INDIKATOR AREA KLINIS

1
 1. Area pemantauan : Assesmen Pasien

Standar PMKP 3.1. Klinik 1 : Assesmen Pasien

Judul Indikator Kelengkapan Assesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Keperawatan
dalam melakukan pengkajian / asesmen pada saat pasien masuk
Rumah Sakit.
DefinisiOperasional Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang
digunakan untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik,
psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis
informasidan data, termasuk hasil laboratorim dan
imagingdiagnostic (radiologi) untuk mengidentifikasi dan
merencanakan kebutuhan pelayanan keperawatan pasien yang
dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di Rumah Sakit.
Frekuensi Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh case manajer
pengumpulan data setelah pasien dirawat selama 24 jam
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di Kabid Yanmed
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh case manajer
& pelaporan sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada case manajer, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Kepala bidang pelayanan medis dan Direktur.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh kabid yang mendata
Numerator Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap jumlah assesmen
awal keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam
Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
Formula Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap jumlah asesmen
awal keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam: Total
jumlah pasien baru di unit pelayanan keperawatan 100 % = ___%
Standar 100 %
Sumber Data RM pasien dan Register pasien
Inklusi : Pasien baru di IRNA
Eksklusi : Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam, Pasien
yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Area Ruangan Rawat Inap
Penanggung Jawab Case Manager
Pengumpul data / PJ

2. Area pemantauan : Pelayanan Laboratorium

Standar PMKP 3.1. Klinik 2 : Layanan Laboratorium

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium

2
TipeIndikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Effective
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Patologi
Klinik
Definisi Operasional Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik yang dimaksud
adalah pelayanan pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia
Klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien
diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil
pemeriksaan yang sudah diterima oleh DPJP (Dokter
Penganggung Jawab Pasien) yang diukur dalam satuan menit,
untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium darah
lengkap dan kimia klinik. Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah
lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan
dan IGD, dengan standar waktu < 140 meni
Alasan/Implikasi/ Janji hasil pelayanan Laboratorium merupaka gambaran
rasionalisasi manajemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan
diagnose yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang
cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter
yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil
pemeriksaan laboratorium
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode Analisa data Tiap bulan di Instalasi Laboratorium
Tiap 3 bulan di Kabid Yanmed
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Kabid Yanmed dan Direktur. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan olehKabid
Yanmed
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia klinik
dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien
dalam satu bulan Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap
dan kimia klinik dalam bulan tersebut = ___ menit
Standar 140 menit
3
 Standar SumberData Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat/observasi untuk pemeriksaan darah lengkap
dan kimia klinik. Ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan
UGD
Inklusi : Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia
klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan
IGD
Eksklusi : hasil pemeriksaan sampel darah yang diperlukan
pemeriksaan dilaboratorium luar.
Area Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Pengumpul data / PJ

3. Area Pemantauan : Pelayanan Radiologi dan pencitraan diagnostic

Standar PMKP 3.1. Klinik 3 : Pelayanan Radiology dan pencitraan

diagnostik
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks foto
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Effective
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang
waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil foto
thorak diterima oleh DPJP
Alasan/Implikasi/ hasil pelayanan Radiologi merupakan gambaran manajemen
rasionalisasi peningkatan kualitas di unit Radiologi. Pelayanan penunjang
sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa yang tentunya
harusdilakukandalamwaktu yang cepat. Berdasarkan
pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih
lama untuk menerima hasil pemeriksaan Thorax Foto
Frekwensi pengumpulan 1 bulan
data
4
Periode analisa data 1 bulan di Instalasi Radiologi
Setiap 3 bulan di Kabid Yanmed
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Instalasi Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Kabid
Yanmed dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
jumlah pasien yang difoto dalam bulan tersebut = ___ jam
Standar < 3 jam
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat/observasi untuk pelayanan Thorax Foto pada
Rawat Jalan dan UGD
Inklusi : Seluruh pelayanan Thorax Foto
Eksklusi : -
Area Instalasi Radiologi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
Pengumpul data / PJ

4. Area Pemantauan : Prosedur Bedah

Standar PMKP 3.1. Klinik 4 : Prosedur Bedah

Judul Indikator Infeksi Luka Operasi
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan bedah
Definisi Operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan dirumah sakit ditandai dengan
rasa panas, kemerahan, pengerasan dan keluarnya pus dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai
daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya
daerah pencernaan makanan, daerah ginjal dan saluran
kencing, daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran
kelamin perempuan.
Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang
dipersiapkan lebih dahulu (bedahelektif)
Alasan/Implikasi/ Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi
rasionalisasi nosokomial yang menunjukkan mutu keperawatan/pelayanan
bedah. Angka kejadian infeksi luka operasi merupakan salah satu
indikator mutu rumah sakit yang ditetapkan oleh kementrian

5
 kesehatan untuk dilakukan pencatatan dan pelaporan secara
berkala
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa data 1 bulan di IBS
3 bulan di Kabid Yanmed
Periode analisa Datadikumpulkan di IRI,kemudian data di dikoordinasikan ke
data & pelaporan IBS, Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Kabid
Yanmed dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Numerator Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan
Denominator Total operasi bersih bulan tersebut
Formula Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan Total operasi
bersih bulan tersebut 100% = ___%
Standar 0%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala
Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat/observasi langsung
Inklusi : Seluruh pasien dengan operasi bersih
Eksklusi :-
Area Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Pengumpul data / PJ

