1

DAFTAR ISIAN
TINGKATPERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

LOGO
DESA/
KELURAHAN

Kode PUM
Desa/Kelurahan PUNTARI MAKMUR
Kecamatan WITA PONDA
Kabupaten/Kota MOROWALI
Provinsi SULAWESI TENGAH
Bulan OKTOBBER
Tahun 2015
Luas (Ha) 107.600
Koordinat Bujur
Koordinat Lintang
Ketinggian DPL (M)
Terluar di Kecamatan Ya / Tidak
Terluar di Kabupaten/Kota Ya / Tidak
Terluar di Provinsi Ya / Tidak
Terluar di Indonesia Ya / Tidak

Namapengisi AGUS WIRATNO

Pekerjaan
Jabatan KEPALA DESA

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI PROFIL DESA/KELURAHAN

1. KARTU KELUARGA
2. AKTA KELAHIRAN
3. RESPONDEN
4. TOKOH MASYARAKAT DAN LEMBAGA DESA

Kepala Desa Puntari Makmur

AGUS WIRATNO

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 2

I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN

A.Jumlah Penduduk

Laki-laki Perempuan
Jumlah (Orang) (Orang)
Jumlah penduduk tahun ini 1208 1094
Jumlah penduduk tahun lalu 1149 1102
Persentase perkembangan 5% 0%

B.JumlahKeluarga

Jumlah KKLaki-laki KKPerempuan JumlahTotal

Jumlah Kepala Keluarga tahun ini 625 37 662
Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu 602 19 631
Persentase Perkembangan 3,75 % 90 % 5%

II.EKONOMI MASYARAKAT

A.Pengangguran

Jumlah
Kelompok Usia
(Orang)
1.Jumlah angkatan kerja (penduduk usia18-56 tahun) 1244
2.Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak
69
bekerja
3.Jumlah pendudukusia18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga 642
4.Jumlah penduduk usia18-56 tahun yang bekerja penuh 600
5.Jumlah penduduk usia18-56 tahun yang bekerja tidak tentu 208
6.Jumlah penduduk usia18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja 9
7.Jumlah penduduk usia18-56 tahun yang cacat dan bekerja 1

B.KesejahteraanKeluarga (Analisis DDK)

1. Jumlah keluarga prasejahtera 110

2. Jumlah keluarga sejahtera 1 477
3. Jumlah keluarga sejahtera 2 75
4. Jumlah keluarga sejahtera 3
5. Jumlah keluarga sejahtera 3 plus
6. Total jumlah kepala keluarga

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 3

III.PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO

Jumlah Jenis Nilai Produksi Nilai Bahan Nilai Bahan

Biaya Antara
Sektor Sektor Usaha Tahun Ini Baku Penolong
(Rp)
(Jenis) (Rp) (Rp) (Rp)
E.Sektor Pertambangan dan Galian
F.Subsektor Kerajinan
G.Sektor Industri Pengolahan
1. Subsektor Industri Pakaian
2. Subsektor Industri Pangan
3. Industri Pengolahan Migas
4. Industri Pengolahan Non Migas
5. Industri.........................
H.Subsektor Kehutanan

Nilai Jumlah
Jumlah Nilai Nilai Biaya
Jumlah NilaiAset Transaks Nilai Biaya Pendapata
Sektor Jenis Produksi Lainnya
Transaksi (Rp) i (Rp) n
Usaha (Rp (Rp)
(Rp) (Rp)
I.Sektor Perdagangan, Hotel Dan Restoran
I.1.Subsektor Perdagangan Besar
I.2.Subsektor Perdagangan Eceran
I.3.Subsektor Hotel
I.4.Subsektor Restoran
J.Sektor Bangunan/Konstruksi
K.Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan
K.1.Sub sektor Bank
K.2.Sub sektor lembaga keuangan
bukan bank

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 4

K.3.Sub sektor Sewa Bangunan

K.4.Sub sektor Jasa Perusahaan
L.Sektor Jasa-Jasa
L.1.Sub sektor Jasa Pemerintahan
Umum
L.2.Sub sektor Jasa Swasta
L.3.Sub sektor Jasa Hiburan Dan
Rekreasi
L.4.Sub sektor Jasa Perorangan
Dan Rumah Tangga
M.Sektor Angkutan Dan Komunikasi
M.1.Subsektor Angkutan
M.2.Subsektor jasa Penunjang
angkutan
M.3.Subsektor Komunikasi
N.Sektor Listrik, Gas & Air Minum
N.1.Subsektor Listrik
N.2.SubsektorGas
N.3.Subsektor Air Minum
NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO
DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap
total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor)

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 5

IV.PENDAPATAN PERKAPITA

A.Pendapatan perkapita menurut sector usaha

Jumlah Jumlah
Jumlah Rumah Jumlah Anggota Jumlah Rumah
Anggota Rumah Pendapatan
Sektor Usaha Tangga Rumah Tangga Tangga Buruh
Tangga Buruh Perkapita
(Keluarga) (Orang) (Keluarga)
(Orang) (Rp)
1. Pertanian 600 1323 15 27 1.000.000
2. Perkebunan 33 71 14 - 3.500.000
3. Peternakan
4. Perikanan 1 - - - 3.200.000
5. Kerajinan 12 44 - - 930.000
6. Pertambangan
7. Kehutanan
8. Industri Kecil,Menengah Dan Besar 5 15 - - 6.666.000
9. Jasa Dan Perdagangan 24 72 21 - 1.100.000

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 6

B.PENDAPATAN RILL KELUARGA

1. Jumlah Kepala Keluarga (KK) 662

2. Jumlah Anggota Keluarga (Orang) 2302
3. Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga (Rp) 1.050.000
4. Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang Bekerja (Rp) 700.000
5. Jumlah Total Pendapatan Keluarga (Rp) (3+4) 1.750.000
6. Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga (Rp) (5/(1+2)) 590.000

V.STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR

Jumlah Jumlah Buruh/

Jumlah Pemilik Pemilik Usaha Karyawan/
Sektor Mata pencaharian
Usaha (Orang) Perorangan Pengumpul
(Orang) (Orang)
1.Pertanian 600 600 134
2.Perkebunan 37 33 14
3.Peternakan
4.Perikanan 1 1 -
5.Kehutanan
6.Pertambangan dan Bahan
Galian C
9.Perdagangan 24 24 21

Jumlah
Sektor Mata pencaharian
(Orang)
7.Sektor Industri Kecil& Kerajinan RumahTangga
Montir
Tukang batu 19
Tukang kayu
Tukang sumur 2
Pemulung 1
Tukang jahit 13
Tukang kue 4
Tukanga nyaman 12
Tukang rias 1
Pengrajin industry rumah tangga lainnya
................................
8.Sektor Industri Menengah dan Besar
Karyawan perusahaan swasta 22
Karyawan perusahaan pemerintah 88
Pemilik perusahaan 5
......................
..........................
10.Sektor Jasa
Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 7

Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan

Pemilik usaha informasi dan komunikasi
Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi
Kontraktor
Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata
Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata
Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya
Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya
Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran
Pegawai Negeri Sipil 14
TNI
POLRI
Dokter swasta 3
Bidans wasta 5
Perawa tswasta
Dukun/paranormal/supranatural
Jasa pengobatan alternative
Dosen swasta
Gurus wasta 8
Pensiunan TNI/POLRI
Pensiunan PNS
Pensiunan swasta
Pengacara
Notaris
Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis
Seniman/artis
Pembantu rumah tangga
Sopir 10
Buruh migran perempuan
Buruh migrant laki-laki
Usaha jasa pengerah tenaga kerja
Wiraswasta lainnya
Tidak mempunyai mata pencaharian tetap
Jasa penyewaan peralatan pesta
..................................

