SPTB September

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 01
1 Kode Satuan Kerja : 059528

2 Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
3 Tanggal/No.DIPA : 26 Desember 2012 Nomor : DIPA-024.03.4.059528/2013
4 Klasifikasi Anggaran : 07/07.02/024.03.06/2093.001/526115
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan
perincian sebagai berikut :
NO MAK Penerima Uraian Bukti Jumlah

Tanggal No Rp
a b c d e f g
1 526115 Uripawati
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 1 ds. 2-Sep-13 1 25,000
Rambipuji pada tanggal 2 September 2013
2 526115 Juana
3 526115 Netti Indrisari

4 526115 Herlina
5 526115 Winda
6 526115 Mimik Arlinah

7 526115 Siti Fatonah

8 526115 Ida Royani

9 526115 N. Khosyi'k AB
Biaya Pembelian Bahan Makanani dalam rangka
Tanggal No Rp
a b c d e f g
10 526115 Sulasih
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 10 16-Sep-13 10 25,000
ds. Rambipuji pada tanggal 16 September 2013
11 526115 Erna Yupi

12 526115 Kumsiati
ds. Rambipuji pada Tanggal 11 September 2013
13 526115 Krescentia
14 526115 Holis Avana

15 526115 Supiatun
16 526115 Farhani
ds. Kaliwining pada tanggal 2 September 2013
17 526115 Sariati
18 526115 Fatonah
19 526115 Husnul
20 526115 Supadmi
Tanggal No Rp
a b c d e f g
21 526115 Vivin Ernawati
22 526115 Jumariyah
ds. Kaliwining pada Tanggal 11 September 2013
23 526115 Sutini
24 526115 Marsi
25 526115 Risa
26 526115 Alfiyah
27 526115 Farit
28 526115 Ririn
29 526115 Halimah
30 526115 Nur Qibtiyah

Tanggal No Rp
a b c d e f g
31 526115 Saudah Mimik
32 526115 Yuliatin
33 526115 Nida
34 526115 Fitria H
35 526115 Faiqotul
36 526115 Wintartik
ds. Rambigundam pada tanggal 4 September 2013
37 526115 Junaidah L
38 526115 St. Mustainah

39 526115 Ulum Hasanah

40 526115 Ika Wulandari

41 526115 Sri Rusida

Tanggal No Rp
a b c d e f g
42 526115 Mutmainah
43 526115 Naning Ratna

44 526115 Siti Suliha

45 526115 Ita Kristanti

46 526115 Susilowati
ds. Gugut pada tanggal 2 September 2013
47 526115 Eni P
48 526115 Lilis
49 526115 Arlina
50 526115 St. Nurfaima

51 526115 Hamida
52 526115 Nurnisa
Tanggal No Rp
a b c d e f g
53 526115 Yayuk Erna
ds. Pecoro pada tanggal 3 September 2013
54 526115 Wurnaningsih
55 526115 Kiptiyah
56 526115 Sumiyati
57 526115 Bunasih
58 526115 Eni Kusrini

59 526115 Warung Kusuma -

Jl Darmawangsa- Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka pertemuan
Rambipuji Kelas Ibu Balita di Desa Kaliwining Puskesmas 20-Sep-13 59 220,000
Rambipuji pada tanggal 13,20 September 2013
60 526115 Emi Dwi H Biaya Bantuan Transport Petugas dalam rangka

pertemuan Kelas Ibu Balita di Desa Kaliwining
20-Sep-13 60 40,000
Puskesmas Rambipuji pada tanggal 13, 20 September
2013
61 526115 Q2 Catering - Jl
Darmawangsa Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka pertemuan
-Rambipuji Kelas Ibu Hamil di Desa Pecoro Puskesmas 21-Sep-13 61 330,000
Rambipuji pada tanggal 7,14,21 September 2013
62 526115 R. Gaduh Biaya Bantuan Transport Petugas dalam rangka