6
 5. Area pemantauan : Penggunaan antibiotic dan obat-obatan lain

Standar PMKP 3.1. Klinik 5 : Penggunaan antibiotic dan obat-obatan lain

RelatedtoJCIsLibraryofMeasures,AcutMyocardInfark(AMI):Aspirinpres
cribedatdischargeforpatienswhohadanAMI
Judul Indikator Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction
(AMI) saat pulang/keluar rumah sakit.
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab terapi Aspirin pada
pasien yang menderita acutemyocardialinfarction (AMI) dapat
menguragi resiko adverseevents dan kematian
Tujuan Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab terapi Aspirin pada
pasien yang menderita acutemyocardialinfarction (AMI) dapat
menguragi resiko adverseevents dan kematian
Definisi Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan
Operasional dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan
rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti
inflamasi (peradangan). AcuteMyocardialInfarction (AMI) adalah
kematian otot jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung.
AcuteMyocardialInfarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam
Lampiran A, Tabel 1.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat
pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check
dokumen bahwa setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit
dalam keadaan hidup harus diresepkan aspirin
Alasan/Implikasi/ Penelitian menunjukkan bahwaaspirin dapat mengurangi resiko
rasionalisasi adverseeventsdankematiansebesar20%.Pedomanklinissangat
merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama
untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantungsusulan
pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar rumah sakit
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan di IRNA
Setiap 3 bulan di Kabid Yanmed
data
7
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Kabid Yanmed dan
Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar
rumah sakit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/ keluar
rumah sakit dalam satu bulan Jumlah pasien AMI yang pulang/ keluar
rumah sakit dalam bulan yang sama 100 % = ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang
rawat Inap, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI
setelah pasien keluar rumah sakit
Inklusi : Pasien dengan AMI
Eksklusi : Pasien hipersensitif terhadap aspirin (asetosa)
Area Instalasi Rawat Inap
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis
Jawab Pengumpul
data / PJ

6. Area Pemantauan : Kejadian salah obat dan nearmiss

Standar PMKP 3.1. Klinik 6 : Kejadian salah obat dan Kejadian Nyaris

8
 Cedera
Judul Indikator Kesalahan Penulisan Resep ( PrescriptionErrors )
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan
penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris
cedera dalam pengobatan
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi
dan keselamatan penggunaan obat
Definisi Operasional Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada Apoteker
untuk menyiapkan obatdan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis
secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan
interpretasi. Kesalahan penulisan resep/PrescriptionError adalah
kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidak
lengkapan dan ketidak jelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis
dan paraf dokter
Alasan/Implikasi/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan
rasionalisasi kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam
mengurangi insiden yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan
langkah langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga
farmasi, pasien dan keluarganya jika terjadi insiden
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa data 3 bulan
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Instalasi Farmasi, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Kabid Yanmed dan Direktur. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Numerator Jumlah kesalahan Penulisan Resep ( prescriptionError ) dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama
Formula Jumlah Kesalahan penulisan resep dalam satu bulan Jumlah
seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama 100 % = ___%
Standar 0%
Sumber Data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi
dengan melihat adanya ketidak jelasan aturan pakai, bentuk sediaan,
dosis dan paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel
terpenuhi. Pengumpulan data dilakukan dengan purposivesampling
(besar sampel 200/bulan).
Inklusi : seluruh prescriptionorder
Eksklusi : resep obat yang ditunda
Area Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
9
Pengumpul data / PJ

7. Area Pemantauan : Penggunaan Anesthesi dan Sedasi

Standar PMKP 3.1. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi

Judul Indikator Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra operasi
elektif dengan anestesi umum
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mengetahui kinerja dokter anestesi dalam melaksanakan prosedur
persiapan pra-anesthesi, untuk menghindari insiden keselamatan
pasien dalam hal anesthesi
Definisi Operasional Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anesthesia
melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat rencana
pengelolaan anesthesia dan member informasi tindakan anesthesia
kepada pasien dan keluarganya.
Pengkajian pra anesthesia dilaksanakan untuk pasien pra-operasi

10
 elektif dengan general anesthesia harus menerima penilaian pra-
anesthesi sebelum operasi dengan pengkajian yang lengkap dan
benar.
Alasan/Implikasi/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan assesmen pra-
rasionalisasi anesthesi, sebagai dasar untuk menetukan proses perencanaan
anesthesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anesthesia
yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama
menjalani operasi.
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisa data 1 bulan Di IBS
3 bulan di Kabid Yanmed
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unit, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Kabid Yanmed dan
Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Numerator Jumlah pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra
operasi elektif dengan anesthesia umum dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien pra- oparaesi elektif dengan anesthesia umum
dalam bulan yang sama
Formula Jumlah pengkajian pre-anesthesi yang dilaksanakan untuk pasien
pra-operasi elektif dengan anesthesia umum Jumlah seluruh pasien
pra-operasi elektif dengan anesthesia umum dalam bulan yang sama
100% = ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,dengan
mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data
didapatkan dari sumber sekunder rekam medis untuk format
pengkajian pra anesthesia
Inklusi : Seluruh pasien operasi elektif dengan generalanesthesi
Eksklusi :-
Area Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Kepala Bidang Pelayanan Medis
Pengumpul data / PJ

11
 8. Area Pemantauan : Penggunaan darah dan Produk darah

Standar PMKP 3.1. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk darah

Judul Indikator Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah Rumah Sakit dalam
menyediakan kebutuhan darah
Definisi Operasional Cukup jelas
Alasan/Implikasi/ Unit Transfusi darah bertanggung jawab terhadap pelayanan trasnfusi
rasionalisasi darah di rumah sakit dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum
darah diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock
darah yang aman (nonreactif pada uji saring) yang berasal dari Bank
darah setempat. Ketersediaan produk darah harus dilakukan dengan
manajemen yang baik, sehingga seluruh kebutuhan darah nagi setiap
pelayanan transfusi darah dapat terpenuhi
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisa data 1 bulan di Bank Darah
3 bulan di Kabid Yanmed
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah
& pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Kabid Yanmed dan Direktur. Secara Umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Kabid
Yanmed
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu

12
 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang sama
Formula Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu
bulan Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang sama
100% = ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mencatat
seluruh darah yang diorder
Inklusi : Seluruh darah yang diorder
Eksklusi :-
Area Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
Penanggung Jawab Instalasi Laboratorium
Pengumpul data / PJ
9. Area pemantauan : Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis

Standar PMKP 3.1. Klinik 9 : Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam

medis
Judul Indikator Ketidak Lengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah
pasien selesai pelayanan rawat inap
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Efficient
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan
informasi rekam medis
Definisi Operasional medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk,
resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh
petugas IRM). Rekam Medik harus disetor ke IRM selambat-
lambatnya 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.
Alasan/Implikasi/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008, UU
rasionalisasi praktek Kedokteran no 28 tahun 2008, UU Rekam Medik nomor
269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil
berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan
dipatuhi untuk dilaksanakan
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Rekam
Medik dengan mencatat adanya ketidak lengkapan rekam medis
untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya
Periode analisis data 1 bulan di IRM
3 bulan di Kabid Yanmed
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Instalasi Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Kabid
Yanmed dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta

13
 didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Numerator Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis dalam
24 jam untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang)
Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
dalam bulan yang sama (orang)
Formula Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis dalam
24 jam untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang) Jumlah
pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
bulan yang sama (orang) 100% = ___%
Standar <5%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh ketidak
lengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu
bulan
Inklusi : Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai
pelayanan rawat inap
Eksklusi :-
Area Instalasi Rekam Medik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Pengumpul data / PJ

10. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan pelaporan

infeksi

Standar PMKP 3.1. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan

14
 dan pelaporan infeksi.
RelatedtoJCIsLibraryofMeasures,I-NSC-2:Patientthathavehospital-
acquired(nosokomial)pressureulcer(s)
(category/stageII)onthedayoftheprevalencestudy
Judul Indikator Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
Definisi Operasional Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisis
pada kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada
area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan
(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP,2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat
inap
Alasan/Implikasi/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh kualitas pelayanan
rasionalisasi keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan
untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan
keperawatan, insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen
sampai 29,5 % dalam berbagai studi klini
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan resiko dekubitus. Data
diukur dengan melihat secara langsung ke pasien
Periode Analisa data 1 Bulan di IRNA
3 bulan di Kabid Yanmed
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
& pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Kabid Yanmed
dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Numerator Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi
yang berusia >18 tahun dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang berusia >18 tahun dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi
yang berusia > 18 tahun dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien
baru yang berusia >18 tahun dalam bulan yang sama 100% = ___%
Standar < 2,7 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai
15
 kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan
Inklusi : Insiden dekubitus dengankatagori/grade II atau lebihtinggi,
pasien berusia > 18 tahun. Semua pasien baru setelah 24
jam MRS
Eksklusi :- Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian
- Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik,
nyeri tidak terkontrol)
Area Instalasi Rawat Inap
Penanggung Jawab KOMITE PPI
Pengumpul data / PJ

11. Area Pemantauan : Penelitian Klinis

Standar PMKP 3.1. Klinik 11 : Penelitian klinis

Judul Indikator Jumlah Rekap InformedConcent yang kembali ke Bidang Diklat
RSUDadi Keluarga, untuk seluruh subyek penelitian klinis
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kegiatan pemberian informedconcent pasien pada
setiap penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan dan
keselamatan pasien

Definisi Operasional Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai
16
 subyek penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian harus dimintakan informedconcent oleh rumah
sakit dengan format rumah sakit, untuk memastikan subyek
penelitian pasien mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subyek penelitian, pasien diberikan
penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian.
2. Sebelum dijadikan subyek penelitian, pasien diberikan
penjelasan boleh menolak sebelum penelitian berlangsung,
yang tidak akan berdampak terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subyek penelitian
maka, pasien harus diberikan informasi :
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerjapenelitian
d. Efek samping penelitian
e. Resiko penelitian
f. Tindak lanjut (pengamanan) jika terjadi insiden saat
dilaksanakan penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai
subyek penelitian
Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%)
elemen ada pada setiap proposal penelitian klinis, dengan melihat
dokumen checklist yang dilakukan oleh Bagian Diklat RSUDadi
Keluarga.
Pada prosedurnya peneliti harus mengembalikan informedconcent ke
Bagian Diklat sebagai bukti telah melaksanakan penelitian
Alasan/Implikasi/ Penelitian yang melibatkan subyek manusia/pasien sebagai
rasionalisasi responden, harus melalui uji kelayakan etik untuk memberikan
perlindungan kepada pasien terutama hak-hak pasien dalam
penelitian tersebut. Informedconcent tersebut adalah persetujuan
legal yang sangat diperlukan bagi kedua belah pihak dalam hal ini
peneliti dan pasien, untuk dapat dipergunakan jika terdapat aspek
hukum dikemudian hari.
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bidang
pelaporan Diklat sebagai informasi awal untuk bidangnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Kabid Yanmed dan Direktur.
Secara Umum data akandievaluasi serta didesiminasikan kepada

17
 seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Numerator Jumlah rekapitulasi InformedConcent yang kembali ke Bagian Diklat
RSUDadi Keluarga, untuk seluruh subyek penelitian (orang)
Denominator Jumlah seluruh subyek penelitian klinis dalam satu bulan (orang)
Formula Jumlah rekapitulasi InformedConcent yang kembali ke Bagian Diklat
RSU Dadi Keluarga,untuk seluruh subyek penelitian (orang)
Jumlah seluruh subyek penelitian klinis dalam satu bulan (orang)
100% = ___%
Standar > 90 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai
criteria inklusi dan eksklusi dalam satu bulan
Inklusi : Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek
penelitian
Eksklusi : Penelitian yang bersifat survey/ observasi dan tidak
melaksanakan intervensi klinis
Area Semua area klinik
Penanggung Jawab Kepala Bidang Diklat
Pengumpul data / PJ

18
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Area Pemantauan : Pengadaan supplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin

Standar PMKP 3.2 .Manajemen 1 : Pengadaan supplai serta obat-obatan

penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
Judul Indikator Jumlah kekosongan stok obatessensial
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses&outcome
Dimensi Mutu Effisien
Tujuan Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok
obatessensial Rumah Sakit
Definisi Operasional Obatessensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapidan
rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan yang sesuai
dengan fungsi dan tingkatnya.
Alasan/Implikasi/ Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui
rasionalisasi manajemen obat yang dilaksanakan dirumah sakit. Apabila obat telah
dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak
19
 akan terjadi
Frekwensi 1bulan
pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Instalasi
Farmasi apabila ada obatessensial yang stoknya kosong dalam satu
bulan
Periode Analisis data 1 bulan diInstalasi Farmasi
3 bulan di Kabid Yanmed
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
& pelaporan Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Kabid Yanmed dan Direktur.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Numerator -
Denominator -
Formula Jumlah stok obatesensial yang kosong (item)
Standar 0
SumberData Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat / observasi seluruh stok obatessessial yang kosong.
Inklusi :seluruh item obatessensial
Eksklusi : -
Area Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul data/PJ

