepi yang terlipat serta sedikit menonjol dan infiltrate yang
dalam. Walaupun terdapat penyebaran lokal yang besar, tetapi anak sebar biasnya berjalan
melalui lymph node sertikal. Metastase haematogenus terjadi pada tahap selanjutnya.

VIII. GAMBARAN KLINIK

Tanda-tanda yang sering muncul pada kanker lidah adalah suatu massa atau ulkus yang tidak
nyeri, meskipun pada sebagian besar penderita lesi tersebut akhirnya menjadi nyeri, tentunya hal
ini terjadi jika timbul infeksi skunder. Tumor tersebut dapat bermula sebagai ulkus yang
mengalami indurasi superfisial dengan pinggir yang sedikit menonjol dan dapat berlanjut
menjadi menginfiltrasi bagian dalam dari ujung lidah yang dapat menimbulkan fiksasi atau
indurasi sehingga tampak banyak merubah permukaannya.

Lesi yang khas timbul pada pinggir lateral atau permukaan ventral lidah. Sedangkan pada
sejumlah kecil kasus kanker lidah timbul pada permukaan dorsum lidah, biasanya pada penderita
dengan riwayat glossitis syphilitic sebelumnya atau yang sedang mengalami glossitis syphilitic.
Pada 1554 kasus carcinoma lidah yang dilaporkan oleh frazel dan lucas hanya 4% terjadi pada
dorsum lidah. Lesi pada pinggir lateral tidak rata penyebarannya antara dasar lidah dan 1/3 dari
bagian tengah lidah. Lesi-lesi dekat dasar lidah terutama tidak jelas karena lesi-lesi tersebut tidak
menimbulkan gejala sampai keadaan agak lanjut bahkan manifestasi yang muncul hanya berupa
nyeri tenggorokan dan disfagia. Tempat-tempat yang khusus timbulnya tumor-tumor ini sangat
penting oleh karena lesi-lesi pada bagian posterior lidah biasanya mempunyai tingkat keganasan
yang tinggi, dan dapat bermetastase secara dini dengan prognosanya yang sangat jelek, terutama
oleh karena kesulitan dalam hal mengobatinya.

IX. DIAGNOSA

Untuk diagnosa pasti diperlukan gambaran klinik yang jelas dan perlu dilakukan beberapa
pemeriksaan penunjang.

X. DIAGNOSA PENUNJANG

Sebagai penunjang diagnosa pada kanker ganas lidah adalah : biopsy berupa kultur lesi dan
pemeriksaan foto rontgent pada mandibula dan thorax.

XI. BIOPSI DAN PATOLOGI ANATOMI

Biopsi :

1. incisional biopsy dengan cara mengambil sampel dari daerah carcinoma dan daerah yang
sehat, sehingga diketahui batas jelas dari carcinoma. Tetapi kejelekannya adalah pembuluh darah
menjadi terbuka, dan ini akan mempermudah penyebaran dari carcinoma tersebut, sedangkan
keuntunganya dapat mengetahui batas dari carcinoma guna terapi selanjutnya ( Penyinaran ).
Cara biopsy ini dapat dilakukan pada cacinoma lidah yang masih kecil dengan atau tanpa
metastase. Excisi jaringan yang diduga carcinoma dengan jarak 1 1,5 cm dari jaringan sehat.
Hasil excisi diletakkan pada gabus ( maksudnya adalah untuk cukup bersih ). Dengan kasa yang
diberi formalin diletakkan diatas preparat agar preparat tidak melengkung sehingga topograpi
tidakm berubah, kemudian dikirim ke patologi anatomi. Dipotong menjadi 7 preparat, dan dilihat
bagian mana yang tidak bersih dapat diulang excisinya.
Setelah dilakukan pemeriksaan diatas (incisional biopsi) baru dilakukan pemeriksaan patologi
anatomi untuk menentukan tumor ganas atau bukan.

