BAB I

PENDAHULUAN

Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer
serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua
sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan
terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating
System merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari kaudal berasal dari
medulla spinalis menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang
mengenai lintasan ARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke
subthalamus, hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran.
Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik,
monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (GABA).
Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang
berpengaruh kepada sistem arousal yaitu respon primitif yang merupakan manifestasi
rangkaian inti-inti di batang otak dan serabut-serabut saraf pada susunan saraf. Korteks
serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini
berperan dalam kesadaran akan diri terhadap lingkngan atau input-input rangsangan sensoris,
hal ini disebut juga sebagai awareness.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Penurunan Kesadaran
1. Definisi

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi

Penurunan Kesadaran | 1
yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai final common
pathway dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan
mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Artinya, bila terjadi penurunan
kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan
kegagalan seluruh fungsi tubuh. Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal
beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau
sopor, soporokoma dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu,
penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala
koma Glasgow.

2. Fisiologi Kesadaran

Formasio Retikularis

Formasio retikularis terdiri dari jaringan kompleks badan sel dan serabut saraf

yang saling terjalin membentuk inti sentral batang otak. Bagian ini berhubungan

ke bawah dengan sel-sel interneuron medula spinalis dan meluas ke atas ke

diensefalon. Fungsi utama dari sistem retikularis yang tersebar ini adalah

integrasi berbagai proses kortikal dan subkortikal yaitu penentuan status

kesadaran dan keadaan bangun, modulasi transmisi informasi sensorik ke pusat

yang lebih tinggi, modulasi aktivitas motorik, pengaturan respon autonom dan

pengaturan siklus tidur bangun. Sistem ini juga merupakan tempat asal sebagian

monoamin yang disebarkan ke seluruh SSP. Formasio retikularis batang otak

terletak strategis di bagian tengah jaras asendens dan desendens antara otak dan

medula spinalis sehingga memungknkan pemantauan "lalu-lintas" dan

berpartisipasi dalam semua aktivitas batang otak - hemisfer otak. Formasio

retikularis, yang secara difus menerima dan menyebarkan rangsang, menerima

input dari korteks serebri, ganglia basalis, hipotalamus dan sistem limbik,

serebelum, medula spinalis, dan semua sistem sensorik. Serabut eferen formasio

Penurunan Kesadaran | 2
 retikularis tersebar ke medula spinalis, serebelum, hipotalamus, dan sistem

limbik, serta talamus yang sebaliknya, berproyeksi ke korteks serebri dan ganglia

basalis. Selain itu, sekelompok serabut monoamin yang penting disebarkan secara

luas pada jaras asendens ke struktur subkortikal dan korteks, dan jaras desendens

menuju medula spinalis. Dengan demikian formasio retikularis mempengaruhi

dan dipengaruhi oleh seluruh area SSP.

ARAS (Ascending Reticular Activating System)

Salah satu komponen fungsional yang paling penting dari formasio retikularis

adalah sistem aktivasi retikular (reticular activating system, RAS). RAS mengatur

fungsi kesadaran dengan merangsang korteks serebri untuk menerima rangsangan

dari seluruh tubuh. RAS penting untuk mempertahankan keadaan sadar pada

manusia. kerusakan pada bagian tertentu dari formasio retikularis dapat

mengakibatkan pasien menjadi koma.

Nuclei lain di formasio retikularis , terutama di mesensefalon, berproyeksi

ke pusat yang lebih tinggi, terutama melalui nuklei interlaminares talami, dan

melalui subtalamus. Nuklei-nuklei ini menerima input kolateral dari berbagai

traktus serabut asendens (traktus spinotalamikus, traktus spinalis nervus

trigeminus, traktus solitarius, dan serabut dari nukleivestibularis dan kokhlearis;

serta dari sistem visual dan olfaktorik); serabut ini menghantarkan impuls keatas,

melalui jaras polisinaptik, ke area korteks serebri yang luas, tempat serabut

tersebut menimbulkan fungsi aktivasi. Stimulasi ekperimental nuklei tersebut

pada hewan menimbulkan "reaksi arousal", yaitu hewan yang tertidur menjadi

terbangun. Penelitian perintis yang dilakukan oleh Moruzzi dan Magoun (1949),

dan banyak penelitian selanjutnya yang dilakukan oleh peneliti lain, telah

Penurunan Kesadaran | 3
 memberikan bukti yang meyakinkan bahwa sistem ini berperan penting dalam

pengaturan tingkat kesadaran pada manusia.

