PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : UMU IMAROH

NIP / NRPTT : 13.4.048.7201
Jabatan : Bidan
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas di Posyandu Bougenvil 29,30,32 Desa
Kaliwining pada tanggal 12,13,18 September 2013

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 10 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan
 TA : 2013
Nomor Bukti : 6
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 60.000;

Terbilang : Enam Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 10 September 2013
Nomor : 893 /........ / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas di Posyandu
Bougenvil 29,30,32 Desa Kaliwining pada tanggal 12,13,18 September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 /........ / 414.23 / 2013 : Tgl. : 12,13,18 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport Kunjungan Rumah 3 OH Rp. 20.000 Rp. 60.000

Petugas di Posyandu
Bougenvil 29,30,32 Desa
Kaliwining pada tanggal Umu Imaroh
NRPTT. 13.4.048.7201
12,13,18 September 2013

JUMLAH Rp. 60.000

Jember, 18 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UMU IMAROH

NIP : 13.4.048.7201
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 10 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah di wilayah Posyandu Bougenvil 29 Ds.

1 Kaliwining pada tanggal 12 September 2013 Rp. 20.000;

2 Transport Kunjungan Rumah di wilayah Posyandu Bougenvil 30 Ds.

Kaliwining pada tanggal 13 September 2013 Rp. 20.000;

3 Transport Kunjungan Rumah di wilayah Posyandu Bougenvil 32 Ds.

Kaliwining pada tanggal 18 September 2013 Rp. 20.000;

JUMLAH Rp. 60.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 18 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN UMU IMAROH

NIP.19561110 198711 1 001 NRPTT. 13.4.048.7201

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

CA R
YA D
HA R M A P RA J
A M
U K TI DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
 Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : TRI HANDAYANI

NIP / NRPTT : 19700621 199403 2 008
Jabatan : Perawat
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas di wilayah Dsn Krajan Kidul dan Dukuh Sia
Desa Rambigundam pada tanggal 16, 18 September 2013.

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 13 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan

TA : 2013
Nomor Bukti : 11
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 40.000;

Terbilang : Empat Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 13 September 2013
Nomor : 893 /........ / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas di wilayah Dsn
Krajan Kidul dan Dukuhsia Desa Rambigundam pada tanggal 16,18 September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 /........ / 414.23 / 2013 : Tgl. : 16,18 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

2 OH Rp. 20.000 Rp. 40.000

Transport Kunjungan Rumah
Petugas di wilayah Dsn
Krajan Kidul dan Dukuhsia
Desa Rambigundam pada Tri Handayani
tanggal 16,18 September NIP.. 19700621 199403 2 008
2013.

JUMLAH Rp. 40.000

Jember, 18 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRI HANDAYANI

NIP : 19700621 199403 2 008
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 13 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Melaksanakan Kunjungan Rumah Petugas di wilayah

1 Rp. 20.000;
Dsn Krajan Kidul Ds Rambigundam pada tanggal 16 September
2013
Transport Melaksanakan Kunjungan Rumah Petugas di wilayah
2 Rp. 20.000;
Dsn Dukuhsia Ds Rambigundam pada tanggal 18 September
2013

JUMLAH Rp. 40.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 18 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN TRI HANDAYANI

NIP.19561110 198711 1 001 NIP. 19700621 199403 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
A M
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013
 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : RAHAYU GADUH D.S

NIP / NRPTT : 19700120 199001 2 001
Jabatan : Bidan
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas di wilayah Posyandu Bougenvil 43,44,45 Ds
Rambigundam pada tanggal 25,27,28 September 2013.