VI.PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT

A.ASET TANAH Jumlah (Orang)

Tidak memiliki tanah
Memiliki tanah kurang dari 0,10ha 24
Memiliki tanah antara 0,10-0,2ha 77
Memiliki tanah antara 0,21-0,3ha 81
Memiliki tanah antara 0,31-0,4ha 5

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 8

Memiliki tanah antara 0,41-0,5ha 52

Memiliki tanah antara 0,51-0,6ha 14
Memiliki tanah antara 0,61-0,7ha 12
Memilik tanah antara 0,71-0,8ha 11
Memiliki tanah antara 0,81-0,9ha 70
Memiliki tanah antara 0,91-1,0ha 62
Memiliki tanah antara 1,00- 5,0ha 214
Memiliki tanah antara 5,00- 10ha 9
Memiliki tanah lebih dari 10 ha
Jumlah total penduduk

B.ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM Orang Unit

Memiliki ojek
Memiliki becak
Meimliki cidemo/andong/dokar
Memiliki kapal motor
Memiliki bus
Memiliki mini bus
Memiliki helicopter dan atau pesawat
.....................

C.ASET SARANA PRODUKSI Jumlah (Orang)

Memiliki penggilingan padi 9
Memiliki traktor 84
Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian
Memiliki kapal penangkap ikan
Memiliki alat pengolahan hasil perikanan 1
Memiliki alat pengolahan hasil peternakan
Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan
Memiliki alat pengolahan hasil hutan
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industry jasa
Perdagangan
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan
keluarga skala kecil dan menengah
Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industry Migas

D.ASET PERUMAHAN
RUMAH MENURUT DINDING Jumlah (Rumah)
Tembok 126

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 9

Kayu 386
Bambu 2
Tanah liat
Pelepah kelapa/lontar/gebang 3
Dedaunan
..................
RUMAH MENURUT LANTAI
Keramik 60
Semen 322
Kayu 10
Tanah 125
........................

RUMAH MENURUT ATAP

Genteng 28
Seng 430
Asbes 10
Beton 1
Bambu
Kayu
Daun lontar/gebang/enau 48
Daun ilalang
............................

VII.PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA

Jumlah
Jenis Aset
(Keluarga)
Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya 404
Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya 598
Jumlah keluarga memiliki mobil dan sejenisnya 42
Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor
Jumlah keluarga memiliki kapal barang
Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang
Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar
Jumlah keluarga memiliki helicopter
Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang
Jumlah keluarga memiliki ternak besar 255
Jumlah keluarga memiliki ternak kecil 340
Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian 600
Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank
Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga
Jumlah keluarga yang memilik isertifikat deposito
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah 218
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan 8
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 10

Jumlah keluarga memiliki perusahaan industry besar

Jumlah keluarga memiliki peruahaan industry menengah
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industry kecil
Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan
Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan
Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan
Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradisional
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa
Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan 23
Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi 1334
Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan
...................................
Jumlah Keluarga seluruhnya

VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT

Jumlah
A.Tingkat Pendidikan Penduduk
(Orang)
Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin
Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masukTK dan Kelompok
203
Bermain Anak
Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental -
Jumlah penduduk sedang SD/sederajat 268
Jumlah penduduk tamat SD/sederajat 840
Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat -
Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat 134
Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat 335
Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat 74
Jumlah penduduk tidak tamat SLTA/Sederajat -
Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat 185
Jumlah penduduk sedang D-1 -
Jumlah penduduk tamat D-1 -
Jumlah penduduk sedang D-2 -
Jumlah penduduk tamat D-2 -
Jumlah penduduk sedang D-3 -
Jumlah penduduk tamat D-3 13
Jumlah penduduk sedangS-1 69
Jumlah penduduk tamat S-1 42
Jumlah penduduk sedang S-2 -
Jumlah penduduk tamat S-2 -
Jumlah penduduk tamat S-3 -
Jumlah penduduk sedang SLBA -
Jumlah penduduk tamat SLBA -

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 11

Jumlah penduduk sedang SLBB -

Jumlah penduduk tamat SLBB -
Jumlah penduduk sedang SLBC -
Jumlah penduduk tamat SLBC -
Jumlah penduduk cacat fisik dan mental
% Penduduk buta huruf[ (1) : jumlah penduduk ]x 100%
%Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3) : jumlah penduduk ] x 100%
B. Wajib belajar 9 tahun
1.Jumlah penduduk usia 7-15 tahun 367
2.Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah 367
3.Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah -
C.Rasio Guru dan Murid
1.Jumlah guru TK dan kelompok bermain anak 6
2.Jumlah siswaTK dan kelompok bermain anak 92
3.Jumlah guru SD dan sederajat 8
4.Jumlah siswa SD dan sederajat 268
5.Jumlah guru SLTP dan sederajat 1
6.Jumlah siswa SLTP dan sederajat 134
7.Jumlah guru SLTA / sederajat 3
8.Jumlah siswa SLTA/sederajat 74
9.Jumlah siswa SLB -
10.Jumlah guru SLB -
D.Kelembagaan Pendidikan Masyarakat
Jumlah perpustakaan desa/kelurahan (Unit) -
Jumlah taman bacaan desa/kelurahan (Unit) -
Jumlah perpustakaan keliling (Unit) -
Jumlah sanggar belajar (Unit) -
Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah (Kegiatan) -
Jumlah kelompok belajar Paket A (Kelompok) -
Jumlah pesertaujian Paket A (Orang) -
Jumlah kelompok belajar Paket B (Kelompok) -
Jumlah Pesertaujian Paket B (Orang) -
Jumlah kelompok belajar Paket C (Kelompok) -
Jumlah peserta ujian Paket C (Orang) -
Jumlah lembaga kursus keterampilan (Unit) -
Jumlah peserta kursu sketerampilan (Orang) -

IX.KESEHATAN MASYARAKAT

A.Kualitas Ibu Hamil Jumlah (Orang)

Jumlah ibu hamil 68
Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu 68
Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas -
Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit -

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 12

Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek -

Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek -
Jumlah ibu hamil periksa di DukunTerlatih -
Jumlah kematian ibu hamil -
Jumlah ibu hamil melahirkan 40
Jumlah ibu nifas 40
Jumlah kematian ibu nifas -
Jumlah ibu nifas hidup 40
B.Kualitas Bayi
Jumlah keguguran kandungan 2
Jumlah bayi lahir 40
Jumlah bayi lahir mati -
Jumlah bayi lahir hidup 40
Jumlah bayi mati usia 01 bulan -
Jumlah bayi mati usia 112 bulan -
Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5kg -
Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik
-
dan mental
C.Kualitas Persalinan Jumlah (unit)
Tempat Persalinan
Tempat persalinan Rumah Sakit Umum -
Tempat persalinan Rumah Bersalin 1
Tempat persalinan Puskesmas 1
Tempat persalinan Polindes -
Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak -
Tempat persalinan rumah praktek bidan -
Tempat praktek dokter -
Rumah dukun -
Rumah sendiri -
Jumlah
Pertolongan Persalinan
(Tindakan)
Jumlah Persalinan ditolong Dokter 7
Jumlah persalinan ditolong bidan 33
Jumlah persalinan ditolong perawat -
Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin -
Jumlah persalinan ditolong keluarga -
D.Cakupan Imunisasi Jumlah (Orang)
Jumlah Bayi usia 2 bulan 4
Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1,BCG dan Polio-1 4
Jumlah bayi usia 3 bulan 5
Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 5
Jumlah bayi usia 4 bulan 3
Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 3
Jumlah bayi 9 bulan 3

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 13

Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak 3

Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar
E.Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB
Pasangan Usia Subur
Jumlah remaja putri usia 12 17 tahun 115
Jumlah perempuan usia subur 15 49 tahun 613
Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun -
Jumlah pasangan usia subur (Pasangan) 377
KeluargaBerencana
Jumlah akseptor KB 390
Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik 253
Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral 48
Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom -
Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil 68
Jumlah pengguna metode vasektomi 3
Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubek tomi
Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah
Jumlah pengguna metode KB obat tradisional
Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode implant 48
Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB

F.Wabah Penyakit

Jumlah Jumlah
Jenis Wabah Kejadian Meninggal
Tahun Ini (Orang)
1. Muntaber
2. Demam Berdarah
3. Kolera
4. Polio
5. Cikungunya
6. Flu Burung
7. Busung Lapar
8. Kelaparan

Jumlah
G.Angka HarapanHidup
(Tahun)
Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan
Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota
Angka Harapan Hidup Provinsi
Angka harapan Hidup Nasional

Jumlah
H.Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih
(Keluarga)
1.Jumlah keluarga menggunakan sumur gali 517

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 14

2.Jumlah keluarga pelanggan PAM

3.Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan
4.Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa
5.Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran
6.Jumlah keluarga menggunakan hidran umum
7.Jumlah keluarga menggunakan air sungai
8.Jumlah keluarga menggunakan embung
9.Jumlah keluarga yang menggunakan mata air
10.Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut
11.Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber diatas
Total jumlah keluarga 662

I.Perilaku hidup bersih dan sehat

Kebiasaan buang air besar
Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat 492
Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standar kesehatan 10
Jumlah keluarga biasa buang air besar disungai/parit/kebun/hutans 15
Jumlah keluarga yangmenggunakan fasilitas MCK umum

Polamakan (= Ada)
Kebiasaan penduduk makan dlm sehari 1 kali
Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali
Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali
Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali 662
Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali

Kebiasaan berobat bila sakit

DukunTerlatih Takada/sedikit/banyak
Dokter/puskesmas/mantrikesehatan/perawat/bidan/posyandu Takada/sedikit/banyak
Obat tradisional dari dukun pengobatan alternative Takada/sedikit/banyak
Para normal Takada/sedikit/banyak
Obat tradisional dari keluarga sendiri Takada/sedikit/banyak
Tidak diobati Takada/sedikit/banyak
J.Status Gizi Balita Jumlah (Orang)
Jumlah Balita 182
Jumlah Balita bergizi buruk
Jumlah Balita bergizi baik
Jumlah Balita bergizi kurang
Jumlah Balita bergizi lebih

K.JumlahPenderitaSakittahunini

Jumlahpenderit Dirawatdi
Jumlahpenyakit a Rumah Puskesma
(Oransg) Rumah
Sakit s
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 15

Jantung
Lever
Paru-paru
Kanker
Stroke 5 X
DiabetesMelitus 19 X
Ginjal
Malaria
Lepra/Kusta
HIV/AIDS
Gila/stress 3 X
TBC 1 X
ISPA
Asma 4 X

L.PerkembanganSaranadanPrasaranaKesehatanMasyarakat
Jumlah MCK Umum (Unit) -
Jumlah Posyandu (Unit) 1
Jumlah kader Posyandu aktif (Orang) 10
Jumlah Pembina Posyandu (Orang) 2
Jumlah Dasawisma 33
Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif (Orang) -
Jumlah kader bina keluarga balita aktif (Orang)s -
Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif (Orang) -
Buku rencana kegiatan Posyandu Diisi/ Tidak
Buku data pengunjung Posyandu Diisi/ Tidak
Buku kegiatan pelayanan Posyandu Diisi/ Tidak
Buku administrasi Posyandu lainnya (Jenis) 1
Jumlah kegiatan Posyandu (Jenis) 1
Jumlah kader kesehatan lainnya (Orang) 1
Jumlah kegiatan pengobatan gratis (Jenis) 1
Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN (Jenis)
Jumlah kegiatan pembersihan ingkungan (Jenis)

X.KEAMANAN DAN KETERTIBAN

Korban Jumlah Jumlah

Korban Kerugian Jumlah
Jumlah Meningg Sarana/Pr Pelaku
A.Konflik SARA (Kasus)
Luka
al
Material Rumah
asarana Yang
(Orang) (Rp) Rusak
(Orang) Rusak Diadili
Kasus konflik pada tahun ini
Kasus konflik SARA pada
tahun ini
Jumlah kasus pertengkaran
dan atau perkelahian antar
tetangga
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 16

Jumlah kasus pertengkaran

dan atau perkelahian antar
RT/RW
Jumlah konflik antar
masyarakat pendatang
dengan penduduk asli
Jumlah kasus antar
kelompok masyarakat dalam
desa/kelurahan dengan
kelompok masyarakat dari
desa/kelurahan lain
Jumlah konflik antara
masyarakat dengan
pemerintah
Jumlah kerugian material
akibat konflik antara
masyarakat dan pemerintah
(Rp)

Jumlah
B.Perkelahian
(Kasus)
Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini -
Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa -
Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah -
Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material -
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum (Orang) -
C.Pencurian
Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini -
Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan
-
setempat
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan
-
setempat
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api -
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum (Orang) -
D.Penjarahan dan PenyerobotanTanah
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan
-
pelakunya penduduk setempat
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk
-
setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan
-
penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum (Orang) -
Jumlah
E.Perjudian, Penipuan dan Penggelapan
(Orang)
Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi -
Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini -
Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan -
Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang -

F.Pemakaian Miras dan Narkoba

Jumlah warung/took yang menyediakan Miras .............buah
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras ............orang

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 17

Jumlah kasus mabuk akibat Miras ............kasus

Jumlah pengedar Narkoba ............orang
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba ............orang
Jumlah kasus mabuk/teller akibat Narkoba ............kasus
Jumlah kasus kematian akibat Narkoba ............kasus
Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum ............orang
Jumlah pelaku Narkoba yang diadilia tau diproses secara hukum ............orang

G.Prostitusi

Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat ................orang

Lokalisasi prostitusi Ada/tidak
Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara
.................buah
terselubung (warung remang-remang, pantipijat, hotel,dll)
Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi .................kasus
Jumlah pembinaan pelaku prostitusi ...........kali/........
Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi ...........kali/........

H.Pembunuhan
Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini ................orang
Jumlah kasus pembunuhand engan korban penduduk
................kasus
Desa/Kelurahan setempat
Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat ................kasus
Jumlah kasus bunuh diri .................kasus
Jumlah Kasus Yang Diproses secara hokum .................kasus

I.Penculikan
Jumlah kasus penculikan ................kasus
Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk
................kasus
Desa/Kelurahan setempat
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat ................kasus
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum ................kasus

J.Kejahatanseksual

Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini ................kasus

Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini ................kasus
Jumlah kasus kehamilan diluar nikah menurut hokum negara ................kasus
Jumlah kasus kehamilan diluar nikah menurut hokum adat ................kasus
Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks ....................unit

Jumlah
K.Masalah Kesejah teraanSosial
(Orang)
Jumlah gelandangan
Jumlah pengemis jalanan -
Jumlah anak jalanan dan terlantar -
Jumlah manusia lanjut usia terlantar -
Jumlah oranggila/stress/cacat mental 8

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 18

Jumlah orang cacat fisik 1

Jumlah orang kelainan kulit -
Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan -
Jumlah rumah dan kawasan kumuh (Unit) -
Jumlah panti jompo (Unit) -
Jumlah panti asuhan anak (Unit) -
Jumlah rumah singgah anak jalanan (Unit) -
Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota -
Jumlah penghuni bantaran sungai -
Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api -
Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya -
Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir,
-
terlantar dan primitive
Jumlah anak yatim usia 018 tahun 12
Jumlah anak piatu 018 tahun 2
Jumlah anak yatim piatu 018 tahun -
Jumlah janda 37
Jumlah duda 10
Jumlah anak,remaja, premandan pengangguran -
Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat -
Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat -
Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah diSLTA/sederajat -
Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang 40
Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga 37
Jumlah penduduk eksNAPI -
Jumlah penduduk tingga ldi daerah rawan bencana banjir -
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana. Gunung berapi -
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana Tsunami -
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi -
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran rumah -
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekekeringan -
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah longsor -
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan -
Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan -
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih -
Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus -
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh -
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk -
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman

Jumlah
L.Kekerasan Dalam RumahTangga
(Kasus)
Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri -
Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami -
Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak -
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 19