Selain mengatur kesadaran umum, RAS melakukan fungsi seleksi

terhadap rangsangan sehingga dalam keadaan sadar pemusatan perhatian

terseleksi. Sistem retikularis juga dianggap berperan dalam proses habituasi atau

kebiasaan yaitu mengurangi respon terhadap rangsang monoton seperti

berdetiknya jam dinding. Rangsang tertentu yang bermakna untuk individu

tertentu dapat terseleksi sedangkan rangsangan lainnya mungkin diabaikan. Hal

ini dapat menjelaskan mengapa papan nama suatu restoran dapat menarik

perhatian ketika kita sedang mengendarai mobil di jalan raya dan sedang lapar,

dan lain sebagainya. Masukan impuls dari koterks serebri ke RAS yang

selanjutnya akan diproyeksikan kembali ke korteks, dapat meningkatkan aktivitas

korteks dan kesadaran. Hal ini menjelaskan mengapa tingginya aktivitas

intelektual, perasaan kuatir, atau kegelisahan dapat meningkatkan aktivitas

korteks.

3. Faktor-faktor yang Dapat Mengakibatkan Penurunan Kesadaran

a. Gangguan metabolik toksik

Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya
penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan
menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen
(O2) dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi
penurunan konsumsi oksigen secara proporsional.
Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan
teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara
integritas neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga
keseimbangan elektrolit.
O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara

Penurunan Kesadaran | 4
 keutuhan kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu,
kesadaran individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah,
elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.
Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri.
Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf.
1. Ensefalopati metabolik primer
Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme
sel saraf dan glia.Misalnya penyakit Alzheimer.
2. Ensefalopati metabolik sekunder
Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak,
yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan
elektrolit ataupun keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai
dengan gangguan sistem motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil
(kecuali pasien mempergunakan glutethmide atau atropin), juga utuhnya
gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat).

Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan

stupor dan koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi
setempat pada otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan
koma pada gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS
dan korteks serebri.

Tabel Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran

No Penyebab metabolik atau Keterangan
sistemik
1 Elektrolit imbalans Hipo- atau hipernatremia
2 Endokrin Hipoglikemia, ketoasidosis diabetik
3 Toksik Intoksikasi narkotika
4 Gagal organ Gagal ginjal (ensefalopati uremik), shock, gagal hepar
(ensefalopati hepatik)

Penurunan Kesadaran | 5
b. Gangguan Struktur Intrakranial
Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural
formasio retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak
kesadaran) disebut koma diensefalik.Secara anatomik, koma diensefalik dibagi
menjadi dua bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi
infratentorial.
1. Koma supratentorial
1) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri,
sedangkan batang otak tetap normal.
2) Lesi struktural supratentorial (hemisfer).
Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer
serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan
hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di
sekitarnya, terjadilah herniasi girus singuli, herniasi transtentorial
sentral dan herniasi unkus.
a. Herniasi girus singuli
Herniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral
menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak,
mengakibatkan iskemi dan edema.
b. Herniasi transtentorial/ sentral
Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses
desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli
basalis; secara berurutan menekan disensefalon, mesensefalon,
pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium.
c. Herniasi unkus
Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii
media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan
girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas
tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon.
2. Koma infratentorial
Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.
1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta
merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi,
perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan
sebagainya.
2) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS
a. Langsung menekan pons
b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah
tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.

Penurunan Kesadaran | 6
 c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan
menekan medulla oblongata.
Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan
sebagainya.
Ditentukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) dan dibantu dengan
pemeriksaan penunjang.

Tabel Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran

No Penyebab structural Keterangan
1 Vaskular Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral
2 Infeksi Abses, ensefalitis, meningitis
3 Neoplasma Primer atau metastasis
4 Trauma Hematoma, edema, kontusi hemoragik
5 Herniasi Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli
6 Peningkatan tekanan Proses desak ruang
intracranial

4. Klasifikasi Penurunan Kesadaran

Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu:
1) Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/lateralisasi dan tanpa
disertai kaku kuduk;
2) Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/lateralisasi disertai dengan
kaku kuduk; dan
3) Gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal.
a. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
1. Gangguan iskemik
2. Gangguan metabolik
3. Intoksikasi
4. Infeksi sistemis
5. Hipertermia
6. Epilepsi
b. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku
kuduk
1. Perdarahan subarakhnoid
2. Radang selaput otak
3. Radang otak
c. Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
1. Tumor otak
2. Perdarahan otak

Penurunan Kesadaran | 7
 3. Infark otak
4. Abses otak

5. Evaluasi Pada Pasien Dengan Penurunan Kesadaran

GCS

Skala Koma Glasgow telah divalidasi untuk pasien trauma kapitis, tetapi

walaupun belum divalidasi, telah dipakai secara luas untuk semua kelainan

patologis dan merupakan metoda yang paling objektif dalam menentukan gradasi

tingkat kesadaran dengan menilai 3 fase kesadaran, yaitu membuka mata, respon

verbal dan respon motorik (Tabel 1).