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 23 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan

TA : 2013
Nomor Bukti : 8
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 60.000;

Terbilang : Enam Puluh Ribu Rupiah
..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 23 September 2013
Nomor : 893 /........ / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas di wilayah Posyandu
Bougenvil 43,44,45 pada tanggal 25,27,28 September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 /........ / 414.23 / 2013 : Tgl. : 25,27,28 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport Kunjungan Rumah 3 OH Rp. 20.000 Rp. 60.000

Petugas di wilayah Posyandu
Bougenvil 43,44,45 pada
tanggal 25,27,28 September
2013 Rahayu Gaduh D.S
NIP. 19700120 199001 2 001

JUMLAH Rp. 60.000

Jember, 28 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHAYU GADUH D.S
NIP : 19700120 199001 2 001
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 23 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

3. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah di Wilayah Posyandu Bougenvil

1 Rp. 20.000;
43 pada tanggal 25 September 2013

2 Transport Kunjungan Rumah di Wilayah Posyandu Bougenvil

Rp. 20.000;
44 pada tanggal 27 September 2013

3 Transport Kunjungan Rumah di Wilayah Posyandu Bougenvil

Rp. 20.000;
45 pada tanggal 28 September 2013

JUMLAH Rp. 60.000;

4. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 28 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN RAHAYU GADUH D.S

NIP.19561110 198711 1 001 NIP. 19700120 199001 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
A M
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

 M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : SUTIYAH
NIP / NRPTT : 19650302 198711 2 001
Jabatan : Perawat
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas di Posyandu Bougenvil 48,50,47 Desa Gugut
pada tanggal 10,11,12,14 September 2013

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 6 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan

TA : 2013
Nomor Bukti : 13
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 80.000;

Terbilang : Delapan Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 6 September 2013
 Nomor : 893 /........ / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas ke wilayah Posyandu
Bougenvil 48,50,47 Desa Gugut pada tanggal 10,11,12,14 September 2013.

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 /........ / 414.23 / 2013 : Tgl. : 10,11,12,14 September 2013

Perincian Biaya Nama / TTD

VOL Satuan Jumlah Penerima

Transport Kunjungan Rumah

Petugas di Posyandu 4 OH Rp. 20.000 Rp. 80.000
bougenvil 48,50,47 Desa
Gugut pada tanggal
Sutiyah
10,11,12,14 September 2013
NIP.19650302 198711 2 001

JUMLAH Rp. 80.000

Jember, 14 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTIYAH
NIP : 19650302 198711 2 001
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 6 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah Petugas di Posyandu Bougenvil 48

1 Rp. 20.000;
Ds Gugut pada tanggal 10 September 2013

2 Transport Kunjungan Rumah Petugas di Posyandu Bougenvil 50

Rp. 20.000;
Ds Gugut pada tanggal 11 September 2013

3 Transport Kunjungan Rumah Petugas di Posyandu Bougenvil 50

Rp. 20.000;
Ds Gugut pada tanggal 12 September 2013

4 Transport Kunjungan Rumah Petugas di Posyandu Bougenvil 47

Rp. 20.000;
Ds Gugut pada tanggal 14 September 2013

JUMLAH Rp. 80.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 14 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN SUTIYAH

NIP.19561110 198711 1 001 NIP. 19650302 198711 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 191 Rambipuji

S U R AT - T U G A S
NOMOR : 893 /......../414.23/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :
 1. Nama : TRI WULANDARI
NIP : 19750410 200604 2 002
Jabatan : Koordinator Program Kusta

Untuk :
Melaksanakan Kunjungan Rumah Pasien Kusta Kontak serumah di Desa Kaliwining pada tanggal
12 September 2013

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 10 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH.HUSNAN
NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan

TA : 2013
Nomor Bukti : 20
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 20.000;

Terbilang : Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Bantuan Transport menurut Surat Tugas

Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 10 September 2013
Nomor : 893 /...../414.23 / 2013
Dalam rangka Melaksanakan Kunjungan Rumah Pasien Kusta Kontak serumah di Desa
Kaliwining pada tanggal 12 September 2013
 .

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 /........ / 414.23 / 2013 : Tgl. : 12 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport KunjunganRumah 1 OH Rp. 20.000 Rp. 20.000

Pasien Kusta Kontak
serumah di Desa TRI WULANDARI
Kaliwining pada tanggal NIP. 19750410 200604 2 002
12 September 2013

JUMLAH Rp. 20.000

Jember, 12 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRI WULANDARI

NIP : 19750410 200604 2 002
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 10 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
 1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat
Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah Pasien Kusta Kontak Serumah

1 Rp. 20.000;
pada tanggal 12 September 2013

JUMLAH Rp. 20.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 12 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN TRI WULANDARI

NIP.19561110 198711 1 001 NIP. 19750410 200604 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 191 Rambipuji

S U R AT - T U G A S
NOMOR : 893 /......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : LUCYA DEWI AGUSTIN

NIP : 19810808 200604 2 042
 Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah Pasien Pasca Perawatan di Desa Gugut pada tanggal 4
September 2013.

