BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

LAPORAN KASUS
MARET 2016

Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Pembimbing :
dr.Lanny Pratiwi, Sp Kj

Oleh :
Azhar Fauzan
10542 0177 10

STASE ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD SYECH YUSUF

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2016
LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Azhar Fauzan

Stambuk : 10542 0177 10

Judul Lapsus : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada

bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah
Makassar.

Makassar, Maret 2016

Pembimbing

dr. Lanny Pratiwi,

Sp.Kj
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena segala limpahan rahmat
dan hidayah-Nya serta segala kemudahan yang diberikan dalam setiap
kesulitan hamba-Nya sehingga penulis bisa menyelesaika laporan kasus ini
dengan judul Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1) Tugas ini ditulis
sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian
Ilmu Kedokteran Jiwa.

Berbagai hambatan dialami dalam penyusunan tugas referat dan

laporan kasus ini. Namun berkat bantuan saran, kritikan, dan motivasi dari
pembimbing serta teman-teman sehingga tugas ini dapat terselesaikan.

Penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih banyak kepada

dr. Lanny Pratiwi , Sp.KJ, selaku pembimbing yang telah banyak
meluangkan waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing,
memberikan arahan dan koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga
selesai.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari yang
diharapkan oleh karena itu dengan kerendahan hati penulis akan senang
menerima kritik dan saran demi perbaikan dan kesempurnaan tugas ini.

Semoga laporan kasus bermanfaat bagi pembaca umumnya dan penulis secara khusus.

Makassar, Maret 2016

Penulis
 LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

Data Identifikasi

Nama : Ny Maryam

Umur : 45 Tahun

Alamat : Jl. Bonto baddu

Agama : Islam

Suku : Makassar

Status Perkawinan: Sudah Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : wiraswasta

A. LAPORAN PSIKIATRI
1. Keluhan Utama

Susah tidur

2. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan dan Gejala

Seorang pasien perempuan datang kontrol ke poli jiwa RSUD Syekh

Yusuf dengan keluhan susah tidur yang dialami sejak 2 tahun tepatnya pada

tahun 2014. Selain susah tidur, pasien juga merasa gelisah, jantung berdebar,
 sakit kepala dan sesak. Pasien juga merasa sesak ketika mencium bau rokok.

Awalnya pasien hanya merasa jantungnya berdebar-debar dan tidak tidur

berhari hari tanpa sebab. Selain itu, pasien selalu merasa lemas dan ada

yang aneh di perutnya dan setelah konsul ke interna dan radiologi tidak di

temukan adanya kelainan. Pasien sering tidak melanjutkan obatnya karena

merasa sudah sembuh dan akhirnya pasien kembali merasa gelisah, lemas dan

susah tidur. Pasien merasa takut untuk tidur sendiri.. Nafsu makan akhir-akhir

ini berkurang.

Riwayat Premorbid:

1. Pasien lahir normal dan cukup bulan.

2. Lahir di rumah dan dibantu oleh dukun.
3. Pasien mendapatkan ASI.
4. Pertumbuhan dan perkembangan baik sesuai umur.

Riwayat Keluarga:

1. Pasien merupakan anak ke enam dari enam bersaudara. (pr, pr, pr, lk, lk, pr).
2. Hubungan dengan keluarga baik.
3. Tinggal bersama suadara perempuan.

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

1. Trauma (+)
2. Infeksi (+)
3. Kejang (-)
4. Merokok (-)
5. Alkohol (-)
6. NAPZA (-)

Hendaya / disfungsi

- Hendaya sosial (-)

 - Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya penggunaan waktu senggang (-)
b. Faktor Stressor Psikososial
Pasien belum menikah diusianya yang tak muda lagi dan merasa takut

tidur sendiri
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

4. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir di rumah, cukup bulan dan berat badan lahir normal, di tolong

oleh dukun

Riwayat masa kanak awal pertengahan

- Masa Kanak Awal (1 s/d usia 3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman sebayanya.

- Masa Kanak ( 4 5 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman sebayanya.

- Masa Kanak Pertengahan ( 6 -11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya dan mulai

masuk Sekolah Dasar.

Masa Kanak Akhir (Pubertas s/d remaja)

Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya, pasien

tidak mengalami kesulitan dalam bergaul dengan teman-temannya.

