EVALUASI KINERJA BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

NAMA BIDAN :
NIP :
POLINDES/PUSTU :
KECAMATAN : RAMBIPUJI
PUSKESMAS : RAMBIPUJI
BULAN :
TAHUN : 2012

1. LOYALITAS
a. BAIK
b. TIDAK BAIK

2. TINGKAT KEHADIRAN : . %

3. KINERJA
a. PELAYANAN KIA
Jenis Target Hasil Pencapai
Target
Pelayanan Berjalan Bulan Ini Kumulatif an (%)
K4
LINAKES
KN Lengkap

b. PELAYANAN POSYANDU
Imunisasi Lengkap : ..%
D/S : ..%
N/D : ..%

c. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Kohort : Lengkap / Tidak Lengkap
Laporan PWS / LB3 : Tepat waktu / Tidak
4. KERJA SAMA LINTAS PROGRAM / LINTAS SEKTOR
a. BAIK
b. TIDAK BAIK

5. DOMISILI DALAM WILAYAH KERJA : Ya / Tidak

6. KESIMPULAN :
Evalusi Kinerja Bai / Tidak Baik

Jember, 2012
Kepala Puskesmasa Rambipuji

Dr. H. MOCH. HUSNAN

NIP. 19561110 198711 1 001