G1P0A0H0 Parturien aterm

40 41 minggu kala I
fase aktif
Janin Hidup Tunggal
Intrauterine Presentasi
Kepala UUK Kiri depan
H II-III
 Nama : GY
Umur : 19 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No MR : 14.27.12
Alamat : Batu banyak
Tgl. Masuk : 04-02-2017
Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 19 tahun
datang ke PONEK RSUD Solok, dengan
keluhan utama nyeri pinggang menjalar
ke ari-ari sejak 1 hari SMRS
 Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 1 HARI SMRS,
makin sering, makin lama, dan bertambah kuat.
Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak pukul
16.00 WIB
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (+) sejak pukul
17.30 WIB berwarna jernih, berbau amis dan membasahi 1
helai kain sarung
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
HPHT : April2016 TP : sulit ditentukan
Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
ANC : kontrol ke bidan 4 kali
RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat Menstruasi : Menarche umur 12 th, siklus haid
teratur
1 x 28 hari, lamanya 5-6 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hr,
nyeri (-)
 RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung,
paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
keturunan, menular dan kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2016
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0
Riwayat Kontrasepsi : (-)
Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat pendidikan : SMA
Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga
Keadaan umum: Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 135 cm
Berat Badan sebelum hamil : 50 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 58 Kg
BMI : 24 (normoweight)
 Status gizi : Baik
Vital sign :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Nafas : 21x/menit
Temperatur : 36,90C
Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
Toraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, bising (-)
 Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri =
kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetricus
Genitalia: Status Obstetricus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-
Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (+)
Mammae : Membesar, areola dan papilla
mammae hiperpigmentasi (+)
pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum
(+)
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan
aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae (+), sikatrik (-)
Palpasi :
L1: FUT teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus
Teraba massa besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kiri
Teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan
L3 : Teraba massa keras, terfiksir
L4 : Divergen
TFU = 33 cm TBA : 3255 gr His : 3-4x /40/kuat
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 145-150x/menit
Genitalia :
Inspeksi :V/U tenang
VT : 6-7 jari, medial, Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala uuk kiri depan H II-III
 Laboratorium :
Hemoglobin : 13,2 gr%
Leukosit : 16.830 mm3
Hematokrit : 37,2 %
Trombosit : 425.000 mm3
Diagnosa :
G1P0A0H0 Parturien aterm 40 41 minggu +
kala I fase aktif
Janin hidup tunggal intra uterine presentasi
kepala uuk kiri depan HII-III
Sikap : Kontrol KU, VS, His, DJJ
Rencana : Observasi kemajuan persalian
tiap 4 jam
Jam 01.00 WIB
S : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari makin kuat dan sering,
keluar air-air (+) gerakan janin (+), rasa ingin mengedan
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 130/80 80x/i 20x/i 37 0

Abdomen :
His : 4-5x/45/kuat
DJJ : 140-145x/menit
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : lengkap, Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala uuk kiri depan HIII-IV
A: G1P0A0H0 Parturien 40 41 minggu + kala II
Janin hidup tunggal intra uterine presentasi kepala uuk
depan HIII-IV
Sikap : Pimpin persalinan
Rencana : Partus pervaginam
Laporan Partus :
Tanggal 05-02-2016 Jam 01.20 WIB
Lahir bayi Laki-laki dengan :
BB : 3200 gram PB : 49 cm A/S : 6/7
Jam 01.40
Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat 500
gram, ukuran 17x16x2,5 cm dengan panjang tali
pusat 50 cm, insersi parasentralis
Perdarahan selama tindakan 100 cc
Diagnosis :
P1A0H1 post partus maturus spontan + IUD
Anak dan Ibu baik

Sikap :
Awasi kala IV