DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL

Jl. Raya Karangnunggal No. 13 Tlp. (0265) 580 113

SURAT PERNYATAAN MENOLAK

DILAKUKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nana : ......................................................................................................................... ( L / P )
Umur : .......................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Menyatakan bahwa Saya / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Saudara / Saya / * dari :
Nama : ......................................................................................................... ( L / P ) ( Pasien )
Umur : .......................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Diagnosa : .......................................................................................................................................

Dengan ini saya TIDAK MEMBERIKAN IJIN TINDAKAN. kepada Dokter / Petugas
Puskesmas DTP Karangnunggal untuk melakukan tindakan .
kepada pasien tersebut sesuai dengan indikasi medis demi untuk penyembuhan penyakitnya. Kami
bertanggung jawab atas akibat yang mungkin terjadi atas diri kami / pasien dan kami tidak akan
menuntut apapun kepada Dokter atau Petugas Puskesmas DTP Karangnunggal bila terjadi sesuatu
hal yang tidak diinginkan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Karangnunggal, ..................................................
Yang membuat pernyataan
Dokter / Petugas yang merawat Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak /Saudara
Dari penderita Tersebut

( ................................................ ) ( ................................................ )
Tanda Tangan Nama Jelas Tanda Tangan Nama Jelas
*) Coret yang tidak perlu
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
Jl. Raya Karangnunggal No. 13 Tlp. (0265) 580 113

SURAT PERNYATAAN IJIN

DILAKUKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nana : ......................................................................................................................... ( L / P )
Umur : .......................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Menyatakan bahwa Saya / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Saudara / Saya / * dari :
Nama : ......................................................................................................... ( L / P ) ( Pasien )
Umur : .......................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Diagnosa : .......................................................................................................................................

Dengan ini saya MEMBERIKAN IJIN TINDAKAN. kepada Dokter / Petugas Puskesmas
DTP Karangnunggal untuk melakukan tindakan . kepada
pasien tersebut sesuai dengan indikasi medis demi untuk penyembuhan penyakitnya. Kami
bertanggung jawab atas akibat yang mungkin terjadi atas diri kami / pasien dan kami tidak akan
menuntut apapun kepada Dokter atau Petugas Puskesmas DTP Karangnunggal bila terjadi sesuatu
hal yang tidak diinginkan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Karangnunggal, ..................................................
Yang membuat pernyataan
Dokter / Petugas yang merawat Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak /Saudara
Dari penderita Tersebut

( ................................................ ) ( ................................................ )
Tanda Tangan Nama Jelas Tanda Tangan Nama Jelas
*) Coret yang tidak perlu