LAPORAN KEGIATAN HOME VISIT

PASIEN 1

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. NI
Umur : 59 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Bak Panah, Lambaro skep.
TB : 154 cm
BB : 51 kg
BMI/Status Gizi : 21,2/ Normoweight
Tanggal Kunjungan : 28 April 2016

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : nyeri kedua lutut
b. Keluhan Tambahan : tidak ada
c. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluhkan nyeri kedua lutut, keluhan dirasakan semenjak 4
tahun terakhir. Nyeri memberat saat beraktivitas. Nyeri berkurang bila
lutut dikompres dan minum obat anti nyeri. Lutut juga terasa hangat dan
agak bengkak. Tidak ada keluhan sendi kaku dipagi hari.
d. Riwayat Penggunaan obat
Asam mefenamat
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi, diabetes, asma dan alergi diangkal.
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
seperti pasien.
 g. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien merupakan ibu rumah tangga. Sering mengangkat berat seperti
barang dirumah dan cucian. Pasien tidak minum susu atau penambah
kalsium.
h. Faktor Resiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi
- Usia
i. Faktor Resiko Yang Dapat Dimodifikasi
- Kegiatan
- Asupan gizi

Family genogram

195 1953 Simbol Genogram

2

M.Ali N.idris
hipertensi) (osteoartritis)
Laki- Perempuan
KematianIndividu
1945 - 1980 1949 - 1982 laki
199 1985
1972- 1977- 2011 198035
1985Cut 33

T.
0
2013 Mukhtarsyah Arfan
Legenda Hubungan Keluarga
Amat Masni Rohis
Eka 1969Syahr
1971 1973 - 1990 1974 inon 2
(Skizofre 1968

nia)
46

Zuraida ul
44 17 41
g 48
Cut
suryani
2009
Cut
Aisyah
Fitri
yeni
Abdurahman
4

2 Arthritis
Raya 1996
19
2000
16
2006
10
1 Hypertension / High Blood Pressure, Heart
Disease
n fatia salw a nabila
alia
1 Hypertension / High Blood Pressure,
Arthritis

1 Hypertension / High Blood Pressure

1 Hepatitis, Hypertension / High Blood

Pressure

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Frekuensi Jantung : 84x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Temperatur : 36,50C (aksila)
b. Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : tidak dilakukan
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Oedema : (-)
Kepala
Bentuk : Kesan normocepali
Rambut : Tersebar rata, Sukar dicabut, Berwarna coklat gelap.
Mata : Cekung (-), Reflek cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-),
Conj.palpebra inf pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-), NCH (-/-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi Geligi : Karies (-)
Lidah : Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. Getah Bening : Kesan simetris, Pembesaran (-)
Peningkatan TVJ : R+2 cmH2O
Axilla : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Thorax depan
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Abdomino-torakal
Retraksi : (-)
2. Palpasi
Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

3. Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

4. Auskultasi
Suara Pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara Tambahan Paru kanan Paru kiri
 Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Thoraks Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe pernafasan : Abdomino-Thoracal
Retraksi : (-)
2. Palpasi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

3. Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

4. Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh basah (-), Rh basah (-),
Wh (-) Wh (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat di ICS V
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCS
Perkusi : Batas jantung atas: di ICS III
Batas jantung kanan: di LPSD
Batas jantung kiri: di ICS V 2 jari medial LMCS
 Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, Distensi (-)
Palpasi : Soepel (+), Nyeri tekan (-) a/r epigastrium
Hepatomegali (-)
Perkusi : Tympani (+), Asites (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (N)
Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Swelling - - + +
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N

V. DIAGNOSIS
Atralgia ec DD/ Osteoarthritis
Gout Arthritis
Rheumatoid Arthritis

VI. PENATALAKSANAAN
NON FARMAKOTERAPI
Modifikasi gaya hidup dengan :
- Makan teratur dan makan yang bergizi
- Hindari mengangkat beban yang berat
- Memperbanyak kalsium dan vitamin sendi lainnya

FARMAKOTERAPI
Na Diklofenak tablet 3x1
Ranitidin 2x150 mg tablet

VII. PENCEGAHAN

- Modifikasi gaya hidup seperti memperbanyak makanan yang

mengandung kalsium.
- Menjaga berat badan agar jangan overweight
- Batasi aktivitas berat
 - Cek asam urat secara berkala
- Apabila keluhan muncul jangan dibiarkan begitu saja, segera ke
puskesmas atau dokter terdekat. Minum obat yang teratur dan
sesuai dengan anjuran dokter.

VIII. ANJURAN UNTUK KELUARGA

- Melakukan gaya hidup yang sehat dengan makan teratur dan
bergizi, terutama kalsium.
- Berolahraga rutin 3 kali selama seminggu
- Hindari hal-hal yang dapat memperberat kerja sendi.

DOKUMENTASI

HOME VISITE
PUSKESMAS LAMPULO PERIODE 25 APRIL - 07 MEI 2016

Banda Aceh, 07 Mei 2016

Mengetahui :

Pembimbing I Pembimbing II

dr. Roosmy dr. Maulana Mufti

NIP.19641106 200112 2 001 NO.PEG 008/SPK/44/2016
Kepala UPTD Puskesmas Lampulo

Hayatun Rahmi, SKM

NIP. 19670730 198803 2 002