2. Cara alternatif lainnya adalah dengan melakukan teknologi terbaru saat ini yaitu dengan
melakukan brush biopsi. Pada prosedur ini, sampel diambil pada permukaan mukosa yang
terlihat abnormal dengan cara mengumpulkan sel epitel mukosa dengan menggunakan alat
berbentuk sikat, menempatkan sampel dalam slide dan melakukan tindakan fiksasi sebelum
membawa jaringan tersebut ke laboratorium. Tindakan pengambilan sampel dengan skapel dan
jarum biopsi diindikasikan pada kanker yang sudah jelas terlihat, terdapat kecurigaan yang kuat
terhadap lesi atau lesi terdapat pada orang yang memiliki faktor-faktor resiko kanker mulut.
Sedangkan brush biopsi diindikasikan pad keadaan yang sebaliknya.

3. Menggunakan teknik cahaya khemoluminesen

Jaringan yang dicurigai sebagai kanker disinari dengan khemoluminesen setelah sebelumnya
diwarnai dengan asam asetat. Hasilnya akan terlihat gambaran opak acetowhite pada jaringan
yang terkena kanker atau jaringan yang abnormal.

Patologi anatomi
Gambaran makroskopis : Tumor-tumor terdapat papiler, noduler, difus bersifat fisura atau
berulserasi dengan daerah leukoplakia yang sering kali terlihat diperifer.
Gambaran Mikroskopis : Biasanya dapat terjadi suatu karsinoma sel skuammosa keratinisasi
tetapi dengan tipe yang berdiferensiasi buruk, termasuk limfoepitelioma, khususnya pada
sepertiga lidah posterior

XII. TERAPI

Terapi kanker ganas lidah merupakan suatu masalah yang sulit, oleh karenanya ada beberapa
sistem terapi yang dikerjakan baik dengan secara pengobatan (sitostatika), atau secara
pembedahan serta penyinaran (radiasi), maupun dikombinasikan antara penyinaran dengan
pembedahan. Oleh para ahli lebih banyak menyenangi penggunaan radium atau peyinaran
dengan menggunakan radom seeds jika dibandingkan dengan radiasi rontgent hasilnya lebih
baik. Oleh karena dengan menggunakan penyinaran radom seeds dapat membatasi penyiaran
pada tumor, dengan mengganggu jaringan normal disekitarnya.

Sebelum melakukan tindakan terapi perlu diketahui tentang pembagian TNM sistim untuk
carcinoma lidah :
T1 = Tumor dengan penampang kurang atau sama dengan 2 cm superficial/exophhytic.
T2 = Tumor dengan penampang kurang atau sama dengan 2 cm dengan infiltrasi dangkal.
T3 = Tumor dengan penampang lebih dari 2 cm dengan infiltrasi dalam.
T4 = Infiltrasi tumor sudah mengalami fiksasi tanpa melihat besar tumor dan sudah mengenai
jaringan sekitarnya.
No = Kelenjar-kelenjar leher yang palpable tidak ada.
N1 = Sudah ada kelenjar leher yang palpable, mobile serta holmolateral.
N2 = Kelenjar leher yang palpable, mobile serta heterolateral/bilateral.
N3 = Kelenjar-kelenjar leher ini sudah fixed, baik holmolateral atau bilateral.
M0 = Metastase jauh tidak ada.
M1 = Metase jauh sudah ada.

Secara garis besarnya terapi pada carcinoma lidah dibagikan menjadi 2 bagian berdasarkan
lokalisasinya :
- 1/3 posterior : dengan radio terapi dengan menggunakan radiasi radon seeds.
- 2/3 anterior : dengan surgical therapy dengan cara V excision, sehingga ujung
lidah dapat berfungsi untuk artikulasi.