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 2 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH.HUSNAN
NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan

TA : 2013
Nomor Bukti : 14
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 20.000;

Terbilang : Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 2 September 2013
Nomor : 893 /...../414.23 / 2013
Dalam rangka Kunjungan Rumah Petugas pasien Pasca Perawatan di Desa
Gugut pada tanggal 4 September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 /........ / 414.23 / 2013 : Tgl. : 4 September 2013
 Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport Dalamrangka 1 OH Rp. 20.000 Rp. 20.000

Kunjungan Rumah
Petugas Pasien Pasca
Perawatan di Desa
Gugut pada tanggal 4 Lucya Dewi Agustin
September 2013 NIP.19810808 200604 2 042

JUMLAH Rp. 20.000

Jember, 4 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LUCYA DEWI A

NIP : 19810808 200604 2 042
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 2 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :
 No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah Pasien Pasca Perawatan di Desa

1 Rp. 20.000;
Gugut pada tanggal 4 September 2013

JUMLAH Rp. 20.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 4 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN LUCYA DEWI A

NIP.19561110 198711 1 001 NIP. 19810808 200604 2 042

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : ACEP YUSUF

NIP / NRPTT : 19730823 200604 1 002
Jabatan : Koordinator Kesling/Perawat
Alamat : Puskesmas Rambipuji
Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah dalam rangka PE Kasus dicurigai DBD di Ds Rambipuji
pada tanggal 9 September 2013.

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 7 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan

TA : 2013
Nomor Bukti : 15
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 20.000;

Terbilang : Dua Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 7 September 2013
Nomor : 893 / / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan Kunjungan Rumah dalam rangka PE Kasus dicurigai DBD
di Ds Rambipuji pada tanggal 9 September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 / / 414.23 / 2013 : Tgl. : 9 September 2013
 Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport PE kasus dicurigai 1 OH Rp. 20.000 Rp. 20.000

DBD di Ds Rambipuji pada
tanggal 9 September 2013

Acep Yusuf
NIP. 19730823 200604 1 002

JUMLAH Rp. 20.000

Jember, 9 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACEP YUSUF

NIP : 19730823 200604 1 002
Jabatan : Koordinator Kesling/ Perawat

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 7 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah Petugas dalam rangka PE kasus

1 dicurigai DBD di desa Rambigundam pada tanggal 9 September Rp. 20.000;
2013
 JUMLAH Rp. 20.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 9 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN ACEP YUSUF

NIP.19561110 198711 1 001 NIP. 19730823 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 191 Rambipuji

S U R AT - T U G A S
NOMOR : 893 /......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : SUWARNI
NIP : 19610616 198803 2 011
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah Petugas di wilayah Desa Kaliwining pada tanggal 13
September 2013

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 11 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH.HUSNAN
NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan

TA : 2013
Nomor Bukti : 17
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 20.000;

Terbilang : Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 11 September 2013
Nomor : 893 /...../414.23 / 2013
Dalam rangka Kunjungan Rumah Petugas di wilayah Desa Kaliwining pada tanggal 13
September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 / / 414.23 / 2013 : Tgl. : 13 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya
 Kunjungan Rumah
Transport 1 OH Rp. 20.000 Rp. 20.000
Petugas di wilayah Desa
Kaliwining pada tanggal 13
September 2013
SUWARNI
NIP. 19610616 198803 2 011

JUMLAH Rp. 20.000

Jember, 13 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUWARNI
NIP : 19610616 198803 2 011
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 11 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
:

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah petugas di desa Kaliwining pada

 1 Rp. 20.000;
tanggal 13 September 2013

JUMLAH Rp. 20.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 13 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN SUWARNI

NIP.19561110 198711 1 001 NIP. 19610616 198803 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : M. HOLIS
NIP / NRPTT : 19730823 200604 1 002
Jabatan : Koordinator P2TB/Perawat
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Pasien TB mangkir a.n. Soleheti Dsn Jereng Desa Gugut
pada tanggal 11 September 2013
 Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 9 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan

TA : 2013
Nomor Bukti : 21
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 20.000;

Terbilang : Dua Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 9 September 2013
Nomor : 893 / / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan Kunjungan Rumah Pasien TB Mangkir a.n. Solehati di
Dsn Jereng Ds Gugut pada tanggal 11 September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 / / 414.23 / 2013 : Tgl. : 11 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport dalam rangka 1 OH Rp. 20.000 Rp. 20.000

Melaksanakan Kunjungan
Rumah Pasien TB Mangkir
 a.n. Solehati di Dsn Jereng M. Holis
Ds Gugut pada tanggal 11 NIP. 19730823 200604 1 002
September 2013

JUMLAH Rp. 20.000

Jember, 11 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. HOLIS
NIP : 19730823 200604 1 002
Jabatan : Koordinator P2TB Perawat

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 9 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah TB Kontak Mangkir a.n. Solehati

1 di Dsn Jereng Ds Gugut pada tanggal 11 September 2013 Rp. 20.000;

JUMLAH Rp. 20.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
 Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 11 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN M. HOLIS

NIP.19561110 198711 1 001 NIP. 19730823 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/ 331./414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : EMI DWI HAYATI

NIP : 19670616 198803 2 011
Jabatan : Bidan
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah petugas ke wilayah Posyandu bougenvil 17,18,16 pada
tanggal 14,17,18 September 2013.

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.
 Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 11 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan

TA : 2013
Nomor Bukti : 4
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 60.000;

Terbilang : Enam Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 11 September 2013
Nomor : 893 / / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah petugas ke wilayah Posyandu
bougenvil 17,18,16 Ds Kaliwining pada tanggal 14,17,18 September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 / / 414.23 / 2013 : Tgl. : 14,17,18 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

3 OH Rp. 20.000 Rp. 60.000

Transport Kunjungan Rumah
petugas ke wilayah Posyandu
bougenvil 17,18,16 pada Emi Dwi Hayati
tanggal 14,17,18 September NIP. 19670616 198803 2 011
2013

Rp. 60.000
JUMLAH
 Jember, 18 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EMI DWI HAYATI

NIP : 19670616 198803 2 011
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 11 September 2013 Nomor : 893 /.331.. / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah Petugas ke wilayah Posyandu

1 Bougenvil 17 pada tanggal 14 September 2013 Rp. 20.000;

2 Transport Kunjungan Rumah Petugas ke wilayah Posyandu

Bougenvil 18 pada tanggal 17 September 2013 Rp. 20.000;

3 Transport Kunjungan Rumah Petugas ke wilayah Posyandu

Bougenvil 16 pada tanggal 18 September 2013 Rp. 20.000;

JUMLAH Rp. 60.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

 Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 18 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN EMI DWI HAYATI

NIP.19561110 198711 1 001 NIP. 19670616 198803 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : M. HOLIS
NIP / NRPTT : 19730823 200604 1 002
Jabatan : Koordinator P2TB/Perawat
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Pasien Kontak serumah a.n. Nur Efendi dan Siti Arifah
di Desa Rambigundam pada tanggal 4,17 September 2013

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 2 September 2013
 KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan

TA : 2013
Nomor Bukti : 19
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 40.000;

Terbilang : Empat Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 2 September 2013
Nomor : 893 / / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan Kunjungan Rumah Pasien TB kontak serumah a.n Nur
Efendi dan Siti Arifah di Ds Rambigundam pada tanggal 4,17 September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 / / 414.23 / 2013 : Tgl. : 4,17 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport dalam rangka 2 OH Rp. 20.000 Rp. 40.000

Melaksanakan Kunjungan
Rumah Pasien TB kontak
a.n. Nur Efendi dan Siti
Arifah di Ds Rambigundam M. Holis
pada tanggal 4,17 September NIP. 19730823 200604 1 002
2013

Rp. 40.000
JUMLAH
 Jember, 17 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. HOLIS
NIP : 19730823 200604 1 002
Jabatan : Koordinator P2TB Perawat

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 2 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah TB Kontak a.n. Nur Efendi di Ds