pertemuan Kelas Ibu Hamil di Desa Rambipuji
21-Sep-13 62 60,000
Puskesmas Rambipuji pada tanggal 7,14,21
Sepember 2013
63 526115 Warung Kusuma - Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka
Jl Darmawangsa- Pelaksaanaan Pertemuan Minilokakarya Puskesmas di
Rambipuji 24-Sep-13 63 300,000
Puskesmas Rambipuji pada tanggal 24 September
2013
64 526115 Suwarni, dkk
Biaya Bantuan Transport Peserta dalam rangka
Pelaksaanaan Pertemuan Minilokakarya Puskesmas di
24-Sep-13 64 200,000
Puskesmas Rambipuji pada tanggal 24 September
2013
Tanggal No Rp
a b c d e f g
JUMLAH 2,600,000
Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak(SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna ANGGARAN/
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Mengetahui dan setuju dibayar : Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji
dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033
Pejabat Pembuat Komitmen
Drg. KUSHAYATI KUSUMA WARDHANI

NIP. 19580222 198403 2 003
)
Pajak yang dipungut Bendahara

Pengeluaran
PPN PPH
h i
Pengeluaran
PPN PPH
h i
Pengeluaran
PPN PPH
h i
Pengeluaran
PPN PPH
h i
Pengeluaran
PPN PPH
h i
Pengeluaran
PPN PPH
h i
PPH 23, 4% =
8.800
PPH 23, 4% =
13.200
PPH 23, 4% =
12.000
Pengeluaran
PPN PPH
h i
34,000
Keuangan BOK
mas Rambipuji
ATUL LAILI
930 200604 2 033
Nomor : 02

Pajak yang dipung

NO MAK Penerima Uraian Bukti Jumlah Bendahara Pengelua
Tanggal No Rp PPN
a b c d e f g h
1 526115 Latiefatus S
Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
Pelayanan Posyandu di Posyandu Bougenvil
9-Sep-13 1 50,000
1,3,2,4,5 Ds. Rambipuji pada tanggal 2,3,4,5,9
September 2013
2 526115 Diana Agustina

18-Sep-13 2 60,000
13,12,11,10, 14,15 Ds. Rambipuji pada tanggal
10,11,12,16,17,18 September 2013
3 526115 Emi Dwi Hayati

16-Sep-13 3 90,000
16 - 24 Ds. Kaliwining pada tanggal
2,3,4,5,9,10,11,12,16 September 2013
4 526115 Sri Pujiati

18-Sep-13 4 80,000
28,27,7,26,25,8,9,6 pada tanggal
5,7,11,12,14,16,17,18 September 2013
5 526115 Umu Imaroh

17-Sep-13 5 70,000
29,30,31,32,33 ,34, 35 Ds. Kaliwining pada
tanggal 3,4,9,10,11,16,17 September 2013
6 526115 Fenty Yulia N

10-Sep-13 6 40,000
36,40,37,39 Ds. Rambigundam pada tanggal
4,5,9,10 September 2013
Pajak yang dipung
Tanggal No Rp PPN
a b c d e f g h
7 526115 Rahayu Gaduh
D.S
19-Sep-13 7 60,000
41,38,43,42,45,44 Ds. Rambigundam pada
tanggal 10,11,12,17,18,19 September 2013
8 526115 Lishartatik
11-Sep-13 8 70,000
46,47,48,49,50, 51,52 Ds. Gugut pada tanggal
2,3,4,5,9,10,11 September 2013
9 526115 Siti Indasah

11-Sep-13 9 60,000
53,55,54,56,57,58 Ds. Pecoro pada tanggal
3,4,5,7,10,11 September 2013
10 526115 Titik Indiarwati

Pelayanan Posyandu Lansia di Rambipuji 7-Sep-13 10 10,000
pada tanggal 7 September 2013
11 526115 Umu Imaroh

Pelayanan Posyandu Lansia di Ds. Kaliwining 2-Sep-13 11 20,000
12 526115 Tri Handayani Biaya Bantuan Transport dalam Rangka

Pelayanan Posyandu Lansia di Ds.
4-Sep-13 12 20,000
Rambigundam pada tanggal 4 September
2013
Pelayanan Posyandu Lansia di Ds. Pecoro 13-Sep-13 13 20,000
14 526115 Sutiyah
Pelayanan Posyandu Lansia di Ds. Gugut 25-Sep-13 14 30,000
15 526115 drg. Sri Ekoprapti

W Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
Kunjungan UKGMD ke Posyandu Bougenvil 41
Ds Rambigundam dan Bougenvil 25 Desa 14-Sep-13 15 50,000
Kaliwining pada tanggal 10, 14 September
2013
JUMLAH 730,000
Pajak yang dipung
Tanggal No Rp PPN
a b c d e f g h


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

NIP. 19580222 198403 2 003
Pajak yang dipungut
Bendahara Pengeluaran
PPH
i
Pajak yang dipungut
PPH
i
Pajak yang dipungut
PPH
i
Nomor : 03

Bukti Jumlah
NO MAK Penerima Uraian
Tanggal No Rp
a b c d e f g
Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah Petugas ke
Wilayah Posyandu Bogenvil 1,2,4,5 Ds. Rambipuji pada 16-Sep-13 1 80,000
tanggal 10,11,12,16 September 2013
2 526115 Sri Pujiati

Wilayah Posyandu Bogenvil 8,6 Ds. Rambipuji pada 25-Sep-13 2 40,000
tanggal 23, 25 September 2013

Wilayah Posyandu Bogenvil 11, 13, 12, Ds. Rambipuji 23-Sep-13 3 60,000
pada tanggal 19,21,23 September 2013
4 526115 Emi Dwi Hayati

Wilayah Posyandu Bogenvil 17,18,16 Ds. Kaliwining pada 18-Sep-13 4 60,000
tanggal 14,17,18 September 2013
5 526115 Sri Umini

Wilayah Posyandu Bogenvil 28,27,26 ,25 Ds. Kaliwining 21-Sep-13 5 80,000
pada tanggal 12,14,19,21 September 2013
6 526115 Umu Imaroh

Wilayah Posyandu Bogenvil 29,30,32 Ds. Kaiwining pada 18-Sep-13 6 60,000
7 526115 Fenty Yulia N Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah Petugas ke

Wilayah Posyandu Bogenvil 36,40,37,39 Ds.
17-Sep-13 7 80,000
Rambigundam pada tanggal 12, 13,16,17 September
2013
Wilayah Posyandu Bogenvil 43,44,45 Ds. Rambigundam 28-Sep-13 8 60,000
pada tanggal 25,27,28 September 2013
9 526115 Lishartatik
Wilayah Posyandu Bogenvil 46, 51, 48, 50, Ds. Gugut 28-Sep-13 9 80,000
pada tanggal 23,25,26,28 September 2013
Bukti Jumlah
Tanggal No Rp
a b c d e f g
Wilayah Ds. Pecoro pada tanggal 12,14,16,17,18,20 20-Sep-13 10 120,000
September 2013
11 526115 Tri Handayani

Wilayah Dsn. Krajan Kidul dan Dukuhsia Rambigundam 18-Sep-13 11 40,000
pada tanggal 16, 18 September 2013
12 526115 Lucya Dewi A

Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah Petugas
dalam rangka PE Kasus dicurigai DBD di ds. Rambipuji 9-Sep-13 12 20,000
An Gladis Aurelia pada tanggal 9 September 2013
13 526115 Sutiyah
wilayah Posyandu Bougenvil 48, 50, 47,pada tanggal 9-Sep-13 13 80,000
10,11,12,14 September 2013

Pasien Pasca Perawatan di desa Gugut pada tanggal 4 4-Sep-13 14 20,000
September 2013
15 526115 Acep Yusuf

dalam rangka PE Kasus dicurigai DBD di ds. Rambipuji 9-Sep-13 15 20,000
An Gabriel Aurelius pada tanggal 9 September 2013
16 526115 Erny Noer Indah

Pasien Pasca Perawatan di desa Gugut pada tanggal 9 9-Sep-13 16 20,000
September 2013
17 526115 Suwarni
Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah Petugas di
13-Sep-13 17 20,000
desa Kaliwining pada tanggal 13 September 2013

dalam rangka Kunjungan Jemaah Haji Risti di desa
17-Sep-13 18 90,000
pecoro, Kaliwining, Rambigundam, Gugut pada tanggal
10,11,16,17 September 2013
19 526115 M. Holis
Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah Pasien TB
Kontak serumah di Rumah Nur Efendi, Ds Rambigundam
17-Sep-13 19 40,000
dan Siti Arifah Ds Rambigundam pada tanggal 4,17
September 2013
20 526115 Tri Wulandari

Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah Pasien
Kusta Kontak serumah di Rumah An Astutik ds kaliwining 12-Sep-13 20 20,000
21 526115 M. Holis
Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah Pasien TB
mangkir di Rumah Solehati ds n Jereng Ds Gugut pada 11-Sep-13 21 20,000
tanggal 11 September 2013
Bukti Jumlah
Tanggal No Rp
a b c d e f g
22 526115 Mimik Arlinah,dkk
Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah Kader dalam
rangka PSN di wilayah Posyandu Bougenvil 6 pada 27-Sep-13 22 40,000
tanggal ,13,20,27 September 2013
23 526115 Siti Fatonah,dkk

24 526115 Ida Royani,dkk

25 526115 N. Khosyi'AB,dkk
26 526115 Rusmiati,dkk
27 526115 Erna Yupi,dkk

28 526115 Supiatun,dkk
29 526115 Fatonah
30 526115 Husnul
31 526115 Supadmi
32 526115 Naning Ratna,dkk

33 526115 Siti Suliha

34 526115 Ita Kristanti

Bukti Jumlah
Tanggal No Rp
a b c d e f g
35 526115 Wurnaningsih,dkk
36 526115 Kiptiyah,dkk
JUMLAH 1,710,000


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

NIP. 19580222 198403 2 003
Pajak yang dipungut
PPN PPH
h i
Pajak yang dipungut
PPN PPH
h i
Pajak yang dipungut
PPN PPH
h i
Pajak yang dipungut
PPN PPH
h i
uangan BOK
Rambipuji
L LAILI
200604 2 033
Nomor : 04

Bukti Jumlah
Tanggal No Rp
a b c d e f g
1 526115 drg. Sri Eko Prapti W
Biaya Bantuan Transport Petugas dalam Rangka
Kunjungan Sekolah Demo Sikat Gigi di SD
26-Sep-13 1 60,000
Kaliwining 01 dan SDN Kaliwining 7 pada tanggal
5,12,19,26 September 2013
2 526115 drg. Sri Eko Prapti W

Biaya Bantuan Transport Petugas Kunjungan
Sekolah dalam Rangka Penyuluhan Kesehatan Gilut 11-Sep-13 2 20,000
di TK Pertiwi pada tanggal 3, 11 September 2013

Sekolah dalam Rangka Skrening UKS di SDN
9-Sep-13 3 50,000
Pecoro 1, SDN Pecoro 2, SDN Pecoro 3 pada
4 526115 Sutiyah
9-Sep-13 4 90,000
Gugut 1, SDN Gugut 2, MI Gugut pada tanggal 5,7,9
September 2013
5 526115 Tri Handayani

12-Sep-13 5 60,000
Rambigundam 1,2,3 pada tanggal 10,11,12
September 2013
6 526115 Suwarni
Kaliwining1,2,3,4,5,6,7, MI abul Abas, MI Annuriah, 26-Sep-13 6 170,000
pada tanggal 14,16,17,18,19,21,23,25,26
September 2013
7 526115 Lucya Dewi Agustin
17-Sep-13 7 80,000
Rambigundam 1,3, SDN Kaliwining 1, 3 pada
8 526115 Tri Wulandari

11-Sep-13 8 50,000
Gugut 2 dan SDN Rambigundam 2 pada tanggal
7,11 September 2013
9 526115 Erni Nurindah

16-Sep-13 9 60,000
Pecoro 1, MI Gugut dan SDN Kaliwining 2 pada

23-Sep-13 10 50,000
Pecoro 2, SDN Kaliwining 6,7 pada tanggal 6,21,23
September 2013
11 526115 Dwi Semiati

26-Sep-13 11 60,000
Gugut 1, MI abul Abas dan MI Annuriah pada
tanggal 5, 25,26 September 2013
12 526115 M Holis
19-Sep-13 12 70,000
Pecoro 3 dan SDN Kaliwining 4,5 pada tanggal 9,
18,19 September 2013
JUMLAH 820,000
Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada satuan kerja Dinas Kesehatan kabupaten
Jember untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 03

