PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS

1. Assesmen Pasien

Judul Assesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap

Tipe indikator Proses
Dimensi mutu Safety
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

mengidentifikasi adanya pasien yang berisiko

jatuh, mencegah terjadinya pasien jatuh selama

perawatan
Definisi operasional Kegiatan identifikasi pasien yang mempunyai

risiko terjatuh selama perawatan di rumah sakit.

Pengkajian awal risiko jatuh pada pasien

dilakukan saat pasien baru masuk Rumah Sakit

menggunakan : Skala Morse untuk dewasa, Skala

Humpty Dumpty untuk anak-anak dan Skala

Edmonson untuk pasien psikiatri serta semua

neonatus dikategorikan beresiko jatuh.
Frekuensi Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan

pengumpulan data oleh staf rawat inap dan staf Instalasi Gawat

Darurat
Periode analisis 1 bulan

3 bulan di Tim PMKP

Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan

data & pelaporan oleh Kepala Ruang Rawat Inap dan Kepala Ruang

IGD sebagai informasi awal untuk unit masing-

masing, kemudian data akan dilaporkan kepada

Kepala Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Gawat

Darurat, kemudian setiap bulannya data akan

dilaporkan kepada tim PMKP dan Direksi. Secara

umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan

kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3

bulan yang akan dikoordinasikan oleh tim PMKP.

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan

assesmen risiko jatuh dalam 1 bulan

Denominator Total jumlah pasien baru rawat inap pada bulan

yang sama
Formula Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan
1
 assesmen risiko jatuh dalam 1 bulan : Total

jumlah pasien baru rawat inap pada bulan yang

sama X 100 % = ___ %

Standar 100 %

Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan total

sampling dari RM Pasien

Inklusi : Pasien baru di IRI

Eksklusi : -
Area Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Gawat Darurat
PIC/Pengumpul Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Instalasi

data Gawat Darurat

FORMAT PENCATATAN
NAMA
TANG

NO. RM
NO

ASSESMEN RISIKO JATUH KET

GAL

1 2 3 4 (YA) 5 (TIDAK) 6 7
PASIEN

1
2
3

NB :

Frekuensi Setiap hari

Pencatatan
Pelaksana Staf Ruang Rawat Inap/Staf Instalasi Gawat

Pencatatan Darurat
Sampel Jumlah pasien baru rawat inap
Jumlah Sampel Total sampling
Angka Numerator Jumlah jawaban pada kolom 5
Angka Denominator Jumlah sampel pada kolom 3

2. Pelayanan Laboratorium

Judul Indikator Pelaporan hasil kritis laboratorium < 60 menit

Tipe Indikator Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Terlaksananya proses pelaporan nilai-nilai yang perlu

diwaspadai (alert values/interpretasi laboratorium)

2
 dan mencegah keterlambatan penatalaksanaan pasien

dengan hasil kritis

Definisi Pelaporan hasil kritis adalah hasil pemeriksaan

Operasional diagnostik/penunjang yang memerlukan penanganan

segera dan harus dilaporkan ke DPJP yang merawat

dan diinformasikan kepada pasien sesuai waktu

Alasan/Implikas Pelaporan hasil kritis laboratorium merupakan suatu

i/rasionalisasi upaya untuk melindungi keselamatan pasien sesuai

dengan peraturan menteri kesehatan RI Nomor

1691/Menkes/Per/VIII/2011 tanggal 24 Agustus

2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Semua hasil yang perlu diwaspadai dipastikan harus

diterima oleh dokter yang akan mengambil tindakan

terhadap hasil kritis tersebut

Frekuensi 1 bulan

pengumpulan

data
Periode analisa Tiap bulan di Instalasi Laboratorium

data Tiap 3 bulan di Tim PMKP

Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh

data & Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai

pelaporan informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap

bulannya data akan dilaporkan kepada tim PMKP dan

Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta

didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah

sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh

tim PMKP
Numerator Jumlah kumulatif waktu hasil pelaporan kritis

laboratorium pasien dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dilaporkan dengan hasil kritis

laboratorium dalam bulan tersebut

Formula (Jumlah kumulatif waktu hasil pelaporan kritis

laboratorium pasien dalam satu bulan : Jumlah

pasien yang dilaporkan dengan hasil kritis

laboratorium dalam bulan tersebut ) x100%

Standar 100%
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
3
 Inklusi : Seluruh pemeriksaan laboratorium dengan

hasil kritis yang telah disepakati

Eksklusi : -
Area Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
PIC/Pengumpul Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

data
FORMAT PENCATATAN

HASIL KRITIS DAN WAKTU

PELAPORANNYA
N TANG KE
NAMA PASIEN Waktu
O GAL T
Hasil Kritis Pelaporan

(Menit)
1 2 3 4 5 6

NB :

Frekuensi Setiap hari

Pencatatan
Pelaksana Staf Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

Pencatatan
Sampel Pemeriksaan darah dengan hasil kritis
Jumlah Sampel Total sampling
Angka Jumlah waktu kumulatif waktu pelaporan pada

Numerator kolom 5
Angka Jumlah sampel pada kolom 3

Denominator

4
3. Pelayanan Radiologi

Layanan pencitraan diagnostik

(Echocardiography)
Related to JCIs Library Of Measures, I-HF-2 :
Heart failure patients with documentation in

the hospital record that left ventricular

systolic (LSV) function was evaluated before

arrival, during hospitalization, or is planned

for after discharge

Judul Indikator Evaluasi fungsi ventrikel kiri (dengan pencitraan

echocardiography) pada pasien-pasien yang

masuk perawatan dengan gagal jantung dalam

kaitan untuk menentukan indikasi pemakaian

ACEI
Tipe Indikator Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mengetahui kualitas pelayanan pencitraan

diagnostic echocardiography dalam memberikan

gambaran LVSD (left ventricular systolic dysfunction)

sehingga penanganan pasien gagal jantung dengan

ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) dapat

dilakukan dengan tepat

Definisi Operasional Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana terjadi

gangguan fungsi ventrikel kiri untuk memompakan

darah ke seluruh tubuh.

