FORMAT PENGKAJIAN

A. Pengkajian Data Dasar dan Fokus

Pengkajian Tgl : Jam :

Tanggal MRS : No. RM :

Ruang/Kelas : Dx.Masuk :

IDENTITAS

Nama :

Umur :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku/Bangsa :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Status Perkawinan :

Penanggung Biaya :

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit saat ini :

Penyakit yang Pernah diderita :

Penyakit yang Pernah diderita Keluarga :

Riwayat Alergi Obat : Jenis Obat :

Dosis :

B. ROS ( REVIEW OF SYSTEM )/OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN

FISIK

Keadaan Umun : Baik Sedang Lemah

Kesadaran :
 Tanda-tanda Vital : TD : Nadi : Suhu :
RR :

Pola Napas : Irama : Teratur Tidak Teratur

Jenis : Dipsnea Kussmaul Ceyne-Stoke

Suara : Vesikuler Stridor

Wheezing Ronchi

Sesak : Ya Tidak

Batuk : Ya Tidak

Kulit : Warna : Normal Pucat Sianosis

Kuning

Turgor : Normal Jelek

Bengkak : Ya Tidak

Bercak : Ya Tidak

Mulut : Gusi : Normal Putih Lecet

Gigi : Normal Lainnya

Abdomen : Suara peristaltic Usus : Ada Tidak

C. POLA FUNGSIN KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan
Menggunakan :
Tembakau ( Merokok ) : Ya Tidak
Alkohol : Ya Tidak
Alergi Makanan : Ya Tidak Sebutkan :
2. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri :
Skor : 0 : Mandiri ; 1 : dibantu sebagian ; 2 : perlu bantuan orang
lain ; 3 : perlu bantuan orang lain dan alat ; 4 :
tergantung/tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Makan
Minum
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Berpakaian
Mandi
Berdandan
3. Pola Istirahat
Waktu tidur : Frekuensi : Kualitas :
Insomnia : Ya Tidak
 Somnobolisme : Ya Tidak
4. Pola Nutrisi Metabolik
Diet Khusus :
Anjurkan Diet sebelumnya : Ya Tidak
Nafsu Makan : Normal Meningkat
Menurun Mual
Muntah Stomatitis
Berat Badan : Naik Turun Sebutkan
:
Kesulitan Menelan : Ya Tidak
5. Pola Eliminasi
Kebiasaan BAB : x/hari
BAB terakhir : Normal Konstipasi
Diare Inkonstnensia
Penggunaan Bantuan : Ya Tidak Sebutkan :
6. Personal Higiene
Mandi : x/hari
Keramas : x/hari
Ganti Pakaina : x/hari
Sikat Gigi : x/hari
Memotong Kuku :

7. Pola Kognitif Perseptual

Setatus Mental : Sadar Afasia Orientasi
Bingung tidak ada respon
Bicara : Normal Gagap Afasia
Blocking
Bahasa : Jawa Sunda Indonesia
Lainnya
Kemampuan membaca : Bisa Tidak
Pendengaran : Normal Terganggu ( kanan/kiri )
Penglihatan : Normal Terganggu ( kanan/kiri )
Vertigo : Ya Tidak
8. Pola Konsep Diri
Harga Diri : Tidak Terganggu Terganggu
Ideal Diri : Tidak Terganggu Terganggu
Identitas Diri : Tidak Terganggu Terganggu
Gambaran Diri: Tidak Terganggu Terganggu
9. Pola Koping
Masalah utama selama masuk rumah sakit ( keuangan, perawatan,
diri, lainnya )
Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya : Ya
Tidak
Takut terhadap kekerasan : Ya Tidak
Pandangan terhadap masa depan :
10.Pola Nilai dan Kepercayaan
Agama :
Larangan Agama : Ada Tidak
Sebutkan :
Permintaan rohaniawan selama masuk RS :
D. DATA PENUNJANG ( LAB,USG,DLL )

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.