1 Rambigundam pada tanggal 4 September 2013 Rp. 20.000;

Transport Kunjungan Rumah TB Kontak a.n. Siti Arifah di Ds

2 Rambigundam pada tanggal 17 September 2013 Rp. 20.000;

JUMLAH Rp. 40.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 17 September 2013
Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN M. HOLIS

NIP.19561110 198711 1 001 NIP. 19730823 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : Latiefatus Salaamah

NIP : 19830801 200604 2 017
Jabatan : Bidan
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas ke wilayah Posyandu Bougenvil 1,2,4,5 Desa
Rambipuji pada tanggal 10,11,12,16 September 2013
.

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 6 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI
 dr. H. MOCH. HUSNAN
NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan

TA : 2013
Nomor Bukti : 1
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 80.000;

Terbilang : Delapan Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 6 September 2013
Nomor : 893 /........ / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas ke wilayah Posyandu
Bougenvil 1,2,4,5 pada tanggal 10,11,12,16 September 2013.

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 /........ / 414.23 / 2013 : Tgl. : 10,11,12,16 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport Kunjungan Rumah 4 OH Rp. 20.000 Rp. 80.000

Petugas ke wilayah Posyandu
Bougenvil 1,2,4,5 Ds Rambipuji
pada tanggal 10,11,12,16 Latiefatus S
September 2013 NIP. 19830801 200604 2 017

JUMLAH Rp. 80.000

Jember, 16 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji
 dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI
NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LATIEFATUS S
NIP : 19830801 200604 2 017
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 6 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu

1 Rp. 20.000;
Bougenvil 1 pada tanggal 10 September 2013
Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu
2 Bougenvil 2 pada tanggal 11 September 2013 Rp. 20.000;

Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu

3 Bougenvil 4 pada tanggal 12 September 2013 Rp. 20.000;

Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu

4 Bougenvil 5 pada tanggal 16 September 2013 Rp. 20.000;

JUMLAH Rp. 80.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 16 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN LATIEFATUS SALAAMAH

NIP.19561110 198711 1 001 NIP. 19830801 200604 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : DIANA AGUSTINA

NIP : 13.4.047 .4821
Jabatan : Bidan
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas ke wilayah Posyandu Bougenvil 11,13,12 Ds
Rambipuji pada tanggal 19,21,23 September 2013

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 17 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan

TA : 2013
Nomor Bukti : 3
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 60.000;

Terbilang : Enam Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 17 September 2013
Nomor : 893 /........ / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu
Bougenvil 11,13,12 pada tanggal 19,21,23 September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 /........ / 414.23 / 2013 : Tgl. : 19,21,23 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport Kunjungan Rumah 3 OH Rp. 20.000 Rp. 60.000

Petugaske Wilayah Posyandu
Bougenvil 11,12,13 pada tanggal
19,21,23 September 2013 Diana Agustina
NRPTT. 13.4.047 .4821

JUMLAH Rp. 60.000

Jember, 23 september 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIANA AGUSTINA

NIP : 13.4.047 .4821
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 17 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu

1 Rp. 20.000;
Bougenvil 11 pada tanggal 19 September 2013
Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu
2 Bougenvil 13 pada tanggal 21 September 2013 Rp. 20.000;

Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu

3 Bougenvil 12 pada tanggal 23 September 2013 Rp. 20.000;

JUMLAH Rp. 60.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 23 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN DIANA AGUSTINA

NIP.19561110 198711 1 001 NRPTT. 13.4.047.4821
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : SRI PUJIATI

NIP : 19670811 199003 2 009
Jabatan : Bidan
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu Bougenvil 8,6 pada
tanggal 23,25 September 2013

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 21 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan
 TA : 2013
Nomor Bukti : 2
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 40.000;

Terbilang : Empat Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 21 September 2013
Nomor : 893 /........ / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu
Bougenvil 8,6 pada tanggal 23,25 September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 /........ / 414.23 / 2013 : Tgl. : 23,25 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport Kunjungan Rumah 2 OH Rp. 20.000 Rp. 40.000

Petugas ke Wilayah Posyandu
Bougenvil 8,6 pada tanggal
23,25 September 2013 Sri Pujiati
NIP. 19670811 199003 2 009

