PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN

Jl. Jendaral Sudirman No 68 Tlp. (0232) 871885 Fax 874701

SURAT IZIN ATASAN

Nomor: _____________________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Hj. Titin Suhartini., MM

NIP* : 195911141988032001
Pangkat, golongan ruang* : Pembina Utama Muda
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD 45 Kuningan

Memberikan izin kepada:

Nama : dr. Annisa Noer Dewi
NIP :-
Jabatan :plt. Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

Untuk mengikuti seleksi Beasiswa Pendidikan Indonesia LPDP. Dan apabila

dinyatakan menjadi penerima, bersedia memberikan Surat Tugas Belajar dan
dibebaskan tugaskan dari pekerjaan.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan , 17 Februari 2017

Materai 6000

(dr. Hj. Titin Suhartini., MM)

NIP: 195911141988032001