2. Area Pemantauan : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undangundang dan

peraturan

Standar PMKP 3.2. Manajemen 2 : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh

undangundang dan peraturan
Judul Indikator Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit (RL5.1) ke
Dinas Kesehatan Kota Banyumas dan Dirjen BUK Kementerian
Kesehatan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome
Proses&outcome
Dimensi Mutu Effisien
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan RL5.1
Definisi Operasional Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap
tanggal 10 bulan berikutnya) ke Dinas Kesehatan Kota Banyumas dan
Dirjen BUK Kementerian Kesehatan
Alasan/Implikasi/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap
rasionalisasi rumah sakit sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan
kesehatan pada unit kerja masing-masing
Frekwensi Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf SubBag
pengumpulan data Pendataan dan Pelaporan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan
keDinas Kesehatan Kota Banyumas dan Dirjen BUK Kementerian
Kesehatan
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Sub

20
& pelaporan Bagian Pendataan dan Pelaporan sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Kabid
Yanmed dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 10 bulan
berikutnya
Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 10 bulan
berikutnya
Formula Jumlah Laporan terkirim pada tgl 10 (pcs) Jumlah Laporan yang
harus terkirim pada tanggal 10 (pcs) x 100% =___%
Standar 100%
SumberData Pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh staf Bagian Pelaporan
mengenai laporan yang dikirim setiap bulan
Inklusi : Laporan yang dikirim setiap bulan keDinas Kesehatan Kota
Banyumas dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan
Eksklusi :-
Area Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga
Penanggung Jawab Kepala Bagian Perencanaan, Data dan Informasi
Pengumpul data /PJ
3. Area pemantauan : Manajemen Resiko

Standar PMKP3.2.Manajemen3:ManajemenResiko
Judul Indikator Insiden tertusuk jarum
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Care
Tujuan Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi
insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan
petugas
Definisi Operasional Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan
yang berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSU Dadi
Keluarga baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini
sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat kerja
oleh Risk Manajemen
Alasan/Implikasi/ Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya
rasionalisasi indiden yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA.
Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat
teridentifikasi secara rutin oleh Risk Manajemen
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisis data 1 bulan di Tim PPI
3 bulan di KabidYanmed
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Tim
pelaporan PPI sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Kabid Yanmed danDirektur. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh

21
 komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan
oleh KabidYanmed
Numerator -
Denominator -
Formula Jumlah insiden tertusuk jarum (orang)
Standar 0
Sumber Data Pengumpulan data dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum,
dilakukan oleh Tim PPI dari setiap unit yang mengalami insiden.
Inklusi : Seluruh insiden
Eksklusi : -
Area Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga
Penanggung Jawab Tim PPI RS
Pengumpul data / PJ

4. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

Standar PMKP 3.2. Manajemen 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan

keluarga pasien
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Equity
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan
elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan >3 berdasarkan
elemenelemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawa
tinap minimal 3 hari, tanpa diet khusus dan pulang hidup setiap hari
Senin, rabu dan jumat
Alasan/Implikasi/ Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang
rasionalisasi diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan
berakhir pada persepsi pelanggan (Kottler,1994). Hal ini berarti bahwa
citra kualitas yang baik bukanlah berdasar sudut pandang atau
persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang
dan persepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa
merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala PKRS.
& pelaporan Sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Kabid Yanmed dan Direktur. Secara Umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Kabid
Yanmed
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan >3) dalam satu bulan

22
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
Formula Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan 3) dalam satu bulan (orang) Jumlah seluruh
pasien yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) 100% =___%
Standar 90%
Sumber Data Pengumpulan data
Inklusi : -Pasien dewasa (umur 21 tahun)
-Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
-Pasien tanpa diit khusus
-Pasien pulang hidup setiap hari Senin, rabu, dan jumat
Eksklusi : -pasien
-Keluarga pasien
-Pasien dengan gangguan jiwa
-Pasienpulangmeninggal
Area Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga
Penanggung Jawab Tim PKRS
Pengumpul data / PJ

23
 5. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan Staf

Standar PMKP 3.2. Manajemen 6 : Harapan dan kepuasan Staf

Judul Indikator Kepuasan Pegawai
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Equity
Tujuan Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen Two Factor theory
hygiene dan Motivasi dalam mengetahui tingkat kepuasan staf di
RSU Dadi Keluarga
Definisi Operasional Kepuasan pegawaia dalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap
elemen Two Factor Theory hygiene dan motivasi yang
ditetapkan rumah sakit dengan indeks kepuasan 3.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1
tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSU Dadi
Keluarga Purwokerto
Alasan/Implikasi/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
rasionalisasi mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya
peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan
atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu
sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk
(Timmreck,2001)
Frekwensi Setiap tahun
pengumpulan data
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian
& pelaporan SDM sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan
dilaksanakan Kepala Bagian SDM, maksimal terselesaikan tanggal 30
Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya, kemudian
dilaporkan kepada Kabid Yanmed dan Direktur. Secara umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap triwulan pertama yang akan dikoordinasikan oleh
Kabid Yanmed
Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemenelemen
tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks
kepuasan 3) dalam 1 tahun (orang).
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
Formula Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemenelemen

24
 tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks
kepuasan 3) dalam 1 tahun (orang) Jumlah seluruh pegawai yang
disurvey dalam periode yang sama =___%
Standar >90%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan sampling, sampel yang
digunakan dengan proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi
pegawai RSU Dadi Keluarga
Inklusi :-Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
-Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUDadi
Keluarga Purwokerto
Eksklusi :-Pegawai yang sedangcuti
-Pegawai yang sedangtugasbelajar
-Pegawai yang sedangsakit
Area Seluruh area Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga Purwokerto
Penanggung Jawab Kepala Bagian Kepegawaian RS
Pengumpul data / PJ

25
 6. Area Pemantauan : Demografi dan diagnosis klinis pasien

Standar PMKP 3.2. Manajemen 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien

Judul Indikator Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Effisien
Tujuan Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan
tindak lanjutnya
Definisi Operasional 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10
penyakit yang memiliki jumlah pasien yang dirawat di RSU Dadi
Keluarga berdasarkan data demografi yang meliputi umum, jenis
kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, daerah asal dan agama.
Alasan/Implikasi/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan
rasionalisasi informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan
preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
& pelaporan Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya , kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Kabid Yanmed dan Direktur.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Numerator -
Denominator -
Standar -
Sumber Data Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Rekam Medis
Area Instalasi Rekam Medis
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Pengumpul data / PJ

7. Area Pemantauan : Manajemen Keuangan

Standar PMKP 3.2. Manajemen 8 : Manajemen Keuangan

Judul Indikator Cost Recovery Rate
26
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses&outcome
Dimensi Mutu Effisien
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi Operasional Costrecovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode
waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam
periode waktu tertentu
Alasan/Implikasi/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan
rasionalisasi informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan
preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian
& pelaporan Keuangan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Kabid Yanmed danDirektur.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Formula Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Jumlah
pembelanjaan operasional dalam satu bulan 100% =___%
Standar >40%
Sumber Data Pengumpulan data di Bagian Keuangan
Area Bagian Keuangan
Penanggung Jawab Kepala Bagian Keuangan RS
Pengumpul data / PJ

8. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan

keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Standar PMKP 3.2. Manajemen 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa

yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Judul Indikator Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses&outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat medis untuk keselamatan

27
 pasien
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan
ukur oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai
standar waktu yang ditentukan
Alasan/Implikasi/ Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur
rasionalisasi medis memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk
melayani pasien, guna menghindar hal-hal yang tidak diinginkan.
Frekwensi Setiap tahun
pengumpulan data
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IPSRS
pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Kabid Yanmed danDirektur. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan
oleh Kabid Yanmed
Numerator Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan BPFK dalam 1 tahun
Denominator Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
Formula Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan BPFK dalam 1 tahun Jumlah peralatan
ukur medis yang harus dikalibrasi 100% =___%
Standar >80%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK
Inklus :Seluruhalatukurmedisyangdipakaiuntukpasien
Eksklusi :Alatukurmedisyangrusakdan/atausedangperbaikan
Area IPSRS
Penanggung Jawab Kepala IPSRS
Pengumpul data / PJ

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

28
 1. Area Monitoring : Mengidentifikasi pasien dengan benar
Standar PMKP 3.3. SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
Judul Indikator Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pada pemberian
transfuse darah atau produk darah
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses&outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien, khususnya dalam prosedur pemberian transfuse darah.
Definisi Operasional Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua)
identitas yaitu nama, umur atau tanggal lahir dilengkapi dengan
nomor rekam medis sebagai acuan petugas dalam mencocokkan
identitas pasien sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum
memberi obat, sebelum mengambil sampel darah, sebelum transfusi
darah atau produk darah, sebelum mengambil spesimen yang lain,
serta sebelum melakukan tindakan prosedur dan asuhan
keperawatan, kemudian mencocokkan dengan gelang pasien.
Pemberian transfuse darah atau produk darah adalah pemberian
komponen darah yang digunakan untuk melaksanakan terapi
kebutuhan darah pasien dirumah sakit.
Alasan/Implikasi/ Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar
rasionalisasi didalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien
merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan
pasien
Frekwensi Setiap bulan

29
pengumpulan data Dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap dengan melaksanakan
supervise pemberian transfuse darah atau produk darah setiap hari
(khusus shift pagi)
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang
pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data
akan dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa
ruang rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala
Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan ke Komite
Keselamatan Pasien RSU Dadi Keluarga. Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap
bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada Kabid Yanmed dan
Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Numerator Jumlah pemberian transfusi darah atau produk darah yang
dilaksanakan prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar
(hitung per kantong transfusi darah atau prosedur darah) dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh kegiatan pemberian transfusi darah atau produk
darah dalam bulan yang sama (hitung per-kantong transfusi darah
atau produk darah
Formula Jumlah pemberian transfusi darah atau produk darah yang
dilaksanakan prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar
(hitung per kantong transfusi darah atau prosedur darah) dalam
satu bulan Jumlah seluruh kegiatan pemberian transfusi darah
atau produk darah dalam bulan yang sama (hitung per-kantong
transfusi darah atau produk darah) 100 % = ___%
Standar 100%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dalam total sampling, yaitu
dengan melihat/observasi seluruh kegiatan pemberian transfusi
darah produk darah dalam satu bulan (khusus shift pagi).
Inklus : Seluruh pasien yang dilaksanakan pemberian
transfusi darah atau produk darah (khusus shift pagi )
Eksklusi :-
Area Ruang Rawat Inap
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data / PJ

30
 2. Area Monitoring : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Standar PMKP 3.3. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Judul Indikator Verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan Laboratorium
dengan teknis READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP
dan ditanda tangani dalam 24 jam.
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien dengan prosedur pelaporan hasil kritis pemeriksaan
laboratorium dengan teknik SBAR dan READBACK
Definisi Operasional Hasil kritis pemeriksaan laboratorium adalah hasil harus
segera disampaikan oleh dokter laboratorium pada jam kerja
atau analis penanggung jawab diluar jam kerja pada DPJP
(Dokter Penanggung Jawab Pasien) karena hasil tersebut
menggambarkan nilai yang harus segera ditangani. Yang dimaksud
dengan hasil kritis (critical value) adalah :
a. CK-MB mass ( Tinggi >2 x batas atas Nilai Normal)
b. Troponin T ( jika positip )
c. Myoglobin ( jika positip)
d. Glukosa darah ( < 45 mg/dl atau > 400 mg/dl )
e. Elektrolit Abnormal :
- Na < 125 mmol/l atau > 160 mmol/L
- K < 2,5 mmol/l atau > 6,0 mmol/L
f. Calcium < 7 g/dl atau > 12 g/dl
g. HB < 8 gr/dl atau > 18 g/dl
h. Thrombocit < 100.000/ul atau > 800.000/ul (khusus puntuk
pasien yang bukan dengan diagnose DHF)
i. WBC < 1000/ul atau > 50.000/ul