JUMLAH Rp. 40.000

Jember, 25 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI PUJIATI

NIP : 19670811 199003 2 009
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 21 september 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu

1 Rp. 20.000;
Bougenvil 8 pada tanggal 23 September 2013
Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu
2 Rp. 20.000;
Bougenvil 6 pada tanggal 25 September 2013

JUMLAH Rp. 40.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 25 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN SRI PUJIATI

NIP.19561110 198711 1 001 NIP. 19670811 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : SRI UMINI

NIP : 19650930 198803 2 016
Jabatan : Bidan
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu Bougenvil 28,27,26,25
pada tanggal 12,14,19,21 September 2013

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 10 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan
 TA : 2013
Nomor Bukti : 5
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 80.000;

Terbilang : Delapan Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 10 September 2013
Nomor : 893 /........ / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu
Bougenvil 28,27,26,25 pada tanggal 12,14,19,21 September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 /........ / 414.23 / 2013 : Tgl. : 12,14,19,21 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport Kunjungan Rumah 4 OH Rp. 20.000 Rp. 80.000

Petugas ke Wilayah Posyandu
Bougenvil 28,27,26,25 pada
tanggal 12,14,19,21 September SRI UMINI
2013 NIP. 19650930 198803 2 016

JUMLAH Rp. 80.000

Jember, 21 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI UMINI

NIP : 19650930 198803 2 016
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 10 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu

1 Rp. 20.000;
Bougenvil 28 pada tanggal 12 September 2013

2 Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu

Rp. 20.000;
Bougenvil 27 pada tanggal 14 September 2013
Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu
3 Bougenvil 26 pada tanggal 19 September 2013 Rp. 20.000;

Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu

4
Bougenvil 25 pada tanggal 21 September 2013 Rp. 20.000;

JUMLAH Rp. 80.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 21 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN SRI UMINI

NIP.19561110 198711 1 001 NIP. 19650930 198803 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : FENTY YULIA NINGRUM

NRPTT : 13.4.048.7202
Jabatan : Bidan
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu Bougenvil 36,40,37,39 Ds
Rambigundam pada tanggal 12,13,16,17 September 2013

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 10 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan
 TA : 2013
Nomor Bukti : 7
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 80.000;

Terbilang : Delapan Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 10 September 2013
Nomor : 893 /........ / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu
Bougenvil 36,40,37,39 pada tanggal 12,13,16,17 September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 /........ / 414.23 / 2013 : Tgl. : 12,13,16,17 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport Kunjungan Rumah 4 OH Rp. 20.000 Rp. 80.000

Petugas ke Wilayah Posyandu
Bougenvil 36,40,37,39 pada
tanggal 12,13,16,17 September FENTY YULIA
2013 NRPTT. 13.4.048.7202

JUMLAH Rp. 80.000

Jember, 17 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FENTY YULIA N

NRP : 13.4.048.7202
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 10 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu

1 Rp. 20.000;
Bougenvil 36 pada tanggal 12 September 2013

2 Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu

Rp. 20.000;
Bougenvil 40 pada tanggal 13 September 2013
Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu
3 Bougenvil 37 pada tanggal 16 September 2013 Rp. 20.000;

Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu

4
Bougenvil 39 pada tanggal 17 September 2013 Rp. 20.000;

JUMLAH Rp. 80.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 17 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN FENTY YULIA N

NIP.19561110 198711 1 001 NRPTT. 13.4.048.7202
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : LISHARTATIK
NRPTT : 13.4.047.3442
Jabatan : Bidan
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu Bougenvil 46,51,48,50 Ds
Gugut pada tanggal 23,25,26,28 September 2013

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 21 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan
 TA : 2013
Nomor Bukti : 9
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 80.000;

Terbilang : Delapan Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 21 September 2013
Nomor : 893 /........ / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu
Bougenvil 46,51,48,50 pada tanggal 23,25,26,28 September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 /........ / 414.23 / 2013 : Tgl. : 23,25,26,28 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport Kunjungan Rumah 4 OH Rp. 20.000 Rp. 80.000

Petugas ke Wilayah Posyandu
Bougenvil 46,51,48,50 pada
tanggal 23,25,26,28 September LISHARTATIK
2013 NRPTT. 13.4.047.3442

