LEMBAR OBSERVASI

N DATA OBSERVASI HASIL

O
1 fungsi pengarahan
a.Visi misi
1.Adakah visi misi di ruangan tersebut?

b.Filosopi keperawatan
1.Adakah filosopi keperawatan di ruangan
tersebut?

c.Peraturan organisasi
1.Adakah uraian peraturan kepegawaian di
ruangan tersebut?

d.Pembuatan rencana harian

1.Adakah catatan harian, bulanan, dan
tahunan di ruangan tersebut?

2 a. Pengorganisasian
1.Adakah struktur organisasi di ruangan ?

2.Metode apa yang dipakai dalam

pengorganisasian ?

3.Atas dasar apa pembagian tugas atau tim

dalam ruangan?

4.Bertanggung jawab kepada siapa perawat

pelaksana ?

5.Apakah struktur organisasi sesuai dengan

metode yang dipakai saat ini?

6.Adakah buku uraian tugas perawat sesuai

perannya?

b.Metode penugasan
1.Berapa jumlah perawat yang dinas?
Pagi
Sore
Malam
Cuti
 c.Pendokumentasian askep
1.Adakah lembar penulisan standar askep di
ruangan ?

2.Ada berapa format yang tidak tersedia di

ruangan?

3.Adakah kolom implementasi ?

4.Adakah kolom intevensi ?

5.Bagaimana kesinambungan antara

masalah dan tindakan keperawatan?

6.Bagaimana dokumentasi evaluasi?

7.Bagaimana format audit , dan penulian

dokumentasi?

d.Pengaturan jadwal dinas

1.Pengaturan jadwal dinas?
2.Bagaimana format daftar shift diruangan?

3 Fungsi pengarahan
a.motivasi kepada perawat
1.adakah perawat yang mengikuti diklat?

b.Komunikasi
1.Bagaimana komuniksi antara staf?

2.Apakah sesuai jalur ?

3.Bagaimana pre konfren dan post konfren?

b.Pendelegasian
1.Adakah format pendelegasian ?

4 fungsi pengendalian
a.program pengendalian mutu
1.Adakah sistem pelaporan dan pencatatan
kegiatan pengendalian mutu ?
 2.Adakah struktur kerja pengendalian
mutu ?

3.Adakah format pengendalian mutu

diruangan ?

4.Adakah SOP dan SAK ?

Observasi sarana dan prasarana ruangan E3

NO. Nama Barang Jumlah Kondisi

1. B1
Bed Pasien
Meja pasien
Kursi
Kipas angin
Hexoust
2. B2
Bed Pasien
Meja pasien
Kursi
Kipas angin Maspion
Hexoust
3. B3
Bed Pasien
Meja pasien
Kursi
Kipas angin Maspion
Hexoust
4. B4
Bed pasien
Meja pasien
Kursi
Kipas angin Maspion
Hexoust
5. B5
Bed pasien
Meja pasien
Kursi
Kipas Angin
Hexoust
6
Brangkar
Kursi pengunjung
 Tiang infuse Bed
Tiang infuse berjalan
Kursi roda
Laken
Bantal
Sarung bantal
Selimut
Pispot

7. R. dokter
Meja
Kursi
Timbangan digital
AC
Lemari arsip
Jam dinding
Wastapel
Bak sampah
8. R. Perawat
Nurse stasion
Kursi
Meja admin
Lemari obat
Lemari arsip/ berkas
Computer+CPU+printer
Kulkas
Sterilisator
Stetoskop dewasa
Stetoskop anak
Nebulizer
EKG
Suction
Troli emergency
Troli medis
Telepon
Ac
Bak sampah kecil
Bak sampah besar
Wastapel
Bengkok
Kom
Korentang
Pinset anatomis
Pinset sirugis
Thermometer
APAR (alat pemadam kebakaran)