Masa Dewasa
 - Riwayat Pendidikan
Sekolah Menengah Atas (SMA)
- Riwayat Pekerjaan
Wiraswasta
- Riwayat Perkawinan
Belum Menikah
- Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 6 dari 6 bersaudara
Pr, Pr, Pr, Lk, Lk, Pr
- Riwayat kehidupan social
Pasien merupakan orang yang mudah bergaul dan baik dengan tetangga

dan teman-temannya.
- Riwayat agama
Pasien rajin beribadah
- Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya
Pasien merasa cemas dengan dirinya yang sakit

B. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Gambaran Umum
a. Penampilan
Tampak seorang perempuan dengan wajah sesuai umur, perawakan cukup,

memakai baju coklat, jilbab hitam dan rok hitam.

b. Kesadaran
Kuantitatif : GCS 15
Kualitatif : Kesadaran tidak berubah
c. Perilaku dan aktifitas psikomotor
Pasien duduk tenang saat wawancara
d. Pembicaraan : Spontan, Lancar
e. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

2. Keadaan Afektif
a. Mood : eutimia
b. Afek : appropriate
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat dirabarasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan : SMA, sesuai
b. Orientasi :
1) Waktu : Baik
2) Tempat : Baik
3) Orang : Baik
c. Daya ingat :
 1) Jangka panjang : Baik
2) Jangka sedang : Baik
3) Jangka pendek : Baik
4) Jangka segera : Baik
d. Konsentrasi dan perhatian : Baik
e. Bakat kreatif :-
f. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

4. Gangguan Persepsi :
a.Halusinasi : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c.Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
5. Pikiran
a. Arus pikiran :
1) Produktivitas : Cukup
2) Kontuniuitas : relevan
3) Hendaya berbahasa : Tidak ada
b. Isi pikiran
1) Preokupasi : Tidak ada
2) Gangguan isi pikiran : Tidak ada
6. Pengendalian impuls : Baik
7. Daya Nilai dan Tilikan
a. Norma Sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian realita : Baik
d. Tilikan : Derajat 6 (pasien merasa bahwa dirinya sakit dan butuh

pengobatan).
8. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

C. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

1. Status Internus :TD : 130/90 mmHg, Nadi : 84x/m, Pernapasan: 20x/m Suhu: 36,8oC
2. Status Neurologis

GCS (E4M6V5), pupil : bulat (isokor) ukuran 2.5 mm, reflex cahaya langsung

(+/+), tanda rangsang menings : kaku kuduk (-), kernig sign (-), fungsi motoric dan

sensorik pada ekstremitas dalam batas normal.

D. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Seorang pasien perempuan datang kontrol ke poli jiwa RSUD dengan keluhan

Gelisah yang dialami sejak 2 tahun tepatnya pada tahun 2014. Selain gelisah, pasien juga

merasa jantung berdebar, sakit kepala dan sesak. Pasien juga merasa sesak ketika

mencium bau rokok. Awalnya pasien hanya merasa jantungnya berdebar-debar dan tidak

tidur berhari hari tanpa sebab. Selain itu, pasien selalu merasa lemas dan ada yang

aneh di perutnya dan setelah konsul ke interna dan radiologi tidak di temukan adanya

kelainan. Pasien sering tidak melanjutkan obatnya karena merasa sudah sembuh dan

akhirnya pasien kembali merasa gelisah, lemas dan susah tidur. Pasien menyangkal

adanya faktor penyebab dari kegelisahannya tersebut. Nafsu makan akhir-akhir ini

berkurang.

Tampak seorang perempuan dengan wajah sesuai umur, perawakan cukup, memakai

baju coklat, jilbab hitam dan rok hitam.Dari pemeriksaan kesadaran di dapatkan

kesadaran kompos mentis dan kesadaran tidak berubah, perilaku dan aktivitas motorik

tenang, pembicaraan spontan, jelas, dan kooperatif. Mood eutimia, afek apropriate, dan

empati dapat dirabarasakan.Pengetahuan umum dan kecardasan dalam batas normal.Daya

konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat dan waktu baik, daya ingat baik, pikiran abstrak

baik, dan kemampuan menolong diri sendiri baik. Tidak ditemukan adanya gangguan

persepsi, produktivitas dan kontinuitas cukup dan relevan serta tidak ada hendaya

berbahasa serta pengendalian impuls baik. Daya nilai norma sosial dan penilaian realitas

baik. Pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan.

E. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

1. Aksis I :
 a. Pasien datang dengan keluhan Jantung berdebar yang dialami sejak 2 tahun yang

lalu. Pasien juga sulit untuk tidur pada malam hari, nyeri dada, nyeri kepala dan

merasa lemas.

b. Pasien menunjukkan gejala non psikotik yang dapat di lihat dari tidak adanya

hendaya berat dalam menilai realita.

c. Diagnosis dari pasien ini adalah Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
2. Aksis II :
Berdasarkan autoanamnesis tidak didapatkan kepribadian yang mengarah ke salah

satu ciri kepribadian, maka di kategorikan ciri kepribadian tidak khas lainnya.
3. Aksis III :
Sinusitis
4. Aksis IV :

Pasien belum menikah diusianya yang tak muda lagi dan merasa takut tidur sendiri

5. Aksis V :
GAF Scale adalah 80-71 dimana terdapat gejala sementara dan dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll

F. DIAGNOSIS BANDING
a. Gangguan panik
b. Gangguan obsesif kompulsif
c. Gangguan somatisasi
d. Gangguan penyesuaian
e. Gangguan depresi
f. Gangguan penggunaan zat

G. PROGNOSIS
1. Faktor pendukung :Pasien memiliki keinginan yang kuat untuk sembuh
2. Faktor Penghambat : Pasien hingga saat ini belum meninkah

Berdasarkan jumlah faktor pendukung dan factor penghambat di dapatkan prognosis

pasien mengarah ke prognosis baik.

H. RENCANA TERAPI
 Psikofarmaka : Clobazam 10 mg 2x1

Paroxetine 20 mg 1x1

Psikoterapi
1. Terapi kognitif-perilaku
Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif

dan pendekatan prilaku, mengenali gejala somatik secara langsung. Teknik utama

yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.

2. Terapi Suportif
Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi potensi yang ada

dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bias beradaptasi optimal dalam

fungsi sosial dan pekerjaan

3. Psikoterapi berorientasi tilikan
Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar,

menilik egostrength, relasi obyek, serta keutuhan self pasien. Dari pemahaman akan

kompenen komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh

mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur; bila tidak tercapai, minimal kita

memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.

I. FOLLOW UP

J. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis serta pemeriksaan psikiatri,

didapatkan gejala-gejala cemas, sulit tidur pada malam hari, jantung berdebar-debar ,

nyeri kepala, nyeri perut, sulit tidur, lemas.Gejala-gejala ini berlangsung hampir setiap

hari dan tidak terbatas pada situasi tertentu saja. Untuk dapat menegakkan diagnosis

gangguan cemas menyeluruh pada PPDGJ III, maka pasien harus memiliki gejala gejala

berupa : penderita harus menunjukkan gangguan cemas sebagai gejala primer yang harus
 berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu hingga beberapa bulan, yang

tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus saja.

Gejala-gejala tersebut umumnya menyangkut unsur-unsur berikut :

- Kecemasan (kekhawatiran akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit

konsentrasi dan sebagainya).

- Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai, dan lain-

lain).
- Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar,

sesak napas, keluhan lambung, nyeri kepala, mulut kering dan lain-lain).

Pada pasien ini ditemukan sifat dan gejala cemas yang berlangsung hampir tiap hari

sehingga di diagnosis sebagai gangguan cemas menyeluruh.Prognosis pasien dalam hal

ini dapat di katakan baik karena adanya keinginan dari dirinya untuk sembuh

K. AUTOANAMNESIS

DM : Selamat siang bu?

P : Selamat siang juga dokter

DM : Saya dokter muda yang bertugas di sini dan bisakah saya menanyakan

beberapa pertanyaan?

P : Oh iye, bolehji dok

DM : siapa namata bu ?

P : maryam dok
DM : Umurta berapa bu ?

P : 45 tahun

DM : Tinggal dimanaki bu?

P : Di Jl. Bonto baddu

DM : Tammatan apaki bu ?

P : Tammatan SMA ji dok

DM : Apa pekerjaan ta?

P : penjual jual di depan rumah

DM : Sudah miki menikah bu?

P : belum dok

DM : Keluhanta datang kesini karena apa bu?

P : susahka tidur dok.

DM : sejak kapan ki seperti ini bu?

P : lama mi dok, adami 2 tahun. Dari tahun 2014 mi dok

DM : kita susah tidur dalam artian susahki memulai tidurta?

P : iye dok. Tapi terkadang juga terbangun-bangun ka dok dari tidurku.

DM : apa kita pikir, sampai susahki tidur?

