LAPORAN KASUS

OBSTETRI

A. IDENTITAS
Nama : Ny. R Masuk tgl : 16 5 - 2017
Jenis Kelamin : Perempuan Keluar tgl :
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Alamat : Cipinang, Melayu

B. ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal 16 Mei 2017
Keluhan Utama : pasien hamil datang dengan keluhan demam sejak 1
hari SMRS.
Keluhan tambahan : perut bagian kanan bawah terasa kencang, mual, sakit
kepala dan tidak BAB.
Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang :
Pasien hamil datang dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS. Demam dirasakan
terus menerus sepanjang hari, naik turun sampai pasien berkeringat. Demam sempat
turun ketika pasien mengkonsumsi obat penurun panas, 2 jam setelah itu demam
kembali tinggi. Pasien kemudian berobat ke puskesmas dan dirujuk ke RSU UKI
dikarenakan denyut jantung janinnya tidak normal. Pasien juga mengeluh perut terasa
kencang pada bagian kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Keluhan ini dirasakannya
hilang timbul, jika timbul lamanya sekitar 5 10 menit. Selain itu pasien juga merasa
sakit kepala, tidak BAB sejak 2 hari SMRS, lemas, mual dan nafsu makan
berkurang,. Gerakan janin aktif, gusi berdarah (-) keluar lendir bercampur sedikit
darah dri vagina (-), keluar air-air (-), mulas mulas yang timbul dari punggung
hingga ke perut bagian bawah (-), keputihan (-), nyeri saat berkemih (-) anyang-
anyangan (-) batuk pilek (-). Pasien mengaku ini kehamilan ke tiganya dan
merupakan anak pertama dari suaminya yang ke 2. Hari pertama haid terakhir tanggal
18 November 2016. Pasien selalu memeriksakan kehamilannya di puskesmas.
Riwayat Penyakit Dahulu : hipertensi disangkal, DM disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengaku anak dari kakak pasien yang tinggal
serumah menderita demam berdarah. Riwayat hipertensi pada kehamilan (-), riwayat
DM (-).
Riwayat Haid :
Haid pertama usia : 13 tahun
Siklus : teratur setiap 28 hari
Lamanya : 4 hari
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Nyeri : disangkal
HPHT : 18 November 2016
Tafsiran Persalinan : 25 Agustus 2017
Riwayat Persalinan
No Usia Kehamilan Jenis BBL Jenis Usia
persalinan Kelamin sekarang
1 Aterm Pervaginam 3150 perempuan 15 tahun
2 Aterm Pervaginam 3450 perempuan 8 tahun

Riwayat Operasi : disangkal

Metode Keluarga berencana : pil 2010 2012 dan suntik 3 bulan 2012 - 2015

Riwayat Ante Natal Care :

Waktu Usia Tempat Masalah Penatalaksanaa
kehamilan n
28 2 - 2017 14 minggu Puskesmas Hb 9,8 gr/dL Sulfas ferosus,
Vit B 6 dan B
complex
30 3 2017 18 19 Puskesmas - Sulfas ferosus,
minggu kalk, B complex
2 5 - 2017 23 minggu Puskesmas - Sulfas ferosus,
kalk, B complex
16 5 - 3017 25 26 Puskesmas Demam, perut Sulfas ferosus,
minggu kencang, kalk, B
complex, rujuk

C. PEMERIKSAAN
1. Status Generalis
Tinggi badan : 145 cm
Berat badan : 46,5 kg
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 39 C
Pernafasan : 22 x/menit
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Gigi : karies (-) gigi palsu (-)
THT : dalam batas normal
Leher : KGB tidak membesar
Thorax :
Payudara : Tanner stage V
Jantung : bunyi jantung I II regular, gallop (-), murmur (-)
Paru : bunyi nafas dasar vesicular, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen :
 Inspeksi : perut tampak membuncit, striae gravidarum (+)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit
Ekstrimitas :
Superior : edema -/-, akral hangat, CRT <2 detik, pucat -/-
ptechiae
Inferior : edema -/-, akral hangat, CRT < 2 detik, pucat -/-
ptechiae
2. Status obstetric
Pemeriksaan luar :
Inspeksi : perut tampak membuncit, striae gravidarum (+)
Palpasi :
TFU : 26 cm atau 3 jari diatas umbilicus
Leopold I : teraba massa bulat, lunak, tidak melenting. Kesan :
bokong
Leopold II : teraba keras, melengkung, tidak terputus-putus pada
bagian kiri ibu. Kesan : punggung kiri
Leopold III : teraba massa bulat, keras, melenting. Kesan : kepala
Leopold IV : kedua tangan membentuk sudut konvergen. Kesan :
bagian terendah janin belum masuk PAP
Perabaan kepala : 5/5
His : (-)
Auskultasi : denyut jantung janin : 155 x/menit, teratur
Pemeriksaan dalam :
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher : tidak dilakukan
Tafsiran berat janin : ( 26 12 ) x 155 gram = 2170 gram
Pemeriksaan panggul / pelvimetri klinik : tidak dilakukan
3. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 16 5 2017
Hematologi :
Hemoglobin : 9,4 gr/dL
Leukosit : 7,7 ribu/uL
 Trombosit : 193 ribu/uL
Hematocrit : 27,8 %
GDS : 102 mg/dL
Urinalisa :
Warna : kuning jernih
Berat jenis : 1,005
PH : 6,5
Blood : negative
Leukosit esterase : negative
Nitrit : negative
Protein : negative
Bilirubin : negative
Aseton : +2
Leukosit : 2 3 LPB
Eritrosit : 1 2 LPB
Epitel : +2
Bakteri : negative
Silinder : negative
Kristal : negative
4. Pemeriksaan USG
 D. DIAGNOSIS KERJA
Ibu : G3P2A0 hamil 26 minggu + viral infection
Janin : tunggal, hidup, presentasi kepala