NIP. 19580222 198403 2 003
Pajak yang dipungut
PPN PPH
h i
elola Keuangan BOK
skesmas Rambipuji
ZIZATUL LAILI
9800930 200604 2 033
Nomor : 05

Bukti Jumlah
Tanggal No Rp
a b c d e f g
1 526115 dr. H.M. Husnan
Biaya Bantuan Transport dalam Rangka Supervisi
ke Pustu Pecoro dan Posyandu Bougenvil 6 pada 18-Sep-13 1 50,000
2 526115 Rahayu Gaduh D.S

ke Posyandu Bougenvil 46, 53, pada tanggal 2,3 4-Sep-13 2 50,000
September 2013
ke Pustu Pecoro dan Posyandu Bougenvil 6 pada 18-Sep-13 3 50,000
4 526115 Azizatul Laili

ke Posyandu Bougenvil 46 dan Bougenvil 53 3-Sep-13 4 50,000
pada tanggal 2,3 September 2013

ke Posyandu Bougenvil 55 dan bougenvil 49 pada 5-Sep-13 5 50,000
tanggal 4,5 September 2013
6 526115 Acep Yusuf

ke TTU/TPM ds. Rambipuji, Rambigundam,
26-Sep-13 6 100,000
Kaliwining, Gugut, Pecoro pada tanggal
5,18,19,25, 26 September 2013
JUMLAH 350,000

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

NIP. 19580222 198403 2 003
PTB)
Pajak yang dipungut

PPN PPH
h i
gelola Keuangan BOK

skesmas Rambipuji
ZIZATUL LAILI
9800930 200604 2 033
Nomor : 07


Tanggal No Rp
a b c d e f g
1 526115 Sri Wahyuni
"Toko Wahyu" Biaya Pembelian Bahan Makanan PMT
Pemulihan Balita Gizi Kurus A.n. Hilmiatus 1-Sep-13 1 105,000
ds.Kaliwining bulan Agustus 2013
JUMLAH 105,000


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

NIP. 19580222 198403 2 003
SPTB)
an
Pajak yang dipungut

PPN PPH
h i
gelola Keuangan BOK

uskesmas Rambipuji
AZIZATUL LAILI
19800930 200604 2 033
Nomor : 08

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
Bukti Jumlah
Tanggal No Rp
a b c d e f g
1 526115 Rofik
" HIDAYAH Foto Biaya Penggandaan Format Laporan Kegiatan BOK
Puskesmas Rambipuji pada tanggal 1 September 2013
1-Sep-13 1 50,000
Copy"
2 526115 Rofik
" HIDAYAH Foto Biaya Pembelian ATK Kegiatan Operasional BOK Puskesmas
Copy" 25-Sep-13 2 277,500
3 526115 Rofik
" HIDAYAH Foto Biaya Pembelian Materai Kegiatan Dana BOK Puskesmas
25-Sep-01 3 17,500
Copy"
4 526115 Bank Mandiri

Cabang Jember Biaya Administrasi Bank Dana BOK Puskesmas Rambipuji
25-Sep-13 4 5,000

Biaya Bantuan Transport Validasi data KIA dan konsultasi
program KIA di Dinas Kesehatan Kab. Jember pada 4,5 5-Sep-13 5 80,000
September 2013
6 526115 Azizatul Laili

Biaya Bantuan Transport Validasi Data Gizi pada tanggal 5
5-Sep-13 6 40,000
September 2013
7 526115 Fenti Yulia

Bantuan Trasnport Laporan Realisasi Keuangan BOK ke
Dinas Kesehatan Kab. Jember pada tanggal 26 September 26-Sep-13 7 40,000
2013

Biaya Bantuan Transport Laporan Pertanggungjawaban
Keuangan BOK dan Konsultasi RUK BOK bulan Oktober 30-Sep-13 8 80,000
pada tanggal 13, 30 September 2013

Biaya Bantuan Transport Validasi Imunisasi di Dinas
Kesehatan Kab. Jember pada tanggal 17 September 2013
17-Sep-13 9 40,000