P : tidak adaji saya pikir dok. Tapi takut takutka tidur sendiri dok

DM : takut karna apaki?

P : takut jeka saja dok.

DM : sama siapaki memang tinggal di rumah bu?

P : sama kakakku yang perempuan dok. Tapi dia sudahmi menikah dok.

Itupun suaminya kerja di luar kota. Jadi tinggal saya dengan kakakku di

rumah.

DM : oh iya. selain susah tidur, ada keluhanta yang lain?

P : sakit dadaku dok, loyoka juga, sakit tong jg kepalaku sekarang ini dok

DM : pada saat kapan biasa kita rasa itu?

P : tidak selalu ji dok. Ituji kalau kurang tidurku, sakitmi lagi kepalaku.

Kayak sekarang ini

DM : rutin jeki minum obat ta?

P : iye dok, tapi biasa karna ku rasa sehat mka dok jdi tdk kuminumki ta 1

hari akhirnya loyo lg kurasa, susah ka lagi tidur dok.

DM : Nda pernahki dengar kayak bisikan-bisikan, atau liat sesuatu yang orang

lain tidak bisa liat?

P : Tidak adaji dok.

DM : saya ulangi keluhanta di susah tidur, sakit dada, sakit kepala, loyo,

jantung berdebar-debar, cocokmi, tidak adami lagi?

P : cocokmi, ituji dok, sama sesakka juga kalau cium bau rokok

DM : ada asmata memang?

P : tidak ji dok. Sinusitis ka

DM : Adakah masalahta yang buat kita banyak pikiran?

P : Tidak adaji dok

DM : ataukah ada masalah dengan keluargata mungkin ?

P : Saya sama saudara baik baikji dok, sayakan tidak menikahpa dok jadi

Begitumi

DM : Begitu bagaimana bu ?

P : Tidakji dok, tidak adaji masalahku

DM : atau mungkin karena belumki nikah. Jadi kepikiranki?

P : hmmmmmm mungkin itumi salah satunya dok.

DM : kenapaki memang belum nikah?

P : sebenarnya dulu ada yang sempat dekat dengan saya dok, tapi karena

keluarga tidak setuju. Jadi batal ka nikah dengan dia

DM : kenapa memang keluargata tidak setuju?

P : karena itu kenalanku tidak tetapki beng kerjanya dok. Jadi keluarga tidak

setujuimi

DM : Masih kita pikir itu masalah sampai sekarang ?

P : Kadang kadangji dok

DM : Pernahki demam demam waktuta kecil sampai masuk rumah sakit?

P : Sering sekali dok

DM : Pernah kepalata terbentur waktuta kecil ?

P : iye dok, selalu

DM : Pernahki kejang waktu kecil ?

P : seingatku tidak pernahji dok

DM : maaf bu, pernahki konsumsi alkohol?

P : Alhamdulillah tidak pernah dok

DM : nda merokok jiki bu?

P : tidaklah dok.

DM : bu, ada kita konsumsi obat selain dari dokter?

P : tidak ada dok. Saya itu paling rajin ke dokter berobat. Sakit-sakit sedikit
 ke dokter ka.

DM : oh iye. Kita tau sekarang ini jam berapa ?

P : Jam setengah 11 dok

DM : Kita sekarang ada di mana ?

P : Di Rumah Sakit dok

DM : Dimanaki lahir bu ?

P : Di gowa

DM : Ingat tanggal lahirnya bu?

P : tanggal 10, bulan 2 1969

DM : Apa yang kita kerja tadi pagi ?

P : mandi dok

DM : Kita ingat waktu kecil dulu, hal apa yg kita sukai?

P : Main-mainji dok, kayak anak biasa

DM : Ulangiki coba ini nomor 11-32-70-10

P : 11-32-70-0

DM : Kalau 10 di kurangi 9 berapa bu?

P :1
DM : Kita tau bedanya kepala sama kelapa ?

P : Kepala ini, kelapa di pohon

DM : Kalau kita misalnya liat anak kecil umur 5 tahun, ada di pinggir jalan

sendirian menangis, apa yang kita lakukan?

P : kuantarki ke kantor polisi

DM : Apa hobby ta sekarang ?

P : saya sukaji jualan-jualan apa saja dok

DM : Kita tahu dirita sakit?

P : Iye, itumi na berobatka dok, alhamdulilah adaji perubahan kalo minum

obat

DM : iya bu, terima kasih banyak atas informasi yang di berikan pada saya

P : Iya dok sama-sama