E. PLANING
Pemeriksaan ulang darah rutin
Pemeriksaan tubex
Non-medikamentosa :
Pro rawat inap
Tirah baring
Observasi tanda vital, DJJ
Oksigen nasal kanul 2 Lpm
Medikamentosa
IVFD : RL 12 tetes/menit
Paracetamol 500 mg 4 x 1 tab
Ceftriaxone 2 x 1 gr I.V

Follow up 1
Tanggal 17 Mei 2017
S/ demam, tidak bias tidur, gerak bayi aktif
O/ Keadaan umum : Tampak sakit sedang GCS : E4V5M6

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 38,5C
RR : 23 x/menit
Thorax : BND vesicular, Rhonki -/- wheezing -/-
Abdomen : supel, BU 8x/menit, nyeri tekan (-)
Ekstrimitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
DJJ : 150x/ment
Rumple leed : ptechiae (+)
Balance cairan : 3100 cc 3484 cc = - 384 cc
input : minum 2500 cc + RL 650 cc = 3100 cc
 output : urin 2400 cc + IWL (15xbb) + 200 ( suhu 36,8).
IWL : (15 x 46,5 ) + 200 ( 38,5 36,8) cc
: 744 + 340 cc
: 1084 cc
: 2400 + 1084 = 3484 cc
Hasil laboratorium :
Tubex : positif kuat ( 6 10)
Hematologi :
o Hemoglobin : 9,8 gr/dL
o Leukosit : 5,8 ribu/uL
o Trombosit : 158 ribu/uL
o Hematocrit : 28,4 %

A/ G3P2A0 hamil 26 minggu + demam tifoid + DHF grade I

P/ tirah baring
diet lunak TKTP
rawat bersama interna
medikamentosa :
IVFD RL 16 tetes/menit
Ceftriaxone 2 x 1 gr I.V
Tablet Fe 1 x 1 tab

Follow up 2
Tanggal 18 Mei 2017
S/ demam, tidak bisa tidur, mual, gerak bayi aktif
O/ Keadaan umum : Tampak sakit sedang GCS : E4V5M6

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37,7C
RR : 22 x/menit
Thorax : BND vesicular, Rhonki -/- wheezing -/-
Abdomen : supel, BU 6x/menit, nyeri tekan (-)
 Ekstrimitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
DJJ : 159x/ment
Balance cairan : 2700 cc 2124 cc = + 576 cc
input : minum 2200 cc + RL 500 cc = 2700 cc
output : urin 1200 cc + IWL (15xbb) + 200 ( suhu 36,8).
IWL : (15 x 46,5 ) + 200 ( 37,7 36,8) cc
: 744 + 180 cc
: 924 cc
: 1200 + 924 = 2124 cc
Hasil laboratorium :
Hematologi :
o Hemoglobin : 9,5 gr/dL
o Leukosit : 3,7 ribu/uL
o Trombosit : 92 ribu/uL
o Hematocrit : 28,1 %

A/ G3P2A0 hamil 26 minggu + demam tifoid + DHF grade I

P/ tirah baring
diet lunak TKTP
rawat bersama interna
medikamentosa :
IVFD RL 16 tetes/menit
Ceftriaxone 2 x 1 gr I.V
Tablet Fe 1 x 1 tab

Follow up 3
Tanggal 19 Mei 2017
S/ demam (-) , bisa tidur, badan terasa pegal, mual (+), gerak bayi aktif
O/ Keadaan umum : Tampak sakit sedang GCS : E4V5M6

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,8C
RR : 19 x/menit
 Thorax : BND vesicular, Rhonki -/- wheezing -/-
Abdomen : supel, BU 6x/menit, nyeri tekan (-)
Ekstrimitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
DJJ : 153x/ment
Balance cairan : 2700 cc 2544 cc = + 156 cc
input : minum 2100 cc + RL 600 cc = 2700 cc
output : urin 1800 cc + IWL (15xbb)
IWL : (15 x 46,5 )
: 744 cc
: 1800 + 744 = 2544 cc
Hasil laboratorium :
Hematologi :
o Hemoglobin : 9,5 gr/dL
o Leukosit : 3,7 ribu/uL
o Trombosit : 92 ribu/uL
o Hematocrit : 28,1 %

A/ G3P2A0 hamil 26 minggu + demam tifoid + DHF grade I

P/ tirah baring
diet lunak TKTP
rawat bersama interna
medikamentosa :
IVFD RL 16 tetes/menit
Ceftriaxone 2 x 1 gr I.V
Tablet Fe 1 x 1 tab