Biaya Bantuan Transport Pengambilan Vaksin ke Seksi
Imunisasi Dinas Kesehatan Kab. Jember pada tanggal 24 24-Sep-13 10 40,000
September 2013
11 526115 Sugiharto
Biaya Bantuan Transport Pengambilan Vaksin ke Seksi
Imunisasi Dinas Kesehatan Kab. Jember pada tanggal 24 24-Sep-13 11 40,000
September 2013
JUMLAH 710,000


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

NIP. 19580222 198403 2 003
B)
Pajak yang dipungut

PPN PPH
h i
ngelola Keuangan BOK
uskesmas Rambipuji
AZIZATUL LAILI
19800930 200604 2 033
REKAPITULASI SPTB
BULAN SEPTEMBER 2013
PUSKESMAS RAMBIPUJI

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
Bukti Jumlah
NO MAK No SPTB Uraian
Tanggal No Rp
a b c d e f g
1 526115
1 Pertemuan 24-Sep-13 1 2,600,000
2 526115
2 Pelayanan Posyandu 25-Sep-13 2 730,000
3 526115
3 Kunjungan Rumah 28-Sep-13 3 1,710,000
4 526115
4 Kunjungan Sekolah 26-Sep-13 4 820,000
5 526115
5 Supervisi 26-Sep-13 5 350,000
6 526115
7 PMT Pemulihan Gizi 1-Sep-13 7 105,000
7 526115
8 Pengelolaan Data dan Pelaporan 30-Sep-13 8 710,000
JUMLAH 7,025,000
Mengetahui dan setuju dibayar: Pengelola Keuangan BOK


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

NIP. 19580222 198403 2 003
dengan

Pengeluaran
PPN PPH
h i
34,000
-
34,000
lola Keuangan BOK

kesmas Rambipuji
ZIZATUL LAILI
800930 200604 2 033

SPTB September

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPTB September

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

1 Kode Satuan Kerja : 059528

NO MAK Penerima Uraian Bukti Jumlah

3 526115 Netti Indrisari

6 526115 Mimik Arlinah

7 526115 Siti Fatonah

8 526115 Ida Royani

11 526115 Erna Yupi

14 526115 Holis Avana

30 526115 Nur Qibtiyah

38 526115 St. Mustainah

39 526115 Ulum Hasanah

40 526115 Ika Wulandari

41 526115 Sri Rusida

43 526115 Naning Ratna

44 526115 Siti Suliha

45 526115 Ita Kristanti

50 526115 St. Nurfaima

58 526115 Eni Kusrini

59 526115 Warung Kusuma -

60 526115 Emi Dwi H Biaya Bantuan Transport Petugas dalam rangka

62 526115 R. Gaduh Biaya Bantuan Transport Petugas dalam rangka

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui dan setuju dibayar : Pengelola Keuangan BOK

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. KUSHAYATI KUSUMA WARDHANI

Pajak yang dipungut Bendahara

1 Kode Satuan Kerja : 059528

Pajak yang dipung

2 526115 Diana Agustina

3 526115 Emi Dwi Hayati

4 526115 Sri Pujiati

5 526115 Umu Imaroh

6 526115 Fenty Yulia N

9 526115 Siti Indasah

10 526115 Titik Indiarwati

11 526115 Umu Imaroh

12 526115 Tri Handayani Biaya Bantuan Transport dalam Rangka

15 526115 drg. Sri Ekoprapti

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui dan setuju dibayar : Pengelola Keuangan BOK

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. KUSHAYATI KUSUMA WARDHANI

1 Kode Satuan Kerja : 059528

2 526115 Sri Pujiati

3 526115 Diana Agustina

4 526115 Emi Dwi Hayati

5 526115 Sri Umini

6 526115 Umu Imaroh

7 526115 Fenty Yulia N Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah Petugas ke

11 526115 Tri Handayani

12 526115 Lucya Dewi A

14 526115 Lucya Dewi A

15 526115 Acep Yusuf

16 526115 Erny Noer Indah

18 526115 Acep Yusuf

20 526115 Tri Wulandari

23 526115 Siti Fatonah,dkk

24 526115 Ida Royani,dkk

27 526115 Erna Yupi,dkk

32 526115 Naning Ratna,dkk