31
 j. APTT > 100 detik atau APTT khusus pasien yang
sedang diheparinisasi
k. INR > 5
l. Analisa LCS (Cairan Otak) harus segera dikerjakan dan
dilaporkan (khusus jumlah Sel)
Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan setiap
instruksi verbal dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,
dengan cara membacakan kembali instruksi: dan mengkonfirmasi
apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan /atau dengan
ejaan huruf alphabet instruksi obat sound a like
Alasan/Implikasi/ Komunikasi verbal khususnya pelaporan hasil kritis
rasionalisasi laboratorium merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
pelayanan dirumah sakit, kegiatan ini memiliki resiko tinggi
untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga
tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Readback adalah
kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan
dengan benar dan sesuai instruksi.
Frekwensi Setiapbulan
pengumpulan data
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
& pelaporan Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal mengenai jumlah laporan
hasil kritis dengan Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP,
kemudian data akan dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap.
Data beberapa ruang rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan ke
Komite Keselamatan Pasien RSU Dadi Keluarga. Data Rumah
Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan
Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada Kabid
Yanmed dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Numerator Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan
laboratorium dengan teknik READBACK dari petugas rawat inap
kepada DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah
pemeriksaan)
Denominator Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam satu
bulan yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung
per-jumlah pemeriksaan)
Formula Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan
laboratorium dengan teknik READBACK dari petugas rawat inap
kepada DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah

32
 pemeriksaan) Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan
laboratorium dalam satu bulan yang dilaporkan ke
ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-jumlah pemeriksaan)
100 % = ___%
Standar 100%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala
ruang rawat inap dengan melaksanakan supervisi dokumentasi
seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang seharusnya
dilaporkan dengan Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP
dalam satu bulan dengan melihat rekam medis
Inklusi : Seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium
yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap
Eksklusi :-
Area Ruang Rawat Inap
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data / PJ

33
 3. Area Monitoring : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Standar PMKP 3.3. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang

harus diwaspadai
Judul Indikator Persentase pemantauan penggunaan KCl 7,46 % yang diencerkan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses&outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien dalam pemberian obat elektrolit pekat
Definisi Operasional Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication)
adalah obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius
(sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse event). Termasuk obat
high alert yang telah ditetapkan di RSU Dadi Keluarga
Purwokerto adalah sebagai berikut :
1. Ca Gluconas
2. Epinefrin
3. Norepinephrin
4. Propofol, ketamine
5. Amiodarone (Tyarit)
6.Glibenklamid
7. Digoxin inj
8. Insulin inj (Novorapid,novomix,Levemir)
9. Midazolam inj
10. Narkotik inj, oral, transdermal
11. NaCL 3% 14. MgSO4 inj
12. KCl 7,46 % inj
13. Dextrose 40%
Cairan injeksi elektrolit pekat yang akan direkonstruksi harus
diresepkan oleh dokter dan tertulis pada formulir permintaan
pencampuran sediaan steril.
Pengenceran adalah kegiatan pencampuran elektrolit pekat
didasarkan pada prosedur yang telah ditetapkan sehingga
dapat menjamin kesesuaian dosis, kompabilitas dan stabilitas

34
 injeksi elektrolit pekat.
Alasan/Implikasi/ Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden
rasionalisasi ketika tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat
yang tidak dilakukan manajemen yang baik akan membahayakan
bagi pasien jika doberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Apabila
ada permintaan/order obat elektrolit pekat dari dokter yang tidak
disertai denga permintaan pengemceran maka akan dilaporkan
sebagai insiden Kejadian Nyaris Cedera
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya mengenai
jumlah order KCl 7,46%. Data akan dilaporkan ke Komite
Keselamatan Pasien RSUDadi Keluarga Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien
setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada Kabid Yanmed
dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Numerator Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan dalam satu
bulan (hitung permintaan/resep)
Denominator Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diorder dalam satu bulan
(hitung permintaan/resep)
Formula Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan dalam satu
bulan (hitung permintaan/resep) Jumlah permintaan KCl
7,46% yang diorder dalam satu bulan (hitung permintaan/resep)
100 % = ___%
Standar 100%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dilaksanakan
oleh staf farmasi yang yang menerima order KCl 7,46% setiap
hari.
Inklusi : Seluruh permintaan KCl 7,46 % di Instalasi Farmasi
Ekslusi : -
Area Ruang Rawat Inap / Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data / PJ

35
 4. Area Monitoring : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
Standar PMKP 3.3. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Judul Indikator Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses&outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap
keselamatan pasien tindakan operasi
Definisi Operasional Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari
1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan
induksi.
a. Diruang persiapan dipimpin oleh ketua tim
identifikasi
b. Dikamar operasi dipimpin oleh dokter anesthesia dan
perawat. tim dinyatakan siap
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum incisi area
operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar
operasi, dihadiri oleh tim bedah.
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan
tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter
operator, dihadiri oleh tim bedah.
Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut
adalah :
1. Kolom identitas ( nama, umur, No. RM dan jenis kelamin)
2. Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN
OUT (tanggal, jam awal dan jam akhir)
3. Check list masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT,
dan SIGN OUT.
4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN,
TIME OUT dan SIGN OUT.
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila salah
satu/lebih komponen yang tidak terisi maka dinyatakan tidak lengkap.
Alasan/Implikasi/ Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan benar
rasionalisasi akan :
1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksa-
nakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Frekwensi Setiap bulan