Jumlah kasus kekerasanan anak terhadap orang tua -

Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga
-
lainnya
M.Teror dan Intimidasi -
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak
-
dalam desa dan kelurahan
Jumlah kasus intimidasi dan atau terror anggota masyarakat dari pihak luar
-
desa atau kelurahan
Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat terror dan
-
ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk
Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini -
Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada
-
masyarakat
Jumlah penyelesaian kasus terror dan intimidasi serta hasutan dimasyarakat
-
baik secara adat mau pun hukum formal

N.Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta

Organisasi Siskamling Ada/tidak

Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Masyarakat Ada/tidak
Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada Siskamlimg/PosRonda 14 RT
Jumlah anggota Hansip dan Linmas 10 orang
Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Ada/tidak
Bukua nggota Hansip dan Linmas 1jenis
Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta .unit
Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades/Lurah 2kegiatan
Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan ..4..Pos

XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT

A.Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara

Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara ......jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar
...kegiatan
Negara
Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai BhinnekaTunggal Ika .........jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai BhinnekaTunggal Ika ....kegiatan
Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .........jenis
Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya ....kegiatan
Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari keluar negeri ........kasus
Jumlah warga yang melintasi perbatasan kenegara tetangga secara resmi ........orang
Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga secara tidak
........orang
resmi
Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok pengacau
........kasus
keamanan diperbatasan Negara dengan warga/aparat dari desa/kelurahan
Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat oleh ........kasus

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 20

kelompok pengacau didesa/kelurahan perbatasan Negara tetangga

Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI dan
........kasus
Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini
Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban materi
........orang
lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan
Jumlah masalah ketenaga kerjaan diperbatasan antar Negara yang terjadi
........kasus
tahun ini
Jumlah kasuskejahatanpencurian,penjarahan,perampokandan intimidasi
........kasus
serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan antar Negara
Jumlah sengketa perbatasan antar Negara yang terjadi desa/kelurahan ini ........kasus
Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar desa/kelurahan
dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan ........kasus
desa/kelurahan antar provinsi.
Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar Negara yang
.........kasus
dilaporkan Kepala Desa/Lurah kepemerintah tingkat atasnya
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi bangsa dan
pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang .........kasus
difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah
Jumlah kasus penangkapan nelayan asing diwilayah perairan
........kasus
desa/kelurahan
Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah
.........kasus
hutan asal desa/kelurahan diperairan dan daratan wilayah Negara lain

B.Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi

Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas

........2......jenis
desa/kelurahan
Jumlah Wajib Pajak 1150 .orang
Target PBB Rp.71.965.260
Realisasi PBB ....97....%
Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB .........tindakan
Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan
..............jenis
desa/kelurahan
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan orang
Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Rp...................
Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan ........%
Jenis pungutan resmi lainnya diDesa/Kelurahan ..............jenis
Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Rp..................
Realisasi pungutan resmi didesa/kelurahan ........%
Jumlah kasus pungutan liar kasus
Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar kasus
.................

C. Partisipasi Politik

1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum

Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih 1640 orang
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislative
1640 orang
yang lalu
Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai
...........orang
politik
Jumlah partai politikyang memiliki pengurus sampai diDesa/Kelurahan ini ...........partai
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 21

Jumlah partai politik yang mempunyaikan tor diwilayah desa/kelurahan ini ...........partai
Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari
...........orang
desa/kelurahan
Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu 2 orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan
1640 pemilih
presiden/wakil

2.PemilihanKepalaDaerah
Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih 1640 orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Wali kota
1640 pemilih
lalu
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang
1640 pemilih
lalu

3.Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan

Penentuan Jabatan Kepala Desa
PenentuanSekretarisDesa
Penentuan
PerangkatDesatermasukKepalaDusu serta disahkan Camat
n 2.Ditunjuk,diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa
MasajabatanKepalaDesa
Penentuan Jabatan Lurah dan
Perangkat Kelurahan termasuk
Kepala Lingkungan
1.Dipilih masyarakat secaral angsung
2.Dipilih olehperwakilan masyarakat
3.Ditunjuk Pemerintah TingkatAtas
4.Diangkat turun temurun oleh masyarakats etempat
1.Ditunjuk,diangkat dan ditetapkan oleh
Bupati/Walikota
2.Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat atas
nama Bupati/Walikota
3.Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih, Diangkat dan
Ditetapkan oleh Bupati/Walikota
1.Ditunjuk,diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa
serta dilaporkan keCamat
3.Ditunjuk,diangkat dan ditetapkan oleh
Camat/Kepala Distrik/Sebutanlain
......................................5.............tahun
1.Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai Delegasi
Kewenangan dari Bupati/Walikota
2.Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati/Walikota secara
langsung

4.Pemilihan BPD
Jumlah anggota BPD
Penentuan anggota BPD
................................5.........................orang
1.Dipilih masyarakat secara langsung
2.Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara
musyawarah dan mufakat
3.Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsure lainnya
4.Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota

PimpinanBPD 1.Dipilih dari dan olehanggota BPD secara langsung

2.Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui Camat
3.Ditunjuk Camat
4.Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota
BPD
Pemilikan kantor/ruang kerja Ada/tidak
BPD

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 22

Anggaran untuk BPD Ada/tidak

Produk keputusan BPD tahun ini 1.Peraturan Desa

2.Permintaan keterangan dari Kepala Desa...kali
3.Rancangan PeraturanDesa.... buah
4.Menyalurkan aspirasi masyarakat.....kali
5.Menyatakan pendapat kepad aKepala Desa....kali
6.Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala
Desa... kali
7.Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APBDesa....kali

5.Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan

Keberadaan organisasi lembaga kemasyarakatan Ada/tidak
desa/kelurahan
Dasar hokum keberadaan Lembaga Kemasyarakatan 1.Perdes
Desa/LKD 2.Keputusan Kepala Desa
3.Keputusan Camat
4. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarak atan 8 unit organisasi
desa termasuk RT,RW,PKK, LKMD/K,LPM,
KarangTaruna,Bumdes,Lembaga Adat, Kelompok Tani dan
lembaga lainnya sesuai ketentuan

Dasar hokum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan 1.Keputusan Lurah

Kelurahan/LKK 2.Keputusan Camat
3. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan 8 unit organisasi
kelurahan

Pemilihan pengurusLKD/LKK 1.Dipilih oleh rakyat secara

langsung
2.Ditunjuk dan diangkat oleh
Kepala Desa/Lurah
3.Ditunjuk dan Diangkat oleh
Camat
Pemilihan pengurus organisasi anggotaLKD/LKK termasuk 1.Dipilih oleh rakyat secara
PKK, LPM/LKMD/K,Karang Taruna, RT, RW, langsung
Bumdes,lembaga adat,kelompok tani dan organisasi 2.Ditunjuk dan diangkat oleh
anggota LKD/LKKlainnya KetuaLKD/LKK
3.Ditunjuk dan diangkat oleh
Kepala Desa/ Lurah
4.Ditunjuk dan Diangkat oleh
Camat
Implementasi tugas,fungsi dan kewajiban LKD/LKK Aktif/tidak
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK 3 kegiatan
Fungsi,tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan Aktif/tidak
yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK
Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan 2 kegiatan
organisasi anggota LKD/LKK
Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Ada/tidak

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 23

Alokasi anggaran untuk organisasi anggotaLKD/LKK Ada/tidak

termasuk PKK, LPM/LKMD/K, KarangTaruna,
RT,RW,kelompok tanidan organisasilainnya
Kantordan ruangan kerjauntukLKD/LKK Ada/tidak
Dukungan pembiayaan,personil dan ATK untuk Sekretariat Memadai/kurangmemadai
LKD/LKK dari APB-Desadan Anggaran Kelurahan/APBD
Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK ..................................%
Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota 1.Ada dan terisi
LKD/LKK termasuk Dasawisma dan 2.Tidakada atau belum terisi
Pokja,Bidang,Seksi,Urusan,danterisi tidaknya struktur semuanya
organisasi anggota LKD/LKK
Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK Berfungsi/tidak

