LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama :
b. Usia :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. Tanggal Masuk :
f. Tanggal Pulang :

IDENTITAS ORANGTUA
a. Nama Ayah :
b. Usia :
c. Pekerjaan :
d. Nama Ibu :
e. Usia :
f. Pekerjaan :

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara allo-anamnesis dengan pasien dan ibu pasien pada
tanggal di bangsal Boegenvile RSUD Purwodadi:
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Dahulu

1
d. Riwayat Penyakit Keluarga

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan :

f. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

Riwayat pemeriksaan :

Riwayat penyakit selama kehamilan :

Riwayat perdarahan selama kehamilan

Riwayat trauma selama kehamilan

Riwayat konsumsi obat :

Kesan:

g. Riwayat Persalinan

Kesan:
h. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
- Pertumbuhan
BB lahir : gram
PB lahir : cm
BB sekarang : kg

2
 TB sekarang : cm
Usia : tahun
BMI : kg/m2

Perkembangan :
- Mengangkat kepala : bulan
- Memiringkan Badan : bulan
- Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala : bulan
- Duduk : bulan
- Merangkak : bulan
- Belajar Berdiri : bulan
- Berjalan : bulan

Kesan:

i. Riwayat Imunisasi

Kesan:

j. Riwayat Makan dan Minum Anak

Kesan:

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal , di bangsal Boegenvil
RSUD dr. Soedjati Purwodadi:
Keadaan Umum :
Kesadaran :
a. Tanda Vital

3
 i. Nadi : x/menit, reguler/tdk, isi tegangan
cukup/tdk
ii. Pernapasan : x/menit, reguler/tdk, adekuat/tdk
0
iii. Suhu : C

b. Status Generalis
i. Kepala : kesan mesocephal, UUB datar/tdk, rambut hitam/tdk
mudah dicabut/tdk mudah di cabut.
ii. Mata : conjungtiva palpebra anemis ( / ),
sklera ikterik ( / ), mata cekung ( / ), reflek
pupil ( / ), pupil isokor/ tdk
iii. Telinga : normotia/tdk, low set ear ( ), discharge ( )
iv. Hidung : secret ( ), napas cuping hidung ( )
v. Mulut : bibir kering ( ), lidah kotor ( ), tepi
hiperemis ( ) lidah tremor ( ) , pernapasan
mulut ( )
vi. Kulit : hipopigmentasi ( ), hiperpigmentasi ( )
vii. Leher : pembesaran KGB ( ), trachea terdorong ( )
viii. Thorax : Simetris ( ), retraksi ( )
Jantung
Inspeksi : ictus cordis ( )
Palpasi : ictus cordis teraba dengan jari dari ICS linea
midclavikula cm ke medial/lateral, pulsus
parasternal ( ), pulsus epigastrium ( )
Perkusi :
Kanan jantung : ICS linea sternalis dextra
Atas jantung : ICS linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS linea midclavicula cm ke
medial
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular/tdk, bising ( )
Kesan: Normal
Paru
Inspeksi : Pengembangan hemithoraks simetris/tdk
Palpasi : Sterm fremitus simetris/tdk
Perkusi :
Auskultasi : Suara dasar vesikuler ( / ),
Rhonki( ),Wheezing( )
ix. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi : Peristaltik ( ), biing usus ( ) normal
Perkusi : di seluruh kuadran
Palpasi : Supel ( ), nyeri tekan ( ), hepar/lien teraba
besar/tdk
x. Ekstremitas
Superior Inferior
Edema / /
Akral dingin / /

4
 Sianosis / /
Capillary refill time / /

c. Status Neurologis
Rangsang Meningeal:
o Kaku kuduk :
o Brudzinsky I IV
Neck sign :
Cheek sign :
Symphisis sign :
Leg sign :
o Kernig sign :
Pemeriksaan Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Gerakan
Kekuatan
Refleks fisiologis ( ) / ( ) ( ) / ( )
Refleks patologis ( )/( ) ( )/( )
Tonus / /
Klonus ( )/( )

d. Pergerakan Motorik
Motorik Superior Inferior

Pergerakan / /

Tonus / /

Trofi / /

REFLEKekstremitas superior

Dextra Sinistra

Biceps

Triceps

Hoffman

Trommer

REFLEK ekstremitas inferior

Dekstra Sinistra

5
 Patella

Achilles

Babinski

Chaddock

Kesan :

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal (anak)

Hemoglobin 12-16 gr/dl

Leukosit 4000-10.000/mm3

Eosinofil 1-5

Basofil 0-1

Batang 3-5

Segmen 37-50

Limfosit 25-40

Monosit 1-6

Trombosit 150 450 x 103/ul

Eritrosit 4,5- 5,5 juta

HT %

GDS 74-110 mg/dl

K+ 3,6 5,5 mm/L

Na+ 135 155 mm/L

6
 Cl- 95 108 mm/L

Ca+ 2,2-2,9
Kesan :

B. DAFTAR MASALAH
Anamnesis

Px. Penunjang
Laboratorium :
C. DIAGNOSIS BANDING

D. DIAGNOSIS SEMENTARA

E. INITIAL PLANNING
Initial Plan Diagnosis:

Initial Plan Terapi:

Non medikamentosa

7
 Medikamentosa

Initial Plan Monitoring

Initial Plan Edukasi

F. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

8
9