Nama : No.

RM : -
ASUHAN GIZI HARIAN Usia : Bangsal/Kamar : -
Sex : Tanggal Masuk :
Diagnosa Medis :
I. ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri

B. Biokimia

No. Jenis pemeriksaan Nilai aktual Niali normal

Kesimpulan :
C. Clinis/Fisik

KU :
Vital Sign :

Penunjang:

D. Dietary History
1. Alergi makanan :
2. Pantangan makanan :-
3. Diet yang dijalani :-

4. Asupan makanan Recall 24 jam:

5. Riwayat Makan:

Implmentasi Energy Protein Lemak KH

Asupan
AKG 2013
%asupan

E. Riwayat Penyakit : -
 II. DIAGNOSIS GIZI

III. INTERVENSI GIZI

A. Tujuan :

B. Syarat diet:

C. Kebutuhan Gizi:
Implementasi/Pemesanan Diet
Terapi Diet :
Bentuk :

D. RENCANA MONITORING dan EVALUASI

Pengukuran/Pengam
Parameter Waktu Target terukur
atan

Antropometri

Biokimia

Fisik/Klinik

Dietary

IV. RENCANA KONSULTASI GIZI

a. Sasaran :
b. Waktu : 15-30 menit
c. Tempat :
d. Alat bantu : Leaflet
e. Masalah gizi

f. Tujuan

g. Materi konseling