1. Radio Therapy :
Radio therapy dilakukan bila :
Tumor Inoperable, T3 atau lebih, N3, M0 M1
Tumor di 1/3 lidah posterior (karena karsinoma lidah 1/3 posterior satu grup dengan
hypopharynx)

a. External X ray :
Hasil tidak baik.
Mungkin bergunakan untuk metatase dini dileher
b. Kejelekan , dengan memasukkan jarum radium sel-sel carcinoma ikut masuk kedalam.
Dapat digunakan dengan cara lain yaitu :
Penderita dinarcose, kemudian memasukkan polyethtylene catherter dan melalui charteter ini
dimasukkan benang yang diikat dengan radium maka radium ini akan tersebar secara merata, bila
sudah selesai benang ditarik keluar cara ini disebut application.
c. Radon seeds :
Dengan biji-biji radon yang diletakkan sekitar cartinoma

2. Cytostatica theraphy :
Metotrexate (Mtx)
Mtx :
- Mendepresi sum-sum tulang, ini dapat diatas dengan leokoporin
- Mempunyai akumulasi baik. Hati-hati pad ginjal
- Dapat dipakai untuk merubah T3 menjadi T2-T1 dengan cara:
Diberikan dosis tinngi secara transarterial infusion 4 gram sekaligus, melalui a. arotis externa
pada percabangannya dilidah yaitu aa. Lingualis. Syarat, cartinoma lidah tidak melalui garis
tengah infusion ini dipasangka sampai satu minggu atau sampai ada tanda-tanda toksis yang
dapat dilihat dari kulit.

3. Surgical/Hemiglosectomy (total glossectomy) :

Dilakukan pengangkatan pada bagian yang diindikasi terkena carcinoma atau hemiglosectomy
atau total glossectomy apabila tumor cukup besar dan sudah bermetastase ke daerah leher. Pada
metastasenya dilakukan :

Pada N1N2, dilakukan RND (Radical Neck Disection) yang diangkat :

- Kelenjar leher.
- Kelenjar sub madibula.
- V. Jugularis interna.
- Kelenjar supra ciavicularis
Pada N3, dilakukan bilateral neck dissection.

Misalnya :
T1N1M0 :
Dapat dilakukan end block (tumor primer dan matestasenya diangkat bersama-sama)
Sebagai contoh : Helmiglossectomy + RND yang disebut dengan COMMANDO OPERASI
(Combined Mandibular and Neck Dissection Operation).
Kadang-kadang N. XI, ramus descendens hypoglossi, Lobus lateral kelenjar thyroid juga
diangkat.
- Kanan dan kiri dilakukan dengan jarak 2 minggu, karena bila V. jugulsris internus kanan dan
kiri diangkat bersamaan dapat dijadikan kebutaan, serta oedema intra cranial.
- Atau dilakukan dengan meninggalkan satu V. jugularis internus.

Untuk mengetahui lebih lengkap lagi tentang terapi yang dilakukan pada carcinoma lidah adalah:
Multidisciplinary approach = Team work approach, yaitu dengan combined
therapy.
Misalnya :

T1N0M0 : Dengan therapy surgical.

T3NoMo : Dengan surgical therapy + radio therapy.
T4N3M1 : Keadaan sudah inoperable incurable, therapy keinterne

4. Cara lain dapat dengan :

Dicanulir dari a. teroidea superior secara indirect sampai a. coatis externa dekat percabangan a.
lingualis.

XIII. PROGNOSIS

Prognosis pada carsinoma lidah ini adalah tidak baik, meskipun angka statistik penyakit
bervariasi diantara kelompok penderita angka penyembuhan selama lima tahun adalah umumnya
dibawah 25 %. Carsinoma lidah yang terjadi pada bagian 1/3 dorsum lidah (20 30 %)
keadaannya lebih ganas dan kasusnya lebih sedikit, jika dibandingkan dengan 2/3 anterior lidah
(70 80 %). Martin melaporkan 22 % angka keselamatan hidup pada 556 penderita kanker ganas
lidah, sedangkan Gible dan kawan-kawan mendapatkan hanya 14 % angka keselamatan hidup
diantara 12 penderita carsinoma lidah. Frazell dan Lucas melaporkan dari 5 tahun angka
kesembuhan carsinoma lidah adalah 35% pada 1321 penderita carsinoma lidah.

