Lampiran 3

LEMBAR

OBSERVASI PENGUKURAN NYERI

1. Data Umum :

No responden :

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Umur :

Cara Mengatasi Nyeri Minum Obat Dibiarkan Saja

Istirahat

Tingkat Nyeri : Tidak nyeri Nyeri ringan

Nyeri sedang Nyeri Berat

Nyeri Berat Tidak Terkontrol

2. Data khusus :
a. Mengukur nyeri responden sebelum dan sesudah intervensi

Pre 1 Post 2 Pre 1 Post 2

Nilai / Jam
09.00 09.20 16.00 16.20
0
1-3
 4-6
7-9
10

Keterangan :
Berikan tanda centang pada tabel ( )
1. 0 = Tidak terjadi nyeri
2. 1-3 = Nyeri seperti gatal, terbakar, tersetrum dan perih.
3. 4-6 = Nyeri seperti kram, kaku, tertekan, atau ditusuk-tusuk
4. 7-9 = Nyeri masih bisa dikontrol
5. 10 = Nyeri tidak terkontrol