C.PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN

1.Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/kelurahan

Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat 3 kali
Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahunini,termasukdi
tingkatdusun dan lingkungan
Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiapkalimusyawarah 60 %
tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan
Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbangdi desa/kelurahan 40 %
Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan 25 %
kelurahan
Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan 60 %
pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan
Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumberdata dasar Ya/tidak
yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan
forum Musrenbang Partisipatif
Penggunaan dataBPS dan data sektoral dalam perencanaan Ya/tidak
pembangunan partisipatif dan Musrenbangdi desa danKelurahan
Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa dan Ya/tidak
kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa 90 %
dan Kelurahan
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi 90 %
Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa
Usulan rencana kerjaprogram dan kegiatan daripemerintah 70 %
kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat
Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan
kelurahanoleh masyarakatdan lembaga kemasyarakatan
desa/kelurahan
Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam ....kegiatan
Musrenbang des/kel
Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Ada/tidak
Desa/Kelurahan(RKPD/K)
Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Ada/tidak
Desa/Kelurahan(RPJMD/K)
Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Ada/tidak
Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk di
biayai dari APBDKab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun
sumberbiaya dari perusahaan swasta yang investasi di
desa/kelurahan
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum ........12...kegiatan
Musrenbang des/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa,
APB-Daerah Kabupaten/Kota dan Provinsi

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 24

Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum .....14...kegiatan

Musrenbang des/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai
denganhasil Musrenbang

2.Peran serta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil

Pembangunan
Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan pembangunan
.%
fisikdi desa dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang
Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek padat
karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah ..........%
desa/kelurahanatau kabupaten/kota
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan lembaga
...kegiata
kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan
n
dalam APB-Desa
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketigatan pamelibatkan
......kegiatan
masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah
Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan diluar yang telah
.%
direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan
.%
Kelurahan
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi
.%
Rencana Kerja Desa/Kelurahan
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah
kabupaten/kota/provinsidan pusat yang di bahassaat Musrenbangdan .%
disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat
Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk
menerima,memelihara dan melestarikan hasil pembangunan Ada/tidak
yangsudah ada
Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau
menindak lanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana Ada/tidak
sebelumnya.
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan
yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan ...kasus
desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang
...kasus
diselesaikan ditingka tdesa/kelurahan
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan
...kasus
desa/kelurahan yang diselesaikan secara hokum
Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan
Jenis
yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan
Jumlah kegiatan yang di danai dari APB-Desa dan swadaya
masyarakat dikelurahan kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBDaerah .
Kabupaten/Kota ..kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD
..kegiatan
Provinsi
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN.. kegiatan

3.SemangatKegotongroyonganPenduduk

Jumlah kelompok arisan ............buah

Jumlah penduduk menjadi orang tuaasuh ...........orang
Ada tidak nyadana sehat Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotongroyong atau sambatan/sejenisnya dalam
Ada/tidak
pembangunan rumah
Ada tidaknya kegiatan gotongroyong atau sambatan/sejenisnya dalam Ada/tidak

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 25

pengolahan tanah
Ada tidaknya kegiatan gotongroyong atau sambatan/sejenisnya dalam
Ada/tidak
pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus
Ada tidaknya kegiatan gotongroyong atau sambatan/sejenisnya dalam
Ada/tidak
pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana
Ada tidaknya kegiatan gotongroyong atau sambatan/sejenisnya dalam
Ada/tidak
pemberian modal usaha
Ada tidaknya kegiatan gotongroyong atau sambatan/sejenisnya dalam
Ada/tidak
pengerjaan sawah dan kebun
Ada tidaknya kegiatan gotongroyong atau sambatan/sejenisnya dalam
Ada/tidak
penangkapan ikandan usaha peternakan lainnya
Ada tidaknya kegiatan gotongroyong atau samba tan/sejenisnya dalam
Ada/tidak
menjagaketertiban,ketentraman dan keamanan
Ada tidaknya kegiatan gotongroyong atau sambatan/sejenisnya dalam
Ada/tidak
peristiwa kematian
Ada tidaknya kegiatan gotongroyong menjaga kebersihan Desa/Kelurahan Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotongroyong membangun
Ada/tidak
jalan/jembatan/saluranair/irigasi
Ada tidaknya kegiatan gotongroyong atau sambatan/sejenisnya dalam
Ada/tidak
pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya
Ada tidaknyakerjasamaantarDesa/Kelurahan Ada/tidak
Ada tidaknyapenyelesaianperselisihanantardesa/kelurahan Ada/tidak
Ada tidaknyakegiatangotongroyongdalampenyelesaiankonflikdi
Ada/tidak
setiapdesa/kelurahanoleh masyarakatsendiri
Ada tidaknyagotongroyongdalammenolongkeluargatidakmampudan fakir
Ada/tidak
miskindidesa dan kelurahan
Ada tidaknyakegiatanKepalaDesasebagaiHakimPerdamaianDesa Ada/tidak
Kegiatangotongroyongdalampenanggulanganbencana Ada/tidak
Kegiatangotongroyongdalampelaksanaan kegiatanbulanbhakti
Ada/tidak
gotongroyong

4.AdatIstiadat
Aktif/tidak/perna
Adatistiadatdalamperkawinan
hada
Aktif/tidak/perna
Adatistiadatdalamkelahirananak
hada
Aktif/tidak/perna
Adatistiadatdalamupacara kematian
hada
Aktif/tidak/perna
Adatistiadatdalampengelolaanhutan
hada
Aktif/tidak/perna
Adatistiadatdalamtanah pertanian
hada
Aktif/tidak/perna
Adatistiadatdalampengelolaanlaut/pantai
hada
Aktif/tidak/perna
Adatistiadatdalammemecahkan konflikwarga
hada
Aktif/tidak/perna
Adatistiadatdalammenjauhkanbalapenyakitdan bencana alam
hada
Aktif/tidak/perna
Adatistiadatdalammemulihkanhubunganantaraalamsemestadengan hada
manusiadanlingkungannya Aktif/tidak/perna
hada
Adatistiadatdalampenanggulangankemiskinanbagikeluargatidakmampu/fa Aktif/tidak/perna
kirmiskin/terlantar hada

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 26

5.SikapDanMentalMasyarakat
Jumlahjenispungutanliardarianakgelandangandi sudutjalanan ..............jenis
Jumlahjenispungutanliarditerminal,pelabuhandan pasar ..............jenis
Peminta-mintasumbanganperorangandari rumahkerumah Ada/tidak
Peminta-mintasumbanganterorganisasidari rumahkerumah Ada/tidak
Semakinberkembangpraktekjalanpintasdalammencariuangsecaragamp
Ya/tidak
angwalautidakhalal
JenispungutandariRTatau sebutanlainkepada warga ..............jenis
Jenispungutan dariRWatau sebutanlainkepada warga ..............jenis
Jenispungutan daridesa/kelurahankepada warga ..............jenis
KasusaparatRT/RWatau sebutanlainnyadi desa
dankelurahanyangdipecatkena kasus pungutanliar,pemerasandan ............kasus
sejenisnya.
Dipindahkarena kena kasus pungutanliar,pemerasandansejenisnya ............kasus
Diberhentikandengan hormatkarena kena kasus
............kasus
pungutanliar,pemerasandan sejenisnya
Dimutasikarena kasus pungutanliar,pemerasandansejenisnya ............kasus
Banyakmasyarakatyang memberikanbiayalebihdari
yangditentukansebagaiuang rokokatauucapan Ya/tidak
terimakasihdalamprosespelayananadministrasidi kantor desa/kelurahan
Banyakwargayanginginmendapatkanpelayanan
Ya/tidak
gratisdariaparatdesa/kelurahan
Banyakpendudukyangmengeluhkanmemburuknyakualitaspelayanankep
Ya/tidak
ada masyarakat
Banyakkegiatanyangbersifat hiburandan rekreasi
Ya/tidak
yangdiinisiatifimasyarakatsendiri
Masyarakatagak kurangtolerandengan
keberadaankelompokmasyarakatdariunsur etnis,agamadan kelompok Ya/tidak
kepentinganlain
EtosKerjaPenduduk
LuasWilayahDesa/Kelurahansangatluas Ya/tidak
Banyaklahanterlantaryangtidakdikelolapemiliknya/petaniberdasi Ya/tidak
Banyaklahanpekarangan di sekitarperumahanyangtidakdimanfaatkan Ya/tidak
Banyaklahantidurmilikmasyarakatyangtidakdimanfaatkan Ya/tidak
Jumlahpetanipada musimgagaltanam/panenyangpasrahdan
Tinggi/rendah
tidakmencaripekerjaanlain
Jumlahnelayanpada
musimtidakmelautyangmemanfaatkanketerampilan/keahlianlainnyauntu Tinggi/rendah
kmencaripekerjaanlain
Banyakpendudukyangmencaripekerjaandiluardesa/kelurahantetapimasi
Ya/tidak
hdalamwilayahkabupaten/kota
Banyakpendudukyangmencaripekerjaandi kota besarlainnya Ya/tidak
Kebiasaan masyarakatmerayakanpesta denganmenghadirkanundangan
Tinggi/sedang
yangbanyak
Masyarakatseringmendatangikantordesa dan
lurahmenuntutpenyediaankebutuhan dasarsembilanbahan pokok pada Tinggi/sedang/rendah
saat kelaparandan kekeringan
Kebiasaan masyarakatuntuk mencari/mengumpulkanbahan
makananpenggantiberas/jagungpada saatrawan Tinggi/sedang/rendah
pangan/kelaparan/gagalpanen
Kebiasaanpemotonganhewandalamjumlahbesaruntukpestaadat dan
Tinggi/sedang/rendah
perayaanupacaratertentu

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 27

Kebiasaan
Tinggi/sedang/rendah
masyarakatberdemonstrasi/protesterhadapkebijakanpemerintah
Kebiasaan masyarakatterprovokasikarenaisu-isuyangmenyesatkan Sering/jarang
Kebiasaan
masyarakatbermusyawarahuntukmenyelesaikanberbagaipersoalansosia Tinggi/sedang/rendah
lkemasyarakatan
Lebihbanyakmasyarakatyangdiam/masabodoh/apatisketikaada
Ya/tidak
persoalanyangterjadidilingkungansekitarnya
Kebiasaanaparatpemerintahdesa/kelurahanterlebihditingkatRT,RW,Dus
undan Lingkungan yangkurangmenanggapikesulitan Tinggi/sedang/rendah
yangdihadapimasyarakat

XII.LEMBAGAKEMASYARAKATAN

A.LEMBAGAKEMASYARAKATANDESA/KELURAHAN
KeberadaanorganisasiLembagaKemasyarakatanDesadan
Ada/tidak
Kelurahan/LKD/LK
Kepengurusan Aktif/tidak
Jumlahkegiatan ........................Jenis
Bukuadministrasilembagakemasyarakatan .....jenis-Terisi/tidak
Jumlahorganisasianggotalembagakemasyarakatandesa/keluraha
...............Organisasi
n
B.ORGANISASIANGGOTALEMBAGA
KEMASYARAKATAN
1.LKMD/LPMATAUSEBUTANLAIN Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Bukuadministrasi ..........3.......Jenis
Jumlahkegiatan ..........4........Jenis

2.PKK Ada
Kepengurusan Aktif
Bukuadministrasi .............6..........Jenis
Jumlahkegiatan .............7........Jenis
KelengkapanorganisasiDasawisma Lengkap/tidak
KelengkapanorganisasiPokja Lengkap/tidak

3.KarangTaruna Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Bukuadministrasi ............4...........Jenis
Jumlahkegiatan ............5...........Jenis

4.RT Ada
Kepengurusan Aktif
Bukuadministrasi .............2...........Jenis
Jumlahkegiatan ..............3..........Jenis

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 28

5.RW Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Bukuadministrasi .......................Jenis
JumlahKegiatan ......................Jenis

6.Lembagaadat Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Bukuadministrasi ..........5........Jenis
JumlahKegiatan ........ 7...........Jenis

7.BUMDES Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Bukuadministrasi .............5...........Jenis
JumlahKegiatan ..............4..........Jenis

8.ForumKomunikasiKaderPemberdayaan
Ada/Tidak
Masyarakat
Kepengurusan Aktif/tidak
Bukuadministrasi ........................Jenis
Jumlahkegiatan ........................Jenis

9.Posyandu Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Bukuadministrasi ...........6.............Jenis
Jumlahkegiatan ...........6............Jenis

10.KelompokTani/Nelayan Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Bukuadministrasi ........................Jenis
Jumlahkegiatan ........................Jenis

11.OrganisasiPerempuan Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Bukuadministrasi ............3............Jenis
Jumlahkegiatan .............3...........Jenis

12.OrganisasiPemuda Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Bukuadministrasi ..........3.............Jenis
Jumlahkegiatan ...........4............Jenis

13.Organisasiprofesi Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 29

Bukuadministrasi .......................Jenis
Jumlahkegiatan .......................Jenis

14.OrganisasiBapak Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Bukuadministrasi ........................Jenis
Jumlahkegiatan ........................Jenis

15.KelompokGotongRoyong Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Bukuadministrasi ...........3.............Jenis
Jumlahkegiatan ...........5...........Jenis

Ada/tidak -
16.Posyantekdes
Aktif/tidak

Ada/tidak -
17.OrganisasiKeagamaan
Aktif/tidak
Jumlahkegiatan ..........6..........Jenis

18.................................................. Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Bukuadministrasi ........................Jenis
Jumlahkegiatan ........................Jenis
DasarhukumpembentukanLembaga Peraturan
KemasyarakatanDesa Desa/tidak
Dasarhukumpembentukanlembagakemasyarakatan Peraturan
Kelurahan Daerah/tidak
Dasarhukumpembentukanorganisasianggota PeraturanDesa/
lembagakemasyarakatandesa dan kelurahan PeraturanDaerah

XIII.PEMERINTAHANDESADANKELURAHAN

A.APB-Desadan AnggaranKelurahan
Jumlahanggaran belanjadan penerimaanDesa/Kelurahantahunini Rp. 831.076.000
Sumber Anggaran
APBDKabupaten/Kota Rp.... ..............
BantuanPemerintahKabupaten/Kota Rp..................
BantuanPemerintahProvinsi Rp...................
Rp.301.682.000 ..........
BantuanPemerintahPusat/Dana Desa
....
PendapatanAsliDesa Rp ..................
SwadayaMasyarakatDesadan Kelurahan Rp...................
Alokasi Dana Desa Rp 529.394.000
SumberPendapatan dariPerusahaanyangada didesa/kelurahan Rp...................
Sumberpendapatanlainyangsah dan tidakmengikat Rp...................
JumlahBelanjaPublik/belanjapembangunan Rp.398.970.426

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 30

JumlahBelanjaAparatur/pegawai Rp.134.950.000

B.PertanggungjawabanKepalaDesa/Lurah
Penyampaian
Ada
laporanketeranganpertanggunganjawabKepalaDesakepadaBPD
Jumlahinformasiyangdisampaikankepaladesadanlurahtentanglaporanpenyel
...1............j
enggaraantugas, wewenang,hakdankewajibankepaladesadanlurahkepada
enis
masyarakat
Status laporanketeranganpertanggungjawabankepalaDesa Diterima
Laporan kinerja penyelenggaraantugas,wewenang,kewajiban dan hak
Diterima
kepala desa dan lurah kepadaBupati/Walikota
..................jen
Jumlahjenismediainformasi kinerjakepaladesadanlurahkepada masyarakat
is
Jumlahkasuspengaduanmasyarakatterhadapmasalahpembangunan,
................kas
pelayanan dan pembinaankemasyarakatanyang disampaikan
us
kepadakepala desa/lurah
Jumlahkasuspengaduanmasyarakatterhadapmasalahpembangunan,
.................kas
pelayanan dan
us
pembinaankemasyarakatanyangdiselesaikankepaladesa/lurah

C.PrasaranaDanAdministrasiPemerintahanDesa/Kelurahan
1.PEMERINTAHDESA/KELURAHAN
GedungKantor Ada/baik
Jumlahruangkerja .......3..........Ruang
BalaiDesa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak-Kondisibaik/rusak
Listrik Ada/tidak
Airbersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak

1.A.Inventarisdan Alattuliskantor
Jumlahmesintik ...................1..............buah
Jumlahmeja .....................5............buah
Jumlahkursi .....................50............buah
Jumlahalmariarsip .........................3........buah
Komputer .....................2..............unit
Mesinfax .........................2...........unit
KendaraanDinasLurah/KepalaDesa .....................1...............unit
BukuDataPerangkatDesa/Kelurahan Ada/tidak-Terisi/tidak
PerangkatDesa/Kelurahan Lengkap/tidak
BukuPetaWilayahDesa/Kelurahan Ada/tidak
Strukturorganisasi Ada/tidak
Kartuuraiantugas Ada/tidak

1.B. AdministrasiPemerintahan
Desa/Kelurahan
Bukuprofildesa/kelurahan Ada/tidak-Diolah/tidak
Bukudata PeraturanDesa/Peraturan
Ada/tidak-Terisi/tidak
Daerah
BukuKeputusan KepalaDesa/Lurah Ada/tidak-Terisi/tidak

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 31

Bukuadministrasikependudukan Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukudatainventaris Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukudataaparat Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukudatatanahmilikdesa/tanahkas
Ada/tidak-Terisi/tidak
desa/milikkelurahan
Bukuadministrasipajakdan retribusi Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukudatatanah Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukulaporanpengaduan masyarakat Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukuagenda ekspedisi Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukuprofildesa/kelurahan Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukudataindukpenduduk Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukubuku datamutasipenduduk Ada/tidak-Terisi/tidak
Buku rekapitulasijumlahpenduduk Ada/tidak-Terisi/tidak
akhirbulan Ada/
Buku registrasipelayananpenduduk Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukudata penduduk sementara Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukuanggaran penerimaan Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukuanggaran pengeluaranpegawaidan
Ada/tidak-Terisi/tidak
pembangunan
Bukukasumum Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukukas pembantupenerimaan Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukukas pembantupengeluaranrutin
Ada/tidak-Terisi/tidak
dan pembangunan
Bukudatalembagakemasyarakatan Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukudata pengurusdan anggota
Ada/tidak-Terisi/tidak
lembagakemasyarakatan
Bukudata programdan kegiatanmasuk
Ada/tidak-Terisi/tidak
desa/kelurahan
Buku rencana kerjapembangunan
Ada/tidak-Terisi/tidak
desa/kelurahan
Buku rencana pembangunanjangka
Ada/tidak-Terisi/tidak
menengahdesa
Bukukader pemberdayaanmasyarakat Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukukegiatanpembangunan Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukuinventarisproyek Ada/tidak-Terisi/tidak
BukuAPB-Desa/AnggaranKelurahan Ada/tidak-Terisi/tidak
Loket pelayanan Ada/tidak-Terisi/tidak
KotakPengaduan Masyarakat Ada/tidak-Terisi/tidak
Papan informasipelayanan Ada/tidak-Terisi/tidak
Laporan kinerjatahunan Ada/tidak
Laporanakhirjabatan/memorijabatan
Ada/tidak
lurah/desa
................................................

2.PRASARANADANSARANABADANPERMUSYAWARATANDESA/BPD

GedungKantor Ada/tidak

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 32

Ada/tidak-Kondisi
Ruangan Kerja
baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Airbersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak

2.A.Inventarisdan Alattuliskantor
Jumlahmesintik .................1...............buah
Jumlahmeja ..................5................buah
Jumlahkursi ..................6................buah
Jumlahalmariarsip ....................4..............buah
Komputer .....................4............buah
Mesinfax ......................3............buah

2.B.AdministrasiBPD
Buku-bukuadministrasikeanggotaanBPD Ada/tidak-Terisi/tidak
Bukuagenda BPD .....6.....jenis-Terisi/tidak
Bukudata kegiatanBPD Ada/tidak-Terisi/tidak
BukuSekretariatBPD Ada/tidak-Terisi/tidak
BukuDataKeputusanBPD Ada/tidak-Terisi/tidak
............................ Terisi/tidak

3.PRASARANADANSARANADUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTANLAIN
Ada/Tidak-Kondisi
GedungkantoratauBalaiPertemuan
baik/rusak
Alattuliskantor Aktif/tidak
Baranginventaris ..............3................Jenis
Bukuadministrasi ...............3...............Jenis
Jeniskegiatan ................5..............jenis
Jumlahpengurus ..................3...........orang
Jumlahruangkerja .................2...........Ruang
Ada/Tidak-Kondisi
BalaiDusun/Lingkungan/sejenisnya
baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Airbersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak

3.A.Inventarisdan AlatTulisKantor
Jumlahmesintik .................-.................buah
Jumlahmeja ..................4................buah
Jumlahkursi ...................6...............buah
Jumlahalmariarsip ....................1..............buah
Komputer .....................-.............buah
Mesinfax .....................-.............buah

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 33

D.PEMBINAANDANPENGAWASAN

1.JenisPembinaanPemerintahPusatkepadaPemerintahanDesa danKelurahan
Pedomandan standarpelaksanaanurusan
Ada/tidak
pemerintahandesa,kelurahan,lembagakemasyarakatan
Pedomandan standarbantuan
pembiayaandaripemerintah,pemerintahprovinsidan kabupaten/kota Ada/tidak
kepada desa dan kelurahan
Pedomanumumadministrasi,tatanaskah dan pelaporanbagi kepaladesa
Ada/tidak
dan lurah
Pedomandan standartandajabatan,pakaiandinasdanatributbagi
Ada/tidak
KepalaDesa,Lurahdan PerangkatDesa/Kelurahanserta BPD
Pedomanpendidikandan pelatihanbagi
pemerintahandesa,kelurahan,lembagakemasyarakatandan perangkat Ada/tidak
masing-masing
Jumlahbimbingan,supervisidankonsultasipelaksanaanpemerintahandesa
.......kegiatan
dan kelurahansertapemberdayaanlembagakemasyarakatan
Jumlahkegiatanpendidikandan
.......kegiatan
pelatihantentangpenyelenggaraanpemerintahandesa dan kelurahan
Penelitiandan pengkajianpenyelenggaraanpemerintahandesa dan
........kegiatan
kelurahan
Jumlahkegiatanyangterkaitdengan upaya
percepatanatauakselerasipembangunandesa dan kelurahandalam
bidangekonomikeluarga,penanganan bencana,penanggulangan
kemiskinan,percepatankeberdayaan
.............jenis
masyarakat,peningkatanprasaranadan sarana
pedesaan/kelurahan,pemanfaatansumberdaya alamdan teknologitepat
guna,pengembangansosialbudaya masyarakatdidesa dan
kelurahanyangdibiayaiAPBN
Pemberianpenghargaanatasprestasiyangdilaksanakan
pemerintahandesa dan kelurahandalampenyelenggaraan ...............kali
pemerintahandan lembagakemasyarakatan
Pemberiansanksiataspenyimpanganyangdilakukan
...............kali
kepaladesa,lurahdan perangkat masing-masing

2.PembinaanPemerintahProvinsikepadaPemerintahanDesadanKelurahan
Pedomanpelaksanaantugaspembantuandariprovinsike desa/kelurahan Ada/tidak
Pedomanbantuan keuangan dariprovinsi Ada/tidak
Kegiatanfasilitasikeberadaan
kesatuanmasyarakathukumadat,nilaiadatistiadatdan
Ada/tidak
lembagaadatbesertahak dan kewajibannyadalampelaksanaan
pemerintahandesa/kelurahan
FasilitasiPelaksanaanpedomanadministrasi,tatanaskah dan
Ada/tidak
pelaporanbagi kepaladesa dan lurah
Jumlahkegiatanpendidikandan
pelatihantentangpenyelenggaraanpemerintahandesa dan kelurahan ...........kegiatan
berskalaprovinsi
KegiatanpenanggulangankemiskinanyangdibiayaiAPBDProvinsiyang
.................jenis
masukdesadan kelurahan
Kegiatanpenanganan bencana yangdibiayaiAPBDProvinsiuntukdesa dan
.................jenis
kelurahan
KegiatanpeningkatanpendapatankeluargayangdibiayaiAPBDProvinsidide
.................jenis
sa dan kelurahan

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 34

Kegiatanpenyediaansarana dan prasaranadesa Ada/tidak-.........je

dankelurahanyangdibiayaiAPBDProvinsiyang masuk desa dan kelurahan nis
Kegiatanpemanfaatansumberdaya
Ada/tidak-.........je
alamdanpengembanganteknologitepat
nis
gunayangdibiayaiAPBDProvinsididesa dan kelurahan
Ada/tidak-............
Kegiatanpengembangansosialbudaya masyarakat
..jenis
Ada/tidak-.........je
Pedomanpendataan dan pendayagunaan data profildesa dan kelurahan
nis
Pemberiansanksiataspenyimpanganyangdilakukankepaladesa,lurahdan Ada/tidak-.........k
perangkat masing-masing asus
Pemberianpenghargaanatasprestasiyangdilaksanakanpemerintahandesa
Ada/tidak-.........je
dan kelurahandalampenyelenggaraanpemerintahandan lembaga
nis
kemasyarakatan

3.PembinaanPemerintahKabupaten/KotakepadaPemerintahanDesadanKelurahan
Ada/tidak-.
Pelimpahantugas Bupati/Walikotakepada Lurah danKepalaDesa
........jenis
Penetapan
Ada/tidak-.
pengaturankewenangankabupaten/kotayangdiserahkanpengaturannyakepada
........jenis
desa
Ada/tidak-.
Pedomanpelaksanaantugaspembantuandarikabupaten/kotakepada desa
........jenis
Pedomanteknispenyusunan
Ada/tidak-.
peraturandesa,peraturankepaladesa,keputusanLurah dan
........jenis
peraturandaerahkepada kepaladesa dan lurah.
Pedomanteknispenyusunan Ada/tidak-.
perencanaanpembangunanpartisipatifsertapengembangan ........jenis
lembagakemasyarakatandesa dan kelurahan
Kegiatanfasilitasikeberadaan
Ada/tidak-.
kesatuanmasyarakathukumadat,nilaiadatistiadatdan lembagaadat besertahak
........jenis
dan kewajibannyadalampelaksanaan pemerintahandesa/kelurahan
Ada/tidak-.
Penetapan pembiayaanalokasidana perimbanganuntukdesa
........jenis
FasilitasiPelaksanaanpedomanadministrasi,tatanaskah dan pelaporanbagi Ada/tidak-.
kepaladesa dan lurah ........jenis
Jumlahkegiatanpendidikandan
Ada/tidak-.
pelatihantentangpenyelenggaraanpemerintahandesa dan kelurahan
........jenis
berskalakabupaten/kota
Kegiatan penanggulangankemiskinanyangdibiayaiAPBDkabupaten/kota yang Ada/tidak-.
masukdesa dan kelurahan ........jenis
Kegiatanpenanganan bencana yangdibiayaiAPBDkabupaten/kotauntukdesa Ada/tidak-.
dankelurahan ........jenis
KegiatanpeningkatanpendapatankeluargayangdibiayaiAPBDkabupaten/kotadide Ada/tidak-.
sa dan kelurahan ........jenis
Fasilitasipenetapan pedomandan standartandajabatan,pakaiandinasdan Ada/tidak-.
atributbagi KepalaDesa, Lurah,PerangkatDesa/Kelurahandan BPD ........jenis
Kegiatanfasilitasikeberadaan
Ada/tidak-.
kesatuanmasyarakathukumadat,nilaiadatistiadatdan lembagaadatbesertahak
........jenis
dan kewajibannyadalampelaksanaan pemerintahandesa/kelurahan
Ada/tidak-.
Pedomanpendataan dan pendayagunaan profildesadan kelurahan
........jenis
Programdan
Ada/tidak-.
kegiatanpemeliharaanmotivasidesa/kelurahanberprestasipascaperlombaandesa
........jenis
dan kelurahan
Pemberianpenghargaanatasprestasiyangdicapaipemerintahandesa dan Ada/tidak-.
kelurahandalam penyelenggaraanpemerintahandan pemberdayaan ........jenis
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 35

lembagakemasyarakatan
Pemberiansanksiataspenyimpanganyangdilakukankepaladesa,lurahdan Ada/tidak-.
perangkat masing-masing ........kasus
Mengawasipengelolaankeuangandesa sertaanggarankelurahandan
Ada/tidak-.
pendayagunaan aset pemerintahandesa,badan usaha milikdesadan
........kali
sumberpendapatan daerahyangdikelolalurah
............................. .................

4.PembinaandanPengawasanCamatkepadaDesa/Kelurahan
Ada/tid
JumlahKegiatanfasilitasipenyusunan peraturandesa danperaturankepaladesa ak-.......
kali
Ada/tid
JumlahKegiatanfasilitasiadministrasitatapemerintahandesa dan kelurahan ak-.......
kali
Ada/tid
Fasilitasipengelolaankeuangan desa dan pendayagunaanaset desa sertaanggaran
ak-.......
kelurahan
kali
Ada/tid
Jumlahkegiatanfasilitasipelaksanaanurusanotonomidaerahkabupaten/kota
ak-.......
yangdiserahkankepada desa
kali
Ada/tid
Fasilitasipenerapan dan penegakan peraturanperundang-undangan ak-.......
kali
Ada/tid
Fasilitasipenyediaandata dan pendayagunaan data profildesa dan kelurahan ak-.......
kali
Ada/tid
Jumlahkegiatanfasilitasipelaksanaantugas,wewenang,
ak-
.......kal
fungsi,hak dan kewajibankepaladesa, BPD,Lurahdanlembagakemasyarakatan
i
Ada/tid
Jumlahkegiatanfasilitasiupaya penyelenggaraanketenteramandan ketertibanumum ak-.......
kali
Ada/tid
Fasilitasipenataan,penguatan dan efektivitaspelaksanaan
ak-.......
tugas,fungsi dan kewajibanlembagakemasyarakatandesa dan kelurahan
kali
Ada/tid
Jumlahkegiatanfasilitasipartisipasimasyarakatdalamperencanaan,pelaksanaan,pem
ak-.......
anfaatandan pemeliharaansertapengembangandan pelestarianhasil pembangunan.
kali
Ada/tid
Fasilitasikerjasamaantardesa/kelurahandan kerjasamadesa/kelurahandengan
ak-.......
pihakketiga
kali
Ada/tid
Jumlahkegiatanfasilitasipelaksanaanprogramdankegiatanpemberdayaanmasyaraka
ak-.......
t
kali
Ada/tid
Jumlahkegiatanpemeliharaanmotivasibagi desa dankelurahanjuaraperlombaandan
ak-.......
pasca perlombaan
kali
Jumlahkegiatanfasilitasikerjasamaantarlembagakemasyarakatandan lembaga Ada/tid
kemasyarakatandenganorganisasianggotalembagakemasyarakatansertadengan ak-.......
pihakketigasebagaimitrapercepatankeberdayaan masyarakat kali
Ada/tid
Jumlahkegiatanfasilitasibantuanteknisdanpendampingankepada
ak-.......
lembagakemasyarakatandan organisasianggotanya
kali
Jumlahkegiatankoordinasiunitkerjapemerintahandalampengembanganlembagakem Ada/tid
asyarakatandesa/kelurahan. ak-.......
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 36

kali
.........................................
.........................................
.........................................

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan