FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN

RSUD dr. SOEDONO MADIUN

Nama Pasien : Tn. S No Register : 6700345

Umur/Jenis Kelamin : 43 / Perempuan Ruang : WK-D
Tanggal MRS : 18/3/2017 Tgl. Observasi : 19/3/2017
No SKOR A B C
RIWAYAT MEDIS
1. Perubahan berat badan

- Berat badan bulan lalu : A. Naik B. Tetap C. Turun
2. Perubahan Asupan Makanan

A. Tetap B. Turun saat masuk rumah sakit C. Turun sebelum masuk rumah sakit
3. Gejala Gastrointestinal
- Anoreksia (...) Ya, () Tidak
- Mual (..) Ya, () Tidak
- Muntah (..) Ya, () Tidak
- Diare (...) Ya, () Tidak
- Konstipasi (...) Ya, () Tidak
A. Bila ada 1 gejala/ tidak ada gejala B. Bila ada 2-3 gejala C. Bila ada >3 gejala
4. Perubahan aktifitas

A. Normal B. Ringan C. Bedrest
5. Diberikan diet khusus: A. Tidak B. Ya C.Ya dengan modifikasi
6. Pemeriksaan fisik & klinis
- Ikterus : a. Ada b. Tidak Ada
- Edema/ Ascites : a. Ada b. Tidak ada

- Suhu : a. Tinggi b. Normal
- Tensi : a. Tinggi b. Normal
A. Bila ada 1 gejala/ tidak ada gejala B. Bila ada 2-3 gejala C. Bila ada >3 gejala
7. Status gizi : A. Baik B.Kurang/Lebih C.Buruk/Obesitas
Kesimpulan: Beresiko masalah gizi 3 4 1
Ringan: bila pilihan A4
Sedang: bila pilihan B4 atau B+C4 Sedang
Berat: bila pilihan C4