Tabel 1. GLASGOW COMA SCALE

Glasgow coma scale nilai
Respons membuka mata
Spontan 4
Terhadap bicara/panggilan (minta pasien membuka mata) 3
Terhadap nyeri tekan (pada saraf supraorbita atau kuku jari) 2
Tidak ada respons (dengan rangsang nyeri pasien tidak 1
membuka mata)
Respon motorik
Menurut perintah ( misalnya, suruh : angkat tangan!) 6
Melokalisasi nyeri 5
(berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan dengan jari pada
supraorbita. Bila oleh rasa nyeri pasien mengangkat tangannya
sampai melewati dagu untuk maksud menapis rangsang
tersebut berarti ia dapat mengetahui lokasi nyeri)

Menghindar terhadap nyeri (fleksi) 4

Reaksi fleksi (dekortifikasi) 3
(berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan dengan objek
keras, seperti ballpoint, pada jari kuku. Bila sebagai jawaban
siku memfleksi, terhadap reaksi fleksi terhadap nyeri (fleksi

Penurunan Kesadaran | 8
 pada pergelangan tangan mungkin ada atau tidak ada)

Reaksi ekstensi (deserebrasi) 2

(dengan rangsangan nyeri tsb di atas terjadi ekstensi pada siku.
Ini selalu disertai fleksi spastik pada pergelangan tangan)

Tidak ada respon 1

(sebelum memutuskan bahwa tidak ada reaksi, harus
diyakinkan bahwa rangsang nyeri memang cukup adekuat
diberikan)
Respon verbal (bicara)
Terorientasi dengan baik 5
(dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu dimana ia
berada, tahu waktu, hari, bulan)

Konfused (bingung) 4
(dapat bicara dengan kalimat, namun ada disorientasi waktu
dan tempat)

Kata-kata tidak sesuai 3

(dapat mengucapkan kata-kata, namun tidak berupa kalimat
dan tidak tepat)

Mengerang 2
(tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang)

Tidak ada respon 1

Keterangan :
Skala Koma Glasgow (GCS)Nilai tertinggi: 15
Nilai terendah : 3

Penurunan kesadaran Ringan :13-14

Sedang : 9-12

Penurunan Kesadaran | 9
 Berat : 3-8

Penilaian derajat kesadaran yang lebih sederhana di ruang gawat darurat atau pra
rumah sakit memakai skala AVPU:
A = Alert (sadar penuh)
V = Responsif terhadap rangsang verbal
P = Responsif terhadap rangsang nyeri
U = Unresponsif (tidak memberi respons

Tingkat Kesadaran

Kompos mentis (sadar atau bangun, alert, awake)

kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra dan bereaksi

secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam.

Somnolen
tampak mengantuk sampai tertidur, tetapi masih dapat dibangunkan sampai

sadar dengan rangsangan suara atau fisik, masih dapat menjawab pertanyaan

walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya

menurun, tetapi segera tertidur lagi.

Stupor (sopor)
menyerupai tidur dalam, hanya dapat dibangunkan dengan rangsangan yang

kuat dan berulang. Komunikasi minimal berupa gerakan menolak rangsang

sakit dan mengerang.

Soporokoma / Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat

mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.

Koma
pasien tampak tidur dalam dan tidak dapat dibangunkan serta tidak ada reaksi

terhadap berbagai rangsangan dari sekitar.

Penurunan Kesadaran | 10
 Pemeriksaan Neurologis

Respirasi

Pola pernafasan harus diperhatikan pada pasien dengan penurunan kesadaran.

Hal ini dapat membantu menentukan letak lesi dan terkadang jenis gangguan.

Pada pola pernafasan jenis "Cheyne Stokes", penderita bernafas makin lama

makin dalam, kemudian makin dangkal dan diselingi dengan apneu. Pola

pernafasan ini dijumpai pada disfungsi hemisfer bilateral, namun batang otak

masih baik. Hal ini dapat merupakan gejala pertama pada herniasi

transtentorial. Pada poa pernafasan hiperventilasi neurogen-sentral,

pernafasannya cepat dan dalam, berfrekuensi kira-kira 25 kali/menit. Dalam

hal ini, lesi berada di tegmentum batang otak, antara mesensefalon dan pons.

Pola pernafasan apneustik ditandai dengan inspirasi yang memanjang diikuti

apneu pada saat ekspirasi dengan frekuensi 1 kali/menit. Keadaan ini

didapatkan pada kerusakan pons.

Pupil Mata

Perhatikan keadaan pupil, bagaimana ukurannya: normal, midriasis, atau

miosis; dan apakah sama besar. Stimulasi saraf simpatik mengakibatkan

midriasis, sedangkan stimulasi parasimpatik menyebabkan miosis. Pupil yang

masih bereaksi menandakan bahwa mesensefalon belum rusak. Pada penderita

koma dengan reaksi kornea dan gerak bola mata ekstraokuler yang negatif,

sedangkan reaksi pupil masih ada, maka perlu dipikirkan adanya gangguan

metabolik atau intoksikasi obat. Lesi pada mesensefalon mengakibatkan

dilatasi pupil yang tidak bereaksi terhadap cahaya. Pupil yang melebar sesisi

Penurunan Kesadaran | 11
 dan tidak bereaksi menandakan tekanan pada nervus III, yang dapat

disebabkan herniasi tentorial (unkus).

Gerakan Bola Mata

Perhatikan sikap bola mata. Perhatikan fenomena "doll's eye". Buka kelopak

mata dan putar kepala dari samping kiri ke samping kanan dan sebaliknya, dan

kemudian ditekuk dan ditengadahkan. Reaksi positif apabila pada pemutaran

kepala ke kanan mata berdviasi ke kiri. Mata berdeviasi keatas apabila kepala

difleksikan. Mata kemudian kembali ke sikap semula, walaupun kepala kepala

masih dalam sikap terputar atau terfleksi.

Funduskopi

Pada pemeriksaan funduskopik perhatikan keadaan papil, apakah ada edema,

perdarahan, dan eksudasi, serta bagaimana keadaan pembuluh darah. Tekanan

intrakrannial yang tinggi dapat menyebabkan terjadinya edema papil. Pada

perdarahan subarakhnoid dapat dijumpai perdarahan subhialoid.

Motorik

Perhatikan adanya gerakan pasien, apakah asimetrik (paresis). Gerak

mioklonik dapat djumpai pada ensefalopati metabolik.

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk

Dengan tangan yang ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang

berbaring, kita tekukkan kepala sejauh mungkin sampai dagu mencapai dada.

Penurunan Kesadaran | 12
 Tangan yang lain sebaiknya ditempatkan pada dada pasien untuk mencegah

diangkatnya dada pasien. Pemeriksaan dikatakan positif apabila terjadi tahanan

saat dilakukan fleksi.

Tanda Kernig

Penderita yang sedang berbaring difleksikan pahana pada persendian panggul

sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan

pada persendian lutut. Biasanya kita dapat melakukan ekstensi ini sampai

sudut 135 derajat, antara tungkai bawah dan tungkai atas.

Brudzinski 1

Dengan tangan yang ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang

berbaring, kita tekukkan kepala sejauh mungkin sampai dagu mencapai dada.

Tangan yang lain sebaiknya ditempatkan pada dada pasien untuk mencegah

diangkatnya dada pasien. Pemeriksaan dikatakan positif apabila terjadi fleksi

pada kedua tungkai.

Brudzinski 2

Pada Pasien yang berbaring, satu tungkai difleksikan pada persendian panggul,

sedangkan tungkai yang lain berada dalam keadaan ekstensi. Bila tungkai yang

lain tadi ikut pula terfleksi, maka tanda Brudzinski 2 positif.

Pemeriksaan Laboratorium

Hal ini dilakukan untuk mendeteksi adanya gangguan metabolik (hipoglikemia,

hiperkalsemia, komadiabetik, uremia, gangguan hepar, dan gangguan elektrolit).

Penurunan Kesadaran | 13
 Juga dapat dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinal melalui lumbal punksi

untuk mengnyingkirkan kemungkinan meningitis dan perdarahan subarakhnoid.

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan CT Scan dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya gangguan

serebral (hematoma, perdarahan, dan tumor).

Penurunan Kesadaran | 14
 Daftar Putaka

1. Price, Sylvia A; Wilson, Lorraine M. 2006. PATOFISIOLOGI, Konsep klinis dan

Proses-Proses Penyakit. Jakarta. Penerbit Buku Keokteran EGC.

2. Baehr M; Frotscher M. 2012. Diagnosis Tpoik Neurologi DUUS. Jakarta. Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

3. Lumbantobing, SM. 2013. NEUROLOGI KLINIK PEMERIKSAAN FISIK DAN

MENTAL. Jakarta. Badan Penerbit FKUI.

Penurunan Kesadaran | 15