LVSD adalah keadaan ventrikel kiri mengalami

gangguan dalam melaksanakan fungsi pemompaan

darah
Alasan/Implikasi Untuk menentukan pengobatan yang tepat demi

menekan angka kematian dan angka kesakitan

penderita gagal jantung diperlukan identifikasi yang

tepat tentang fungsi sistolik ventrikel kiri. Guideline

klinis telah merekomendasikan pelaksanaan

evaluasi fungsi sistolik ventrikel kiri sebagai suatu

tes diagnostic yang sangat penting dalam

5
 penatalaksanaan semua pasien-pasien gagal

jantung
Frekuensi 1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa data 1 bulan di ruang rawat inap
3 bulan di Tim PMKP
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan

pelaporan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi

awal untuk unit masing-masing, kemudian data

akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat

Inap, kemudian setiap bulannya data akan

dilaporkan kepada tim PMKP dan Direksi. Secara

umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan

kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3

bulan yang akan dikoordinasikan oleh tim PMKP.

Numerator Jumlah pasien gagal jantung yang telah dilakukan

pemeriksaan echocardiography untuk menilai fungsi

ventrikel kirinya dievaluasi saat masuk rumah sakit

atau sewaktu pasien akan pulang

Denominator Jumlah pasien gagal jantung yang berusia > 18

tahun
Formula Jumlah pasien gagal jantung yang telah dilakukan

pemeriksaan echocardiography untuk menilai fungsi

ventrikel kirinya dievaluasi saat masuk rumah sakit

atau sewaktu pasien akan pulang : Jumlah pasien

gagal jantung yang berusia > 18 tahun x 100% = __

%
Standar 100 %
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling

dari RM Pasien
Inklusi : pasien dengan gagal jantung yang dirawat
Eksklusi :
Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
Pasien pulang paksa
Pasien meninggal
Pasien dengan dokumentasi alasan tanpa

ACEI saat keluar/pulang dari rumah sakit

Area Instalasi Rawat Inap
PIC/Pengumpul data Kepala Instalasi Rawat Inap

6
 FORMAT PENCATATAN

Khusus pasien gagal jantung yang dipulangkan,dengan umur > 18 tahun

PEMERIKSAAN
K
ECHOCARDIOGRAPHY
E
NAMA PASIEN
Berikan tanda centang () pada

DIAGNOSA
T
TGL MRS

TGL KRS

NO. RM
kolom
NO

SEWAKTU
SAAT SELAMA
PASIEN
MASU HOSPITA
AKAN
K RS LISASI
PULANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NB :

Frekuensi Setiap hari

pencatatan
Pelaksana Staf ruang rawat inap

Pencatatan
Sampel Pasien-pasien gagal jantung yang telah dilakukan

pemeriksaan echocardiography, dievaluasi saat masuk

rumah sakit atau sewaktu pasien akan pulang

Jumlah Total sampling

Sampel
Angka Jumlah sampel salah satu kolom pemeriksaan

Numerator echocardiography (kolom 7, 8, atau 9) diberikan tanda

centang ()
Angka Jumlah sampel pada kolom 4

Denominator

4. Prosedur Bedah

Prosedur-prosedur bedah
Related to JCIs Library Of Measures, I-PC-02 :
Nulliparous women with a term, singleton baby in
7
 a vertex position delivered by cesarean section
Judul Indikator Persentase tindakan sectio cesarea (SC) yang

dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42

minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

Tipe Indikator Proses
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan

pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu

dengan bayi posisi normal tunggal hidup

Definisi Sectio cesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk

Operasional mengeluarkan janin melalui sayatan pada dinding

perut dan dinding rahim, tidak termasuk

pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus

pecahnya rahim atau kehamilan perut.

Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan

bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan

kehamilan pertama kali yang usia kehamilannya

mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi

normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat

dilahirkan dengan spontan.

Alasan/Implikas Penelitian menunjukan bahwa apabila kelahiran

i dipaksakan saat cervix belum siap, maka outcomenya

akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama

adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama

dengan induksi dan angka admisi kelahiran prematur

anak pertama dibanding faktor karakteristik pasien

atau diagnosa obstetrik.

Frekuensi 1 bulan

pengumpulan

data
Periode analisa 1 bulan di Instalasi Bedah Sentral dan Ruang Rawat

data Bersalin
3 bulan di Tim PMKP
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh

data & Kepala Ruang OK dan Kepala Rawat Inap Bersalin,

pelaporan kemudian data akan dilaporkan kepada Instalasi yang

berkaitan, kemudian setiap bulannya data akan

8
 dilaporkan kepada tim PMKP dan Direksi. Secara

umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan

kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan

yang akan dikoordinasikan oleh tim PMKP.