Faktor-faktor yang sangat berpengaruh pada prognosis penderita carsinoma lidah adalah ada atau
tidaknya metastase. Selanjutnya study yang dilakukan oleh gibbel dkk memperlihatkan 81 %
angka keselamatan hidup bila tidak pernah timbul metastase, 43 % bila tidak ada metastase yang
timbul pada saat masuk rumah sakit. Diagnosa dini menjadi sangat penting dan peranan dokter
gigi dalam mengenal lesi-lesi awal yang menyerupai kanker ganas lidah adalah sangat penting.
Pada akhir-akhir ini dilaporkan bahwa angka keselamatan hidup selama lima tahun untuk
carcinoma lidah kira-kira 40 % dan angka keselamatan tersebut meningkatkan pada tahun-tahun
terakhir ini berkat reseksi menyeluruh pada lidah (total glosektomi).

XIV. KESIMPULAN
- Carsinoma lidah adalah penyakit yang mempunyai tingkat kematian yang cukup tinggi dan
mempunyai prognosa yang jelek, terutama apabila mengenai sepertiga bagian posterior lidah dan
telah bermetastase ke servical dan leher, ke submaksilaris, submandibula.

- Hal-hal yang berhubungan dengan penyakit-penyakit tertentu (premalignant) perlu diawasi oleh
dokter gigi di dalam menentukan gejala awal dari suatu tumor yang ada pada lidah

- Adapun hal-hal lain yang tidak kalah pentingnya adalah kebersihan dari mulut yang harus
dijaga terutama gigi busuk dengan karang gigi yang banyak dan pemasangan prothesa yang tidak
cocok, serta penggunaan tembakau yang berlebihan (merokok/menyirih) dan peminum berat
(alkoholisme).

DAFTAR PUSTAKA
1. A.G.D. Maran, MD, FRCS (ED), FACS, Carsinoma of the tongue, Disease of the Nose, Throat
and Ear, Tenth Edition, Singapore, Hongkong, New Delhi, 123
2. Frank H. M.D, Ernst Oppenheimer, MD, Malignant tumors, The Ciba Collection of Medical
Illustrations, Digestive System Part I Upper Digetive Track, Volume 3, Ciba, 127
3. General Surgery, Carcinoma Lidah, Ilmu Bedah, Penebit Brata Jaya Offset, FK UNAIR
Surabaya, 1988, 100-104
4. Helmut Ferner dan Jodhen Staubesand, Alih bahasa Adji Darma, Cavitas Oris, gigi, system
pengunyah, Bagian I, Kepala, leher, Extremitas Atad, Edisi 10, 154-165
5. Liod M Nyhus, MDS, Robert J Baker, MD, Anatomy of the Tongue and Lip, Mastery of
surgery, volume I, Little, Brown and Company, Boston, Toronto, 109-110
6. R. Haskell, JJ. Gayford, Alih bahasa Drg. Lilian Yuwono, Squamous Cell Carcinoma, Penyakit
Mulut, Edisi II, Penerbit buku kedokteran EGC, 140-141
7. Soedjono Aswin, PHd, Lingua, Caput dan Collum, disarikan dari A. Regional Study of Human
Structure, 48-51
8. Seymouri, Schwartz, MD et al, Principal of Surgery, Fifth Edition, New York, 1985, 595-596
9. Shafer, Hine, Levy, Carsinoma of the Tonque, A Text book of oral pathology, fourth edition,
WB Sounders Company, Tokyo, 1983, 121-123
10. Ackerman, Lauren Vedder (1989).Pathology Surgical,7th edition,The C.V.Mosby
company.Washington DC