36
pengumpulan data
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
& pelaporan Kamar Bedah sebagai informasi awal untuk unit kamar bedah
mengenai jumlah tindakan operasi dengan dokumentasi check list
keselamatan pasien operasi yang lengkap, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Bedah Sentral, kemudian akan
dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien RSU Dadi
Keluarga Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan
dilaporkan kepada Kabid Yanmed dan Direktur. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Kabid
Yanmed
Numerator Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan
lengkap (hitung per format)
Denominator Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung per
jumlah tindakan)
Formula Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan
lengkap (hitung per format) Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam
satu bulan (hitung per jumlah tindakan) 100 % = ___%
Standar 100%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien
operasi dan dilaksanakan setiap hari oleh kepala kamar bedah
Inklusi : Seluruh tindakan operasi dengan regional dan general
anastesi
Eksklusi :-
Area Kamar Bedah
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data / PJ

5. Area Monitoring : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Standar PMKP 3.3. SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
37
Judul Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses&outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien khususnya infeksi nosokomial.
Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan
lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Alasan/Implikasi/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
rasionalisasi mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah instrument yang
digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah
sakit dan juga keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis
adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan
infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah
sakit di Vienna pada tahun 1840, dia memperhatikan bahwa
cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu
ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling
penting dalam pencegahan infeksi
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim
& pelaporan PPI-RS, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite
Keselamatan Pasien RSU Dadi Keluarga. Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisa pleh Komite Keselamatan Pasien RSU
Dadi Keluarga Purwokerto setiap bulan, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Kabid Yanmed dan Direktur. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan
oleh Kabid Yanmed
Numerator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen)
Denominator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya
diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah
yang tepat dan benar dalam suatu periode survey yang sama (momen)
Formula Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali

38
 dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) Jumlah
kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam suatu periode survey yang sama (momen)
100 % = ___%
Standar >80%
Sumber Data Survey ini dilakukan oleh tm PPI RS dengan dimungkinkan
melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari
dengan jumlah sampel tertentu
Inklusi :-
Eksklusi :- :-
Area Semua area klinis
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data / PJ

6. Area Monitoring : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh

Standar PMKP 3.3. SKP 6 : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh
Judul Indikator Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit
dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan
mengancam keselamatan banyak pasien
Definisi Operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan

39
 tiba tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai
setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau
tidak menimbulkan cedera.
Alasan/Implikasi/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
rasionalisasi beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat
membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan.
Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah
menempatkan perawat professional pada bangsal bangsal
perawatan pasien.
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang
& pelaporan rawat inap, sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian akan dikoordinasikan dengan Komite Keselamatan
Pasien RSU Dadi Keluarga. Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien,
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Kabid Yanmed dan
Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang
akan dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Numerator Jumlah pasien jatuh selama sebulan
Denominator Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan
yang sama
Formula Jumlah pasien jatuh selama sebulan Jumlah hari pasien dirawat
menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama 100 % = ___%
Standar 0%
Sumber Data Pengumpulan data dengan total sampling setiap ada insiden pasien
jatuh dengan dokumentasi pelaporan Komite Keselamatan Pasien,
dilakukan oleh masing masing unit.
Inklusi : Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
Eksklusi :-
Area Ruang Rawat Inap
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data / PJ

40
INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

41
 1. Monitoring area : Reaksi transfusi

Standar PMKP 7. EP 2 : Kejadian reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

jika terjadi dirumah sakit, dianalisis
Judul Indikator Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko Bank Darah
Definisi Operasional Reaksi transfusi akibat transfusi adalah Kejadian yang Tidak
Diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk :
1. Reaksi allergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai
4. Gangguan system immune sebagai akibat pemberian transfuse
darah Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama
sejak pemberian darah
Alasan/Implikasi/ Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah

42
rasionalisasi di Rumah Sakit dan melakukan pemeriksan cross match sebelum
darah diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock
darah yang aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari
Bank Darah setempat. Bank Darah RS yang bertanggung jawab
menyiapkan darah aman yang berasal dari donor sukarela yang
memiliki resiko rendah terhadap penyakit infeksi serta melaksanakan
pemeriksaan uji saring
Jumlah insiden Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian
reaksi transfusi pada saat transfusi darah dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Pasien yang dilakukan transfusi darah
Kriteria Eksklusi Pasien dengan keganasan
Pencatatan Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf perawatan
pasien dengan format apabila terjadi reaksi transfusi
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf Bank Darah
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bank
& pelaporan Darah, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite
Keselamatan Pasien RSU Dadi Keluarga Purwokerto. Data Rumah
Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa oleh Komite Keselamatan
Pasien RSU Dadi Keluarga Purwokerto setiap bulan, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Kabid Yanmed dan
Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed.
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam 1 bulan
Standar 0,01%
Area Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfuse
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data / PJ

43
 2. Monitoring area : Kejadian serius akibat efek samping obat

Standar PMKP 7. EP 3 : semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius,
jika sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis
Judul Indikator Insiden serius akibat efek samping obat
Dimensi Mutu Safety
Tujuan 1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication safety)
2. Terdatanya efek samping obat (ESO) sedini mungkin terutama
yang berat, tidak dikenal, frequensinya jarang serta
terinformasikan sesegera mungkin kepada dokter
3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO)
4. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi
timbulnya Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka
kejadian dan tingkat keparahan Efek samping yang terjadi
Definisi Operasional Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau reaksi
obat yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi
pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau
untuk modifikasi fungsi fisiologis
Alasan/Implikasi/ Pemantauan efek samping obat yang terjadi hendaknya dicatat
rasionalisasi dan dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum
memberikan obat ke pasien. Pada saat teridentifikasi adanya
dugaan kejadian Efek Samping Obat (ESO), maka dokter atau

44
 Apoteker atau perawat yang mencatat ESO di formulir monitoring
Obat Nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse Station di
masing masing ruang perawatan. Pencatatan dilakukan selengkap
mungkin sesuai dengan kolom yang ada di formulir MESO tersebut
Jumlah insiden Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat
yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi
pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi
atau untuk memodifikasi fungsi fisiologis
Kriteria Inklusi Seluruh insiden efek samping obat
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Setiap hari dengan total sampling setiap insiden yang dicatat oleh
staf instalasi Rawat Inap dengan mencatat ESO di formulir monitoring
Obat Nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse Station di
masing masing ruang perawatan
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf instalasi rawat inap
Periode analisa data Setiap bulan oleh Kepala instalasi rawat inap, kemudian rekapitulasi
& pelaporan dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi
sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan
ke Komite Keselamatan Pasien RSU Dadi Keluarga Purwokerto.
Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada
Kabid Yanmed dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Area Instalasi Rawat Inap
Penanggung Jawab Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data / PJ

45
 3. Area Monitoring : Kesalahan pengobatan yang signifikan

Standar PMKP 7. EP 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai

dan sebagaimana didefinisikan pleh rumah sakit, dianalisis
Judul Indikator Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan Dispensing
obat oleh Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cedera kepada
pasien yang harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada
pasien
Definisi Operasional Kesalahan dispensing obat meliputi : salah dalam memberikan jenis
obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang dan salah jumlah.
Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat
diberikan kepada pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk
menghindari cedera kepada pasien
Alasan/Implikasi/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan
rasionalisasi kebijakan Instalasi Farmasi RS tentang keselamatan pasien yang
meliputi Kejadian yang tidak Diharapkan (KTD), kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus
dilakukan oleh Apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga bila
terjadi insiden.
Jumlah insiden Jumlah kesalahan dispensing obat oleh Farmasi dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Seluruh obat yang disorder dalam KIO setiap pasien
Kriteria Eksklusi Resep obat yang ditunda
Pencatatan Setiap hari dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang
dicatat oleh staf Instalasi Rawat Inap
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf Instalasi Rawat Inap
Periode analisa data Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Farmasi
& pelaporan Setiap 3 bulan oleh Kabid Yanmed
Periode analisa data Setiap bulan oleh Kepala instalasi rawat inap, kemudian rekapitulasi
& pelaporan dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi
sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan
ke Komite Keselamatan Pasien RSU Dadi Keluarga Purwokerto.
46
 Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada
Kabid Yanmed dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed.
Area Instalasi Rawat Inap
Penanggung Jawab Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data / PJ

4. Monitoring area : Perbedaan antara diagnosis pra-operasi dan pasca operasi

Standar PMKP 7. EP 5 : Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-oparasi

dan pasca operasi dianalisis
Judul Indikator Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post oparasi
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mengetahui ketepatan penegakan diagnose pre oparasi oleh dokter
ahli bedah dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis
Definisi Operasional Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post operasi adalah
ketidak selarasan antara diagnose yang ditegakkan sebelum dan
setelah tindakan operasi yang diukur dengan jumlah pasien.
Ketidaksesuaian ini tidak termasuk diagnose banding dengan
memfokuskan pada pasien operasi dan tidak menggunakan pasien
dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostic
Alasan/Implikasi/ Ketidak selarasan diagnose sebelum dan setelah operasi
rasionalisasi mengindikasikan kesalahan diagnose dan kesalahan psosedur operasi
Jumlah insiden Jumlah pasien dengan tindakan oprasi yang diagnose pre op tidak
sesuai diagnose post operasi dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Seluruh pasien dengan tindakan operasi
Kriteria Eksklusi 1. Setiap pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan
untuk diagnostic
2. Pasien batal atau tunda operasi
3. Pasien dengan tindakan operasi emergensi
Pencatatan Setiap hari kerja oleh staf IBS
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf IBS
Periode analisa data Setiap bulan oleh Kepala IBS
& pelaporan
Periode analisa data Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah, kemudian rekapitulasi
& pelaporan dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah
Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan
ke Komite Keselamatan Pasien RSU Dadi Keluarga. Data
Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada
Kabid Yanmed dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap

47
 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Area Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medis
Pengumpul data / PJ
5. Monitoring area : Pola Efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anesthesi

Standar PMKP 7. EP 6 : Efek samping atau pola efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anesthesi, dianalisis
Judul Indikator Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien
dengan general anesthesi
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mengetahui kemampuan dokter anesthesia dalam melaksanakan
prosedur pemantauan pasien dengan general anestesi pada fase durante
anesthesia,untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal
anesthesia.
Definisi Operasional Reaksi transfuse akibat transfusia dalah Kejadian yang Tidak
Diharapkan Kejadian de-saturasi O2 pada fase durante anesthesia
dengan general anesthesia adalah kejadian penurunan saturasi O2
sampai dibawah nilai normal(<90%) selama waktu antara induksi dan
pengakhiran anesthesia pada pasien general anesthesia.
Alasan/Implikasi/ Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperatif. Kemampuan
rasionalisasi dokter anesthesia untuk memantau saturasi oksigen sangat diperlukan
untuk memastikan jalannya operasi aman bagi pasien.
Jumlahinsiden Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthes ipasien
dengan general anesthesia dalam 1bulan
KriteriaInklusi Seluruh pasien dengan general anesthesia
KriteriaEksklusi Pasien yang mengalami de-saturasi O2 sejak praoperasi
Pencatatan Setiap hari kerja oleh staf IBS
RekapitulasiUnit Setiap bulan oleh staf IBS
Periode analisa data Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah, kemudian rekapitulasi dan
& pelaporan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral
sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite
Keselamatan Pasien RSU Dadi Keluarga Purwokerto. Data Rumah
Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan
Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada Kabid Yanmed
dan Direktur. Secara Umum dataakan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Area Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data / PJ

6. Monitoring area : Kejadiankejadianlain

48
Standar PMKP 7 .EP7 : Kejadian-kejadian lain, seperti wabah penyakit
menular
Judul Indikator Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah berdasarkan alamat
tempat tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan
tindakl anjut
Definisi Operasional Reaksi transfuse akibat transfuse adalah Kejadian yang Tidak
Diharapkan Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit yang
mempunyai resiko menjadi pandemicdan atau endemicterkait dengan
demografi pasien atau tempat terjadinya kasus.
Alasan/Implikasi/ Pencatatan regular sangat diperlukan untuk member informasi kepada
rasionalisasi unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran wabah yang dapat terjadi
Jumlahinsiden None (distribusinumeric)

Kriteria Inklusi Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemidanatauendemi

Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Setiap hari, total sampling
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf RM
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
& pelaporan Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Kabid Yanmed dan Direktur.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Kabid Yanmed
Area Instalasi Rekam Medik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Pengumpul data / PJ

49