Numerator Jumlah tindakan sectio cesarea (SC) yang dilakukan

pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu

dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu

bulan
Denominator Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42

minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

dalam bulan yang sama

Formula Jumlah tindakan sectio cesarea (SC) yang dilakukan

pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu

dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu

bulan : Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan

37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal

hidup dalam bulan yang sama X 100% = ___%

Standar < 10%
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat

seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi

untuk pasien rawat inap dalam satu bulan

Inklusi : primigravida usia kehamilan 37-42 minggu

dengan bayi posisi normal tunggal hidup

Eksklusi :

Pasien Multipara

Preterm/postterm

Malposisi janin

IUFD

Kehamilan resiko tinggi dan kehamilan dengan

induksi

Pasien yang kondisinya tidak stabil

Area Instalasi Kebidanan dan Perinatologi, Instalasi Bedah

Sentral
PIC/Pengumpul Kepala Instalasi Kebidanan dan Perinatologi/Kepala

data Instalasi Bedah Sentral

9
 FORMAT PENCATATAN

Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida

usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

DOK
PASIEN /
Tgl Persali

TINDAKA
NO. RM

(ya/tdk
NAMA
INDIKASI

N SC
NO KET
SC

OPERA
TER
1 2 3
UMUR 4 5 6 7 8
1
2
3

NB :

Frekuensi Setiap hari

Pencatatan
Pelaksana Staf VK, OK dan IGD poned

Pencatatan
Sampel Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi

posisi normal tunggal hidup

Jumlah Sampel Total sampling
Angka Numerator Jumlah sampel ya pada kolom 6
Angka Jumlah sample pada kolom 3

Denominator

5. Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya

Related to JCIs Library Of Measures, I-AMI-02 :

Aspirin prescribed at discharge for patiens who

had an AMI
Judul Indikator Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute

myocardial infarction (AMI) saat pulang/keluar

rumah sakit
Tipe Indikator Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab

terapi Aspirin pada pasien yang menderita acute

myocardial infarction (AMI) dapat menguragi resiko

adverse events dan kematian

Definisi Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah

Operasional sejenis obat turunan dari salisilat yang sering

10
 digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa

sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam),

dan anti inflamasi (peradangan). Acute Myocardial

Infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat

supplai darah tidak cukup untuk jantung Aspirin

diresepkan untuk pasien AMI pada saat pulang /

keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur

check dokumen bahwa setiap pasien AMI pada saat

pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup

harus diresepkan aspirin.

Alasan/Implikas Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat

i mengurangi resiko adverse events dan kematian

sebesar 20%. Pedoman klinis sangat

merekomendasikan penggunaan aspirin dalam

periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder

terhadap kejadian serangan jantung susulan pada

pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar

rumah sakit
Frekuensi 1 bulan

pengumpulan

data
Periode analisa 1 bulan di IRI
3 bulan di Tim PMKP
data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh

data & Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal

pelaporan untuk unit masing masing, kemudian data akan

dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap,

kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan

kepada Tim PMKP dan Direksi. Secara Umum data

akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh

komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan

dikoordinasikan oleh Tim PMKP

Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat

pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu

bulan.
Denominator Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit
11
 dalam bulan yang sama
Formula Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat

pasien pulang/ keluar rumah sakit dalam satu bulan

Jumlah pasien AMI yang pulang/ keluar rumah

sakit dalam bulan yang sama 100 % = ___%

Standar 100 %
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling

oleh kepala Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat

rekam medis pasien dengan AMI setelah pasien keluar

rumah sakit

Inklusi : Pasien dengan AMI

Eksklusi :

Pasien yang meninggal saat masuk RS

Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa

Aspirin saat MRS

Area Instalasi Rawat Inap
PIC/Pengumpul Kepala Instalasi Rawat Inap

data
FORMAT PENCATATAN

Khusus pasien AMI

DOKUMENTASI
NAMA PASIEN

DIAGNOSA

Diresepkan terapi
TGL MRS

TGL KRS

NO. RM
NO

aspirin saat KET

dipulangkan
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9

NB :

Frekuensi Setiap hari

Pencatatan
Pelaksana Staf Instalasi Rawat Inap, Rawat Intensif dan

Pencatatan Gawat Darurat

Sampel Pasien AMI
Jumlah Sampel Total sampling
Angka Numerator Jumlah ya pada kolom 7 diberikan tanda

12
 centang ()
Angka Jumlah sampel pada kolom 4

Denominator

6. Kejadian Salah Obat dan Kejadian Nyaris Cedera

Judul Indikator Kesalahan pemberian obat pada pasien rawat inap

dan rawat jalan

Tipe Indikator Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Meminimalisir/menghilangkan kejadian kesalahan

pemberian obat/tertukarnya obat

Definisi Pemberian obat adalah memberikan obat sesuai

Operasional dengan pasien yang akan menerimanya, indikasi

medis, dan dosis pemberiannya

Alasan/Implika Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

si/rasionalisasi dengan kebijakan Instalasi Farmasi RS/Sarana

Pelayanan Kesehatan lainnya tentang Keselamatan

Pasien yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan

(KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian

Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan

oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga

jika terjadi insiden.

Frekuensi 1 bulan
Pencatatan dilakukan setiap hari oleh staf rawat inap
pengumpulan
dan staf apotek rawat inap/jalan/IGD
data
Periode analisa 1 bulan di Instalasi Farmasi
3 bulan di tim PMKP
data
Periode analisa Hasil pencatatan laporan kesalahan pemberian obat

data & di setiap ruang rawat inap atau apotek rawat

pelaporan jalan/inap/IGD dilaporkan ke Kepala Instalasi

Farmasi untuk dilakukan rekapitulasi dan analisa

sederhana, kemudian setiap bulannya data dilaporkan

ke tim PMKP dan direksi. Secara umum data akan

13
 dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh

komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan

dikoordinasikan oleh tim PMKP.

