FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

PRODI S1 KEPERAWATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
Jl. KH. Wachid Hasyim 65 Kediri 64114 Telp. (0354) 773299

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Demografi

1. Distribusi Penduduk Berdasar Usia dan Jenis Kelamin

No Nama Umur Jenis Kelamin
Laki-laki % Perempuan % Total %
1.
2.
3.
4.
5.
6.

2. Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendidikan

No Pendidikan Frekuensi %
1 Belum sekolah
2 Tidak sekolah
3 TK
4 SD
5 SMP
6 SMA
7 Perguruan tinggi
Total

3. Distrbusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

No Jenis pekerjaan Frekuensi %
1 Pelajar /belumbekerja
2 Tidak bekerja
3 PNS
4 TNI/Polri
5 Pensiunan
6 Swasta
Total

4. Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama

No Agama yang dianut Frekuensi %
1 Islam
2 Kristen
3 Hindu
4 Budha
5 Konghucu
 Total

B. Data Lingkungan Fisik

1. Perumahan
a. Tipe perumahan
No Tipe rumah Frekuensi %
1 Permanen
2 Semi permanen
3 Tidak permanen
Jumlah

b. Status Kepemilikan Rumah

No Kepemilikan Frekuensi %
1 Milik sendiri
2 Numpang
3 Sewa
Total

c. Jenis lantai
No Lantai Frekuensi %
1 Tanah
2 Papan
3 Tegel
4 Semen
Jumlah

d. Sistem ventilasi rumah

No Jendela Frekuensi %
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah

e. Sistem pencahayaan rumah pada siang hari

No Pencahayaan Frekuensi %
1 Terang
2 Remang-remang
3 Gelap
Jumlah

f. Jarak rumah dengan tetangga

No Jarak Rumah Frekuensi %
1 Bersatu
2 Dekat
3 Terpisah
Jumlah
g. Halaman disekitar rumah
No Jarak rumah Frekuensi %
 1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah

h. Pemanfaatan pekarangan rumah

No Pemanfaatan pekarangan Frekuensi %
1 Kebun
2 Kolam
3 Kandang
4 Tidak dimanfaatkan
Jumlah

2. Sumber Air Bersih

a. Sumber air untuk masak dan minum
No Sumber air Frekuensi %
1 PAM
2 Sumur
3 Air mineral
Jumlah

b. Sistem Pengolahan air minum

No Pengolahan Frekuensi %
1 Dimasak
2 Tidak dimasak
Jumlah

c. Sumber air untuk mandi dan mencuci

No Sumber air Frekuensi %
1 PAM
2 Sumur
3 Air sungai atau jublang
Jumlah

d. Jarak sumber air dengan septic tank

No Jarak Frekuensi %
1 Kurang dari 10 meter
2 Lebih dari 10 meter
Jumlah

e. Tempat penampungan air sementara

No Penampungan Frekuensi %
1 Bak
2 Ember
3 Gentong
4 Lain-lain
Jumlah

f. Kondisi tempat penampungan air

 No Kondisi tempat Frekuensi %
1 Tertutup
2 Terbuka
Jumlah

g. Kondisi air
No Kondisi air Frekuensi %
1 Berwarna
2 Berbau
3 Berasa
4 Tidak berasa/tidak berwarna
Jumlah

3. Sistem Pembuangan Sampah

a. Pembuangan Sampah
No Sistem Pembuangan Frekuensi %
1 Tempat pembuangan umum

2 Di sungai
3 Ditimbun
4 Dibakar
5 Disembarang tempat
Jumlah

b. Tempat Penampungan Sampah Sementara

No Penampungan sementara Frekuensi %
1 Ada
2 Tidak ada/sembarang
Jumlah

c. Kondisi tempat penampungan sampah dengan rumah

No Kondisi penampungan Frekuensi %

1 Terbuka
2 Tertutup
Jumlah

d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah

No Jarak dengan rumah Frekuensi %
1 Kurang dari 5 meter
2 Lebih dari 5 meter
Jumlah

4. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

a. Kebiasaan keluarga buang air besar
No Sistem pembuangan Frekuensi %
 1 WC
2 Sungai
3 Sembarang tempat
Jumlah

b. Jenis jamban yang digunakan

No Jenis jamban Frekuensi %
1 Cemplung
2 Plengsengan
3 Leher angsa
Jumlah

c. Sistem pembuangan air limbah

No Tempat pembuangan Frekuensi %
1 Resapan
2 Selokan
3 Sembarang tempat
Jumlah

5. Hewan Peliharaan
a. Kepemilikan hewan ternak dirumah
No Hewan peliharaan Frekuensi %
1 Dalam rumah
2 Luar rumah
Jumlah

b. Letak kandang
No Letak kandang Frekuensi %
1 Dalam rumah
2 Luar rumah
Jumlah

c. Kondisi kandang
No Kondisi kandang Frekuensi %
1 Terawat
2 Tidak terawat
Jumlah

C. Kondisi Kesehatan Umum

1. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan yang paling dekat
No Sarana kesehatan terdekat Frekuensi %

1 Puskesmas
2 Praktik swasta
3 Balai pengobatan
4 Lain-lain
Jumlah
 b. Tempat berobat keluarga
No Tempat berobat keluarga Frekuensi %

1 Puskesmas
2 Dokter praktik swasta
3 Bidan/perawat
4 Balai pengobatan/klinik
Jumlah

c. Kebiasaan sebelum berobat

No Kebiasaan sebelum berobat Frekuensi %

1 Beli obat bebas

2 Jamu
3 Tidak ada
Jumlah

d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga

No Pendanaan kesehatan Frekuensi %
1 Askes/astek
2 Dana sehat
3 JPS/Askin/Jamkesmas
4 Umum
Jumlah

e. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir

No Jenis penyakit Frekuensi %
1 Batuk pilek
2 Asma
3 TBC
4 Typhoid
5 Asam urat
6 Hipertensi
7 Lain-lain
8 Tidak ada
Jumlah

2. Ibu Hamil dan Menyusui

a. Jumlah pasangan usia subur
No PUS Frekuensi %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
b. Pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB
No Akseptor KB Frekuensi %
1 Ya, menggunakan KB
2 Tidak, menggunakan KB
Jumlah
c. Jenis kontrasepsi yang digunakan
No Jenis kontrasepsi Frekuensi %
1 IUD
2 Suntik
3 Pil
4 Susuk
5 Tubektomi
6 Kalender
Jumlah

d. Jumlah ibu hamil

No Jumlah bumil Frekuensi %
1 Ya (hamil)
2 Tidak (tidak hamil)
Jumlah

e. Usia kehamilan
No Usia kehamilan Frekuensi %
1 Trimester I
2 Trimester II
3 Trimester III
Jumlah

f. Frekuensi kehamilan
No Kehamilan keberapa Frekuensi %
1 I
2 II
3 III
4 Lebih dari III
Jumlah

g. Usia ibu hamil

No Usia bumil Frekuensi %
1 25-35
2 Lebih dari 35
Jumlah

h. Tempat periksa kehamilan

No Tempat periksa kehamilan Frekuensi %

1 Puskesmas
2 Bidan
3 Lainnya
Jumlah

i. Frekuensi periksa kehamilan

No Pemeriksaan kehamilan Frekuensi %
 1 2 kali
2 4 kali
Jumlah

j. Imunisasi tetanus toksoid (TT)

No Sarana kesehatan terdekat Frekuensi %

1 Lengkap
2 Tidak lengkap
Jumlah

k. Penyakit yang diderita ibu hamil

No Penyakit yang diderita Frekuensi %
1 Hipotensi
2 Anemia
3 Bengkak
4 Mual/muntah
5 Varises
6 Tidak ada keluhan
Jumlah

l. Jumlah ibu menyusui

No Jumlah buteki Frekuensi %
1 Ya meneteki
2 Tidak meneteki
Jumlah

m. Lama ibu menyusui

No Lama menyusui Frekuensi %
1 Kurang dari 1 bulan
2 1-4 bulan
3 5-12 bulan
4 Lebih dari 12 bulan
Jumlah

3. Balita
a. Jumlah balita
No Balita Frekuensi %
1 Ya, tergolong balita
2 Tidak, tergolong balita
Jumlah

b. Kebiasaan posyandu
No Kebiasaan Frekuensi %
1 Ke Posyandu
2 Tidak ke posyandu
Jumlah
 c. Imunisasi balita
No Imunisasi Frekuensi %
1 Lengkap
2 Belum lengkap
3 Tidak lengkap
Jumlah

d. Kepemilikan kartu menuju sehat

No KMS Frekuensi %
1 Ya memiliki
2 Tidak memiliki
Jumlah

e. Hasil penimbangan balita

No Hasil penimbangan KMS Frekuensi %

1 Hijau
2 Di atas hijau kuning
3 Di bawah titik-titk
4 Di bawah merah
Jumlah

4. Remaja
a. Kegiatan remaja diluar sekolah
No Kegiatan diluar sekolah Frekuensi %
1 Keagamaan
2 Karang taruna
3 Olahraga
4 Lain-lain
Jumlah

b. Penggunaan waktu luang

No Penggunaan waktu luang Frekuensi %

1 Musik/TV
2 Olahraga
3 Rekreasi
4 Keagamaan
Jumlah

c. Kebiasaan remaja
No Kebiasaan anak Frekuensi %
1 Merokok
2 Alkohol
3 Tidak ada/lainnya
Jumlah
 5. Lansia
a. Keluhan lansia
No Keluhan penyakit lansia Frekuensi %
1 Ya mengeluh
2 Tidak ada keluhan
Jumlah

b. Jenis penyakit yang diderita lansia

No Jenis penyakit Frekuensi %
1 Asma
2 TBC
3 Hipertensi
4 DM
5 Rematik
6 Katarak
7 Lain-lain
Jumlah

c. Penanganan penyakit lansia

No Penanganan penyakit Frekuensi %
1 Sarana kesehatan
2 Non-medis
3 Diobati sendiri
Jumlah

d. Penggunaan waktu senggang

No Waktu senggang Frekuensi %
1 Berkebun
2 Rekreasi
3 Senam
4 Lain-lain
Jumlah

ANALISA DATA
No Data Subjektif Data Objektif Masalah
Kesehatan
PENAPISAN MASALAH
Diagnosis Kriteria Penapisan
Keperawa Ketersediaan
sumber
 an

Skor
balita
dalam
terjadi
Risiko
Risiko
s

n angka
tan

penyakit

Potensial
kesakitan

kesehatan
timbulnya

peningkata

pada lansia

masyarakat

meningkatk
Komunita

Keterangan:
:
Sesuai dengan peran perawat komunitas
Jumlah yang beresiko
Besarnya resiko

0-5
Kemungkinan untuk pendidikan kesehatan
Minat masyarakat
Kemungkinan untuk diatasi
Sesuai dengan program pemerintah
Sumber daya tempat
Sumber daya waktu
Sumber daya dana
Sumber daya peralatan
Sumber daya manusia
Jumlah skor
0 : Paling rendah
5 : Paling tinggi

PRIORITAS MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERENCANAAN

No Diagnosis Tuju Sasaran Strategi Rencana Hari, Tempat Evaluasi

keperawat an kegiatan tanggal
an
komunitas
kriteria standar

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi