A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Ny. UK
Umur : 65 Tahun
Alamat : Dusun Jatiwaluya Desa Bakunglor
Kec. Jamblang Kab. Cirebon
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Wanita
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 28 Oktober 2013 jam 09.00 WIB
3
4
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki : Klien
batas normal, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada
kedua mata.
b Penciuman
Fungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat
membedakan bau kopi dan kayu putih.
c Pendengaran
Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien
dapat menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak
ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada massa
pada kedua telinga.
d Pengecapan/Perasa
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis,
asam, asin dan pahit.
e Peraba
Klien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang,
klien dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit.
2. Sistem Pernafasan
Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada
lesi pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-),
tidak ada nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah
leher dan dada, tidak ada massa pada daerah leher, bentuk dada
simetris, tidak ada nyeri tekan pada daerah leher dan dada,
pergerakan dada simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung
dan retraksi interkosta, tidak ada kesulitan saat bernafas atau
berbicara. Pola nafas reguler dengan bunyi nafas vesikuler.
3. Sistem Pencernaan
Keadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-),
banyak gigi yang sudah tanggal dan berlubang, lidah berwarna
merah muda, tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran
hepar, bising usus 10 x / menit.
6
4. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time
(CRT) kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness pada
daerah ICS 2 lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas
bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi
jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra tanpa ada bunyi
tambahan, irama jantung reguler.
5. Sistem Urinaria
Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi
pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra
pubis.
6. Sistem Endokrin
Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid, tremor (-).
7. Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
Kedua tangan dapat digerakkan. ROM (range of motion) pada
kedua tangan maksimal, tidak ada atrofi otot kedua tangan.
b) Ekstremitas Bawah
Lutut kaki sebelah kanan nyeri saat digerakan, klien masih
mampu berjalan, edema tungkai (-), atropi otot (-), reflek
patella (+).
Kekuatan otot :
5 5
5 4
Keterangan :
Skala 0 : Paralisis berat
Skala 1 : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya
kontraksi otot sedikit
Skala 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi
Skala 3 : Rentang gerak lengka/normal menentang gravitasi
7
1 Sakit kepala
2 Kejang
3 Sinkope/serang jatuh
4 Paralysis
5 Paresis
6 Masalah koordinasi
7 Tremor/spasme
8 Parestesia
9 Cedera kepala
10 Masalah memori
10
1 Batuk
2 Sesak napas
3 Haemaptoe
4 Sputum
5 Mengi
6 Alergi pernapasan
11
9 Mengenakan pakaian 5 10
Frekuensi:1-2x/mgg
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Konsistensi : lembek
dan warna kuning
Frekuensi: 4 5 x /
11 Kontrol blendder (BAK) 5 hari
10
Warna : kuning jernih
Frekuensi: semaunya
12 Olah raga / latihan 5 10 Jenis : latihan gerak
sendi
Rekreasi / pemanfaatan Frekuensi: 1 minggu 1x
13 5 10
waktu luang Jenis : jalan-jalan
Total 130 Mandiri
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total
14
Keterangan :
a. Salah 0-3 Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4-5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 Kerusakan intelektual berat
Komponen
Gerakan yang
Utama dalam Kriteria Nilai
Diobservasi
Bergerak
Gaya berjalan Minta klien untuk Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek 0
atau gerak berjalan ketempat untuk dukungan
yang ditentukan
Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten 1
langkah kaki (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat
(mengangkat kaki kaki terlalu tinggi ( >5 cm)
saat melangkah)
Kontinuitas Setelah langkah-langkah awal, langkah 0
langkah kaki menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat
(diobservasi dari satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
samping klien) lantai
Kesimetrisan Tidak berjalan dalam garis lurus, 0
langkah bergelombang dari sisi ke sisi
(diobservasi dari
samping klien)
Penyimpangan Tidak berjalan dalam garis lurus, 0
jalur pada saat bergelombang dari sisi ke sisi
berjalan
(diobservasi dari
belakang klien)
Berbalik Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan 1
sempoyongan, bergoyang; memegang obyek
untuk dukungan.
Total score 5
Kesimpulan Resiko jatuh rendah
Interpretasi hasil :
a. 0 - 5 : Resiko jatuh rendah
b. 6 - 10 : Resiko jatuh sedang
c. 11 - 15 : Resiko jatuh tinggi
18
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
Data Obyektif :
- Klien tampak meringis kesakitan
saat kaki kanan di
gerakan/difleksikan.
- Klien tampak pincang saat
berjalan
- Sendi lutut kaki kanan tampak
agak bengkak
Data Obyektif :
- Klien banyak bertanya tentang
penyakitnya
Total Skor 5
E. EVALUASI KEPERAWATAN
30/10/2012 1 Subyektif :
Jam 10.00 Klien mengatakan sudah mengerti dan paham
WIB tentang cara mengurangi nyeri pada persendian
akibat osteoartritis.
Obyektif :
Klien dapat menjelaskan secara verbal 2 teknik
mengurangi nyeri pada persendiaan
Klien dapat mendemonstrasikan 2 tenik
mengurangi nyeri pada persendiaan
Analisis :
Masalah teratasi
Planning :
Hentikan intervensi
30/10/2013 2 Subyektif :
Jam 10.00 Klien menyatakan secara verbal cemas berkurang
WIB Obyektif :
Klien menunjukkan sikap pemahaman tentang
kondisi/pragnosis dan perawatan.
Analisis :
Masalah teratasi
Planning :
Hentikan intervensi