Numerator Jumlah keseluruhan salah pemberian/tertukarnya

obat dalam 1 bulan

Denominator Jumlah keseluruhan pasien pada bulan yang sama
Formula Jumlah keseluruhan salah pemberian/tertukarnya

obat dalam 1 bulan : Jumlah keseluruhan pasien

pada bulan yang sama X 100 % = ___ %

Standar <5%
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling

dari laporan insiden keselamatan pasien

Inklusi : seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan
Eksklusi : -
Area Instalasi Farmasi dan Instalasi Rawat Inap
PIC/Pengumpul Kepala Instalasi Farmasi

data
FORMAT PENCATATAN

JENIS KESALAHAN PEMBERIAN

RUANGAN/POLIKLINIK & APOTEK

NAMA OBAT

OBAT KET

Ceklis Jika Ada

BENTUK ATU
IRI/IRJ/IGD
NAMA PASIEN

DO
PASIEN SEDIA RAN
TANGGAL

NO. RM

SIS
NO

AN PAKAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2

NB :

Frekuensi Setiap hari

Pencatatan
Pelaksana Staf Instalasi Rawat Inap dan Staf Instalasi

Pencatatan Farmasi
Sampel Seluruh pasien yang dirawat inap dan rawat

jalan
14
 Denominator

7. Penggunaan Anestesi dan Sedasi

Judul Indikator Persentase pasien pasca pembiusan yang ditransfer

dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai

dengan Aldrette Score > 8

Tipe Indikator Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kesiapan seluruh tim kamar operasi
Definisi Aldrette score merupakan skala yang digunakan

Operasional untuk menentukan kesiapan pasien ditransfer ke

ruang perawatan dari recovery room setelah

dilakukan tindakan anestesi dan sedasi.

Dalam aldrette skor dinilai mengenai warna kulit,

pernapasan, sirkulasi, kesadaran, dan aktivitas yang

masing-masing mempunyai skor.

Alasan/Implika Sebelum pasien dipindahkan ke ruangan setelah

si/rasionalisasi dilakukan operasi terutama dengan general anestesi,

maka perlu dilakukan penilaian terlebih dahulu

untuk menentukan apakah pasien sudah dapat

dipindahkan ke ruanganatau masih perlu diobservasi

di ruang recovery room.

Frekuensi 1 bulan

pengumpulan

data
Periode analisa 1 bulan di IBS
3 bulan di tim PMKP
data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh

data & Koordinator ruang OK sebagai informasi awal,

pelaporan kemudian dilaporkan ke Kepala Instalasi Bedah

Sentral, kemudian setiap bulannya data akan

dilaporkan kepada Tim PMKP dan Direksi. Secara

Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan

kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan

yang akan dikoordinasikan oleh Tim PMKP

Numerator Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room

ke ruang rawat inap sesuai dengan aldrette skor > 8,

15
 DIAG

NOSA

NAMA PASIEN
dalam 1 bulan
MEDI
Denominator Jumlah seluruh pasien
Aldrettyang dilakukan operasi pada

TANGGAL

NO. RM
S/
bulan yang sama
NO
e
Formula TINDA
Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room
Score KET
KAN inap sesuai dengan aldrette skor > 8,
ke ruang rawat

dalam 1 OPER
bulan : Jumlah seluruh pasien yang
ASI
dilakukan operasi pada bulan yang sama X 100 % =

___%
<8 >8
Standar 100 %
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling

pada laporan operasi dan laporan tindakan pada RM

pasien
1 2 3 4 Inklusi
5 : seluruh6pasien yang
7 dilakukan
8 pembiusan
Eksklusi : -
1
Area Instalasi Bedah Sentral
2
PIC/Pengumpul Kepala Instalasi Bedah Sentral

data
FORMAT PENCATATAN

NB :

Frekuensi Setiap hari

Pencatatan
Pelaksana Staf OK IBS

Pencatatan
Sampel Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery

room ke ruang rawat inap sesuai dengan aldrette

16
 skor > 8, dalam 1 bulan
Jumlah Sampel Total sampling
Angka Jumlah > 8 pada kolom 7

Numerator
Angka Jumlah sampel pada kolom 3

Denominator

8. Penggunaan Darah dan Produk Darah

Judul Indikator Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan

transfusi darah
Tipe Indikator Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko Bank Darah RS
Definisi Reaksi transfusi akibat transfusi adalah kejadian

Operasional tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi

darah dalam bentuk :

1. Reaksi alergi

2. Infeksi akibat transfusi

3. Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai

4. Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian

transfusi darah.

Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama

sejak pemberian darah

Alasan/Implika Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan

si/rasionalisasi transfusi darah di Rumah Sakit dan melakukan

pemeriksaan crossmatch sebelum darah diberikan

kepada Pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock

darah yang telah aman (non reaktif pada uji saring)

yang berasal dari Bank Darah setempat. Bank Darah-

RS yang memilki tanggung jawab menyiapkan darah

aman yang berasal dari donor darah sukarela yang

memiliki resiko rendah terhadap penyakit infeksi serta

melakukan pemeriksaan uji saring.

17
Frekuensi 1 bulan

pengumpulan

data
Periode analisa 1 bulan di Komite Keselamatan RSUD 45
3 bulan di tim PMKP
data
Periode analisa Pencatatan dilakukan oleh staf rawat inap dan

data & dilaporkan ke unit bank darah. Rekapitulasi dan

pelaporan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bank

Darah, kemudian data akan dikoordinasikan ke

komite keselamatan RSUD 45 Kuningan. Data rumah

sakit akan direkapitulasi dan dianalisa oleh Komite

Keselamatan Pasien setiap bulan, kemudian setiap

bulannya data akan dilaporkan kepada Tim PMKP dan

Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta

didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah

sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh

Tim PMKP
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi

dalam 1 bulan
Formula Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan :

Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi

dalam 1 bulan X 100 % = ___ %

Standar < 0,01 %
Sumber data Pengumpulan data dengan total sampling dari laporan

insiden keselamatan pasien

Inklusi : pasien yang dilakukan transfusi darah
Eksklusi : -
Area Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan

transfuse
PIC/Pengumpul Komite Keselamatan Rumah Sakit/KPRS

data
FORMAT PENCATATAN
TANGGAL

NO. RM

JENIS KET
NO

TRANSF Terjadi reaksi dalam 1 jam

USI
Ya Tidak

18
 NAMA PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3

NB :

Frekuensi Setiap hari

Pencatatan
Pelaksana Staf Rawat Inap dan Staf Bank Darah

Pencatatan
Sampel Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi

dalam 1 bulan
Jumlah Sampel Total sampling
Angka Numerator Jumlah jawaban Ya pada kolom 6
Angka Jumlah pasien pada kolom 3

Denominator

9. Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan Rekam Medis

Judul Indikator Ketidaklengkapan pengisian rekam medis dalam

2x24 jam sejak setelah selesai pelayanan rawat

inap
Tipe Indikator Outcome
Dimensi Mutu Efficient
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam

kelengkapan informasi rekam medis

Definisi Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang

Operasional lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : Identitas

pasien,identititas petugas yang melakukan dan

otentikasinya,kelengkapan form(anamnesis, rencana

asuhan, pelaksanaan asuhan,tindak lanjut, resume)

penulisan diagnosa medis, keterbacaan, pembetulan

kesalahan, dan penggunaan singkatan (dinyatakan

lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM) terhadap

19
 rekam medis yang disetor ke IRM dalam waktu

selambat-lambatnya 2x24 jam setelah pasien keluar

rumah sakit .
Alasan/Implikas Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun

i/rasionalisasi 2008, UU Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU

Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan

Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya

tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan

pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem

pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka

tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga

kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan

dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah

bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang

diberikan di rumah sakit

Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat

waktu. Rekam medis juga merupakan skema asuransi

kesehatan publik. Rata-rata ada 2 kasus per-minggu

yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan

dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis

saat pasien pulang setelah rawat inap.

Frekuensi 1 bulan
Pencatatan dilakukan setiap hari oleh staf Instalasi
pengumpulan
Rekam Medik dengan mencatat adanya
data
ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang

rawat inap setiap bulannya

Periode analisa 1 bulan di Instalasi Rekam Medik
3 bulan di tim PMKP
data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh

data & Kepala Instalasi Rekam Medik sebagai informasi awal

pelaporan untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data

dilaporkan kepada Tim PMKP dan Direksi. Secara

Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan

kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan

yang akan dikoordinasikan oleh Tim PMKP

Numerator Jumlah rekam medis yang tidak lengkap diisi oleh staf
20
 medis dalam 2x24 jam untuk pasien pulang rawat

inap dalam satu bulan

Denominator Jumlah rekam medis pasien yang dinyatakan telah

selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama

Formula Jumlah rekam medis yang tidak lengkap diisi oleh staf

medis dalam 2x24 jam untuk pasien pulang rawat

inap dalam satu bulan : Jumlah rekam medis pasien

yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap

dalam bulan yang sama X 100 % = ___ %

Standar <5%
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat

seluruh ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien

pulang rawat inap dalam satu bulan

Inklusi : seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai

pelayanan rawat inap

Eksklusi : -
Area Instalasi Rekam Medik
PIC Kepala Instalasi Rekam Medik

FORMAT PENCATATAN
L TANGGA

KELENGKA DIKIRIM
RUANG
DIVISI
NAMA

NO. RM
NO

PAN MAKSIMAL KET

(lengkap/tidak 2x24 JAM

DPJP

1 2 3 4 5 6 7 8 9
PASIEN

PERAWA

1
2
3

NB :

Frekuensi Setiap hari

Pencatatan
Pelaksana Staf Instalasi Rekam Medis

Pencatatan
Sampel Seluruh rekam medis yang kembali ke

Instalasi Rekam Medis

Jumlah Sampel Total sampling
Angka Numerator Jumlah jawaban tidak lengkap pada kolom

7
Angka Denominator Jumlah sampel pada kolom 4

21
10. Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan dan Pelaporan Infeksi

Related to JCIs Library Of Measures, I-NSC-

2:
Patient that have hospital-acquired

(nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage

II) on the day of prevalence study

Judul Indikator Angka kejadian dekubitus grade II/lebih

akibat perawatan di rumah sakit

Tipe Indikator Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan

di rumah sakit terhadap pencegahan insiden

dekubitus
Definisi Operasional Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat

tekanan yang terlokalisir pada kulit dan / atau

pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada

area tonjolan tulang, sebagai akibat dari

tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan

pergeseran dan / atau gesekan (National

Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).

Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah

sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah

24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.

Alasan/Implikasi Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan

oleh kualitas pelayanan keperawatan yang

buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan

untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi

kualitas pelayanan keperawatan. Insiden

dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7%

sampai dengan 29,5% dalam berbagai studi

klinis. Kondisi ini akan dapat menggangu proses

penyembuhan yang akan menambah hari

perawatan pasien.
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan
data
oleh staf rawat inap setiap ada pasien baru

22
 dengan resiko dekubitus. Data diukur dengan

melihat secara langsung ke pasien.

Periode analisa data 1 bulan di tim PPI
3 bulan di tim PMKP
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana

pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap

sebagai informasi awal untuk unit masing-

masing, kemudian data akan dilaporkan kepada

tim PPI, kemudian setiap bulannya data akan

dilaporkan kepada tim PMKP dan Direksi. Secara

umum data akan dievaluasi serta

didesiminasikan kepada seluruh komponen

rumah sakit setiap 3 bulan yang akan

dikoordinasikan oleh tim PMKP.

Numerator Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade

II atau lebih tinggi yang berusia 18 tahun

dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang berusia 18

tahun dalam bulan yang sama

Formula Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade

II atau lebih tinggi yang berusia 18 tahun

dalam satu bulan : Jumlah seluruh pasien baru

yang berusia 18 tahun dalam bulan yang sama

X 100 % = __%
Standar < 2,7 %
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat

seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan

eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu

bulan.

Inklusi :

Insiden dekubitus grade II atau lebih tinggi

Pasien berusia > 18 tahun
Semua pasien baru setelah 24 jam MRS

Eksklusi :

Pasien < 18 tahun

Pasien dengan ulkus dekibutis yang

didapat diluar rumah sakit

Pasien yang menolak untuk dilakukan
23
 pengkajian
Pasien yang kondisinya tidak stabil
Pasien terminal, kebidanan (post partum

dan SC tanpa komplikasi)

Area Instalasi Rawat Inap
PIC/Pengumpul data Tim PPI
FORMAT PENCATATAN

Semua pasien baru setelah 24 jam MRS, pasien berusia 18 tahun

NAMA DIAGN KEJADIAN JIKA YA PADA

L TANGGA

NO. RM
KE
NO

PASIE OSA DEKUBITU KOLOM 6,

T
N MEDIS S TERIDENTIFIK
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3

NB :

Frekuensi Setiap hari

Pencatatan
Pelaksana Staf Instalasi Rawat Inap

Pencatatan
Sampel Semua pasien baru setelah 24 jam MRS, pasien

berusia 18 tahun
Jumlah Sampel Total sampling
Angka Numerator Jumlah jawaban ya pada kolom 6
Angka Jumlah sampel pada kolom 4

Denominator

11. Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan dan Pelaporan Infeksi

Judul Indikator Angka Kejadian Infeksi Saluran Kencing

Tipe Indikator Outcome
Dimensi Mutu Safety, Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di

rumah sakit terhadap pencegahan insiden infeksi

saluran kencing (ISK)

Definisi Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang

Operasional terjadi sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48

jam
Kriteria :
A. Gejala dan Tanda :
Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri

24
 suprapubik
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu,
bradikardi, letargia,
muntah-muntah
B. Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan
carik celup (dipstick)
C. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10
leukosit/mL atau >
3 leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifus
D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil
pemeriksaan urine kultur
E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan
adanya ISK
F. Terapi dokter sesuai ISK
Alasan/Implikas HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien.
Personil kesehatan harus secara aktif terlibat dalam pengawasan,
i/rasionalisasi diagnosis, dan manajemen awal HAIs dengan tujuan mengurangi
risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011)
Surveilans HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di
Amerika Latin, Asia, Afrika, dan Eropa sejak bulan Januari 2003
sampai Desember 2008 oleh Konsorsium Pengendalian Infeksi
Nosokomial Internasional, menemukan ada sebanyak 155.358
pasien rawat inap dalam studi. Insiden IADP untuk kateter vena
sentral (CVC) adalah 7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan
CVC. Insiden VAP juga jauh lebih tinggi; 13,6 VAPs per 1.000
hari pemakaian ventilator. Insiden ISK adalah 6,3 per 1.000 hari
pemasangan kateter urine.
Frekuensi 1 bulan
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh
pengumpulan
staf rawat inap setiap ada pasien dengan ISK akibat
data
pemasangan kateter di RS. Data diukur dengan

melihat secara langsung ke pasien.

Periode analisa bulan di tim PPI
3 bulan di tim PMKP
data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh

data & Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal

pelaporan untuk unit masing-masing, kemudian data akan

dilaporkan kepada tim PPI, kemudian setiap bulannya

data akan dilaporkan kepada tim PMKP dan Direksi.

Secara umum data akan dievaluasi serta

didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah

25
 sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh

tim PMKP.
Numerator Jumlah kasus Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap
Formula (Jumlah kasus ISK dibagi Jumlah lama hari
pemakaian kateter urin
menetap) x 1000
Standar 4.7
Sumber data Rekam Medik
Inklusi : Pasien rawat inap dengan kateter terpasang >

48 jam
Eklusi : Pasien yang terpasang kateter urin 48 jam
Area Instalasi Rawat Inap
PIC Tim PPI

FORMAT Untuk format pencatatan harian terlampir

REKAPITULASI
GALTANG

N TANGG TANG TANGG PERKEM K

NAMA NO. RM AL GAL AL BANGA E
O
PASIEN MUNC PERIKS N T
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :

12. Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan dan Pelaporan Infeksi

Judul Indikator Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Tipe Indikator Outcome
Dimensi Mutu Safety, Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di

rumah sakit terhadap pencegahan insiden infeksi

daerah operasi (IDO)

Definisi Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi
Operasional pada daerah insisi
daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan
satu tahun
dengan implan pasca bedah.
Kriteria :
A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang
26
 dipasang diatas fascia,
B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka
atau jaringan yang diambil secara aseptic,
C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling
sedikit terdapat satu dari tanda tanda infeksi
berikut ini : nyeri, bengkak lokal,kemerahan dan
hangat lokal) dan
D. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
Alasan/Implikas HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien.
Personil kesehatan harus secara aktif terlibat dalam pengawasan,
i/rasionalisasi diagnosis, dan manajemen awal HAIs dengan tujuan mengurangi
risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011)
Surveilans HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di
Amerika Latin, Asia, Afrika, dan Eropa sejak bulan Januari 2003
sampai Desember 2008 oleh Konsorsium Pengendalian Infeksi
Nosokomial Internasional, menemukan ada sebanyak 155.358
pasien rawat inap dalam studi. Insiden IADP untuk kateter vena
sentral (CVC) adalah 7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan
CVC. Insiden VAP juga jauh lebih tinggi; 13,6 VAPs per 1.000
hari pemakaian ventilator. Insiden ISK adalah 6,3 per 1.000 hari
pemasangan kateter urine.
Frekuensi 1 bulan
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh
pengumpulan
staf rawat inap dan staf instalasi bedah sentral setiap
data
ada pasien infeksi pada daerah luka operasi

berdasarkan kriteria di atas. Data diukur dengan cara

: melihat secara langsung ke pasien dan atau dokter

yang menangani menyatakan terjadi infeksi.

Periode analisa bulan di tim PPI
3 bulan di tim PMKP
data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh

data & Kepala Ruang Rawat Inap dan Kepala Ruang Bedah

pelaporan Sentral sebagai informasi awal untuk unit masing-

masing, kemudian data akan dilaporkan kepada tim

PPI, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan

kepada tim PMKP dan Direksi. Secara umum data

akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh

komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan

dikoordinasikan oleh tim PMKP.

27
 Numerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Denominator Jumlah kasus operasi
Formula (Jumlah kasus IDO dibagi Jumlah kasus operasi) x
100 %

Standar 2%
Sumber data Rekam Medik
Inklusi : Kasus operasi
Eklusi : prosedur sirkumsisi ; stitch abscess
Area Instalasi Rawat Inap, Instalasi Bedah Sentral
PIC Ka. Instalasi Bedah sentral dan ketua komite/

panitia/tim PPI

FORMAT Untuk format pencatatan harian terlampir

REKAPITULASI
GALTANG

N NAM NO. JENIS TANDA JIKA YA, PERKEM K

O A RM TINDA INFEKSI TANGGA BANGA E
PASI KAN SETELA L N T
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
d
st
Verifikasi :

13. Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan dan Pelaporan Infeksi

Judul Indikator Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis)

Tipe Indikator Outcome
Dimensi Mutu Safety, Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di

rumah sakit terhadap pencegahan infeksi aliran darah

perifer (phlebitis)
Definisi Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang
Operasional ditandai dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan
pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang
vena (Brunner dan Sudarth, 2002)
Alasan/Implikas HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas
28
i/rasionalisasi pasien. Personil kesehatan harus secara aktif terlibat dalam
pengawasan, diagnosis, dan manajemen awal HAIs dengan tujuan
mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011)
Surveilans HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di
Amerika Latin, Asia, Afrika, dan Eropa sejak bulan Januari 2003
sampai Desember 2008 oleh Konsorsium Pengendalian Infeksi
Nosokomial Internasional, menemukan ada sebanyak 155.358
pasien rawat inap dalam studi. Insiden IADP untuk kateter vena
sentral (CVC) adalah 7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan
CVC. Insiden VAP juga jauh lebih tinggi; 13,6 VAPs per 1.000
hari pemakaian ventilator. Insiden ISK adalah 6,3 per 1.000 hari
pemasangan kateter urine.
Frekuensi 1 bulan
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh
pengumpulan
staf rawat inap setiap ada pasien dengan infeksi aliran
data
darah perifer. Data diukur dengan melihat secara

langsung ke pasien.
Periode analisa bulan di tim PPI
3 bulan di tim PMKP
data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh

data & Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal

pelaporan untuk unit masing-masing, kemudian data akan

dilaporkan kepada tim PPI, kemudian setiap bulannya

data akan dilaporkan kepada tim PMKP dan Direksi.