JUMLAH Rp. 80.000

Jember, 28 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LISHARTATIK
NRPTT : 13.4.047.3442
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 21 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu

1 Rp. 20.000;
Bougenvil 34 pada tanggal 23 September 2013

2 Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu

Rp. 20.000;
Bougenvil 51 pada tanggal 25 September 2013
Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu
3 Bougenvil 48 pada tanggal 26 September 2013 Rp. 20.000;

Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Posyandu

4
Bougenvil 50 pada tanggal 28 September 2013 Rp. 20.000;

JUMLAH Rp. 80.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 28 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN LISHARTATIK

NIP.19561110 198711 1 001 NRPTT. 13.4.047.3442
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : LUCYA DEWI A

NIP : 19810801 200604 2 042
Jabatan : Perawat / Surveilan Epidemiologi
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas dalam rangka PE kasus dicurigai DBD a.n
Gladis Aurelia di ds Rambipuji pada tanggal 9 September 2013

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 7 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan
 TA : 2013
Nomor Bukti : 12
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 20.000;

Terbilang : Dua Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 7 September 2013
Nomor : 893 /........ / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas dalam rangka PE kasus
dicurigai DBD a.n Gladis Aurelia pada tanggal 9 September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 /........ / 414.23 / 2013 : Tgl. : 9 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport Kunjungan Rumah 1 OH Rp. 20.000 Rp. 20.000

Petugas ke dalam rangka PE
kasus dicurigai DBD a.n Gladis
Aurelia pada tanggal 9 LUCYA DEWI A
September 2013 NIP 19810808 200604 2 042

JUMLAH Rp. 20.000

Jember, 9 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LUCYA DEWI A

NIP : 19810808 200604 2 042
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 7 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah Petugas ke dalam rangka PE kasus

1 Rp. 20.000;
dicurigai DBD di Ds Rambipuji pada tanggal 9 September 2013

JUMLAH Rp. 20.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 9 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN LUCYA DEWI A

NIP.19561110 198711 1 001 NIP 19810808 200604 2 042
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : SITI INDASAH

NIP / NRPTT : 19660306 199103 2 007
Jabatan : Bidan
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Desa Pecoro pada tanggal
12,14,16,17,18,20 September 2013

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 10 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan
 TA : 2013
Nomor Bukti : 10
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 120.000;

Terbilang : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 10 September 2013
Nomor : 893 /........ / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Desa Pecoro pada
tanggal 12,14,16,17,18,20 September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 /........ / 414.23 / 2013 : Tgl. : 12,14,16,17,18,20 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport Kunjungan Rumah 6 OH Rp. 20.000 Rp. 120.000

Petugas ke Wilayah Desa
Pecoro pada tanggal
12,14,16,17,18,20 September
2013 SITI INDASAH
NIP 19660306 199103 2 007

JUMLAH Rp. 80.000

Jember, 18 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI INDASAH

NIP : 19660306 199103 2 007
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 10 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Desa Pecoro

1 Rp. 20.000;
pada tanggal 12 September 2013

2 Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Desa Pecoro

Rp. 20.000;
pada tanggal 14 September 2013
Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Desa Pecoro
3 pada tanggal 16 September 2013
Rp. 20.000;
Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Desa Pecoro
4
pada tanggal 17 September 2013
Rp. 20.000;
Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Desa Pecoro
5 pada tanggal 18 September 2013 Rp. 20.000;

Transport Kunjungan Rumah Petugas ke Wilayah Desa Pecoro

6 pada tanggal 20 September 2013 Rp. 20.000;

JUMLAH Rp. 120.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 20 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN SITI INDASAH

NIP.19561110 198711 1 001 NIP 19660306 199103 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : ERNI NOERINDAH

NIP : 19641118 198703 2 009
Jabatan : Perawat
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas Pasca Perawatan di Desa Gugut pada tanggal 9
September 2013

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 7 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan
 TA : 2013
Nomor Bukti : 16
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 20.000;

Terbilang : Dua Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 7 September 2013
Nomor : 893 /........ / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Petugas pasca Perawatan di Desa
Gugut pada tanggal 9 September 2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 /........ / 414.23 / 2013 : Tgl. : 9 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport Kunjungan Rumah 1 OH Rp. 20.000 Rp. 20.000

Petugas ke dalam rangka Pasca
Perawatan di Desa Gugut pada
tanggal 9 September 2013 ERNI NOERINDAH
NIP 19641118 198703 2 009

JUMLAH Rp. 20.000

Jember, 9 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
 Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNI NOERINDAH

NIP : 19641118 198703 2 009
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 7 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah Petugas Pasca Perawatan di Desa

1 Rp. 20.000;
Gugut pada tanggal 9 September 2013

JUMLAH Rp. 20.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 9 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN ERNI NOERINDAH

NIP.19561110 198711 1 001 NIP 19641118 198703 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

SURAT - TUGAS
NOMOR : 893/......../414.23/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : ACEP YUSUF

NIP / NRPTT : 19730823 200604 1 002
Jabatan : Koordinator Kesling/Perawat
Alamat : Puskesmas Rambipuji

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah dalam rangka Kunjungan Jemaah Haji Risti di Desa
Pecoro, Kaliwining, Rambigundam, Gugut pada tanggal 10,11,16,17 September 2013

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 7 September 2013

KEPALA PUSKESMAS
RAMBIPUJI

dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP.19561110 198711 1 001

Tembusan :
Sdr. Yang Bersangkutan

TA : 2013
 Nomor Bukti :
MAK : 526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Rambipuji

Jumlah Uang : Rp. 90.000;

Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

..................................................................................

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Rambipuji
Tanggal : 7 September 2013
Nomor : 893 / / 414.23 / 2013
dalam rangka Melaksanakan Kunjungan Rumah dalam Kunjungan Jemaah Haji Risti di
Desa Pecoro, Kaliwining, Rambigundam, Gugut pada tanggal 10,11,16,17 September
2013

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPR No : 893 / / 414.23 / 2013 : Tgl. : 10,11,16,17 September 2013

Nama / TTD
Perincian
VOL Satuan Jumlah Penerima
Biaya

Transport Kunjungan Rumah

3 OH Rp. 20.000 Rp. 60.000
jemaah haji Risti di Desa Pecoro,
Kaliwining, Rambigundam pada
tanggal 10,11,16 September
2013
Acep Yusuf
NIP. 19730823 200604 1 002

Transport Kunjungan Rumah 1 OH Rp.30.000 Rp. 30.000

jemaah haji Risti di Desa Pecoro,
Kaliwining, Rambigundam pada
tanggal 10,11,16 September
2013 Acep Yusuf
NIP. 19730823 200604 1 002

JUMLAH Rp. 90.000

Jember, 9 September 2013

Mengetahui, Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A R
YA D
HA R M A P RA J
AM
U K TI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBIPUJI
 Alamat : Jl. Gajah Mada no 191 RAMBIPUJI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACEP YUSUF

NIP : 19730823 200604 1 002
Jabatan : Koordinator Kesling/ Perawat

Berdasarkan Surat Tugas tanggal, 7 September 2013 Nomor : 893 /........... / 414.23 / 2013
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat

Diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

Transport Kunjungan Rumah Petugas dalam rangka Kunjungan

Jemaah Haji Resti di Desa Pecoro pada tanggal 10 September Rp. 20.000;
1
2013
Transport Kunjungan Rumah Petugas dalam rangka Kunjungan
2 Jemaah Haji Resti di Desa Kaliwining pada tanggal 11 Rp. 20.000;
September 2013
Transport Kunjungan Rumah Petugas dalam rangka Kunjungan
3 Jemaah Haji Resti di Desa Rambigundam pada tanggal 16 Rp. 20.000;
September 2013
Transport Kunjungan Rumah Petugas dalam rangka Kunjungan
4 Jemaah Haji Resti di Desa Gugut pada tanggal 17 September Rp. 30.000;
2013

JUMLAH Rp. 90.000;

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 Di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila hari terdapat kelebihan atas
Pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Puskesmas, 17 September 2013

Kepala Puskesmas Rambipuji Penerima

dr. H. MOCH. HUSNAN ACEP YUSUF

NIP.19561110 198711 1 001 NIP. 19730823 200604 1 002