K02

KOHORT BAYI-BALITA (0 - 59 Bulan)

Nama Puskesmas Kecamatan
Kode Puskesmas P 5 3 Desa
Ukuran
kertas F4 Unit Layanan Puskesmas / Pustu Periode

Penduduk
Tanggal Kunjungan

Kategori
Status Pertumbuhan Balita (Bulan ke)
No kunjungan No Indeks Nama Bayi /Balita Nama Orang Tua Tgl Lahir L/P BBL Neonatus
pertama kali KN1 KN2 KN3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

S
T
A
P
L
E
S

B
O
L
A
K
-
B
A
L
I
K

Keterangan :
Kol 1: Tulis nomor urut pencatatan kunjungan
Kol.2 : Tulis Tgl/Bln/Thn kunjungan pertama kali
Kol.3: Tulis nomor indeks bayi/balita
Kol.4: Tulis nama lengkap Bayi/Balita
Kol.5: Tulis nama lengkap orang tua dari Bayi/Balita
Kol. 6 : Tulis Gakin bila pengunjung termasuk Gakin, bila tidak jelas kosongkan Kol. 13 s/d 24 : Tulis ket (huruf) status pertumbuhan balita ;
Kol. 7 : Tulis tanggal lahir balita (tgl/bln/thn ) N : Naik O : Bulan lalu tidak datang
Kol. 8 : Tulis L=laki2 dan P=Perempuan T : Tetap dan turun B : Baru Pertama kali ditimbang
Kol. 9 : Tulis Berat Badan Lahir Bayi (gram ) 2T : Dua Kali ditimbang tidak naik
Kol. 10 s/d 12: Tulis kode keterangan hasil kunjungan neonatus ; S : Sehat, TS : Tidak Sehat Halaman 12
12