Secara umum data akan dievaluasi serta

didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah

sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh

tim PMKP.
Numerator Jumlah kasus Phlebitis
Denominator Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
Formula (Jumlah kasus phlebitis dibagi Seluruh pasien yang
terpasang kateter
intravena) x 100%

Standar 5%
Sumber data Instalasi Rawat Inap
Inklusi : Pasien rawat inap yang terpasang kateter

intravena
Area Instalasi Rawat Inap

29
 PIC Ka. Instalasi Rawat Inap

GALTANG
N NAM NO. TANGG TANDA JIKA YA, PERKE K
O A RM AL INFEKSI TANGGA MBANG E
PASI PEMAS SETELA L AN T
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5

JUDUL Insiden ventilator associated pneumonia (VAP)

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kualitas prosedur pemasangan dan perawatan pasien dengan
ventilator
DEFINISI Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang
OPERASIONAL diawali dengan pemasangan ventilator yang terjadi setelah 48 jam pemasangan
ventilator.
Pneumonia adalah salah satu jenis infeksi saluran pernafasan bawah. Sebagian
besar penumonia nosokomial bakterial, disebabkan oleh terhisapnya bakteri
yang berkolonisasi dalam oropharynx atau saluran gastrointestinal atas pada
pasien. Intubasi dan ventilasi mekanis menurunkan pertahanan pasien, peralatan
tersebut menambah resiko pneumonia nosokomial. Pneumonia disebabkan oleh
Legionella sp., Aspergillus sp., dan virus influenza yang terhirup melalui aerosol
yang terkontaminasi.
LATAR HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien. Personil
BELAKANG/ kesehatan harus secara aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis, dan
ALASAN/ manajemen awal HAIs dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat
IMPLIKASI/ dicegah (IFIC, 2011)
RASIONALISASI Surveilans HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di Amerika Latin,
Asia, Afrika, dan Eropa sejak bulan Januari 2003 sampai Desember 2008 oleh
Konsorsium Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional, menemukan ada
sebanyak 155.358 pasien rawat inap dalam studi. Insiden IADP untuk kateter
vena sentral (CVC) adalah 7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan CVC.
Insiden VAP juga jauh lebih tinggi; 13,6 VAPs per 1.000 hari pemakaian
ventilator. Insiden ISK adalah 6,3 per 1.000 hari pemasangan kateter urine.
FORMULA Jumlah pasien yang mengalami VAP dalam satu bulan (orang) : Jumlah hari
pemasangan ventilator dalam bulan yang sama (hari) x 1000 = ___
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami VAP dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah hari pemasangan ventilator dalam bulan yang sama
TARGET 10
KRITERIA Seluruh pasien yang dilakukan pemasangan ventilator
INKLUSI
KRITERIA Pasien infeksi saluran pernafasan lain yang tidak diawali dengan pemasangan
EKSKLUSI ventilator
PENCATATAN Setiap hari (surveilans PPI oleh IPCN)
REKAPITULASI Setiap bulan, Komite PPI-RS
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, Komite PPI-RS
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Intensif
PIC Ketua Komite PPI-RS

30
FORMAT Untuk format pencatatan harian terlampir
REKAPITULASI

GALTANG
N NAM NO. TANGG TANGG TANGGA TANGG K
O A RM AL AL L AL E
PASI PEMAS DITEMU PEMERIK PEMERI T
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :

1. Hospital Associated Pneumonia

JUDUL Insiden hospital associated pneumonia (HAP)

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan pasien dengan tirah baring
DEFINISI Kejadian Hospital Associated Pneumonia (HAP) adalah pneumonia yang
OPERASIONAL diawali dengan prosedur tirah baring yang biasanya terjadi setelah 48 jam
pasien dirawat.
Pneumonia adalah salah satu jenis infeksi saluran pernafasan bawah. Sebagian
besar penumonia nosokomial bakterial, disebabkan oleh terhisapnya bakteri
yang berkolonisasi dalam oropharynx atau saluran gastrointestinal atas pada
pasien. Intubasi dan ventilasi mekanis menurunkan pertahanan pasien,
peralatan tersebut menambah resiko pneumonia nosokomial. Pneumonia
disebabkan oleh Legionella sp., Aspergillus sp., dan virus influenza yang
terhirup melalui aerosol yang terkontaminasi.
LATAR HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien. Personil
BELAKANG/ kesehatan harus secara aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis, dan
ALASAN/ manajemen awal HAIs dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat
IMPLIKASI/ dicegah (IFIC, 2011)
RASIONALISASI Surveilans HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di Amerika
Latin, Asia, Afrika, dan Eropa sejak bulan Januari 2003 sampai Desember
2008 oleh Konsorsium Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional,
menemukan ada sebanyak 155.358 pasien rawat inap dalam studi. Insiden
IADP untuk kateter vena sentral (CVC) adalah 7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari
pemasangan CVC. Insiden VAP juga jauh lebih tinggi; 13,6 VAPs per 1.000
hari pemakaian ventilator. Insiden ISK adalah 6,3 per 1.000 hari pemasangan
kateter urine.
FORMULA Jumlah pasien yang mengalami HAP dalam satu bulan (orang) : Jumlah hari
perawatan pasien dengan tirah baring dalam bulan yang sama (hari) x 1000
= ___
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami HAP dalam satu bulan
DENOMINATOR : Jumlah hari perawatan pasien dengan tirah baring dalam bulan yang sama
TARGET 10
KRITERIA Seluruh pasien yang dilakukan tirah baring
INKLUSI
KRITERIA Pasien infeksi saluran pernafasan sekunder
EKSKLUSI Pasien dengan pemasangan ventilator
PENCATATAN Setiap hari (surveilans PPI oleh IPCN)
REKAPITULASI Setiap bulan, Komite PPI-RS
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, Komite PPI-RS
PELAPORAN
31
AREA Instalasi Rawat Intensif
PIC Ketua Komite PPI-RS
FORMAT Untuk format pencatatan harian terlampir
REKAPITULASI

GALTANG
N NAM NO. TANGG TANGG TANGGA TANGG K
O A RM AL AL L AL E
PASI MULAI DITEMU PEMERIK PEMERI T
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :

32