LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Azhar Fauzan

Stambuk : 10542 0177 10
Judul Lapsus : Episode Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik (F32.2)

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Februari 2016

Pembimbing

dr. Novry RHB, Sp.KJ

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena segala limpahan rahmat dan
hidayah-Nya serta segala kemudahan yang diberikan dalam setiap kesulitan hamba-Nya
sehingga penulis bisa menyelesaika laporan kasus ini dengan judul Episode Depresif
Berat Tanpa Gejala Psikotik (F32.2) Tugas ini ditulis sebagai salah satu syarat dalam
menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa.
Berbagai hambatan dialami dalam penyusunan tugas referat dan laporan kasus
ini. Namun berkat bantuan saran, kritikan, dan motivasi dari pembimbing serta teman-
teman sehingga tugas ini dapat terselesaikan.
Penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih banyak kepada dr. Novry
RHB , Sp.KJ, selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu dengan tekun
dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan dan koreksi selama proses
penyusunan tugas ini hingga selesai.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari yang diharapkan
oleh karena itu dengan kerendahan hati penulis akan senang menerima kritik dan saran
demi perbaikan dan kesempurnaan tugas ini.
Semoga laporan kasus bermanfaat bagi pembaca umumnya dan penulis secara
khusus.

Makassar, Februari 2016

Penulis

2
 LAPORA KASUS

1. RIWAYAT PSIKIATRIK

1.1. Data Identifikasi

Tanggal Pemeriksaan : 15 Februari 2016

Nama : Tn Anhar

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku Bangsa : Bugis Makassar

Pekerjaan : TNI AD

Alamat : Asmil Kostrad

Menjalani Perawatan : 14 November 2015

1.2. Keluhan Utama

Mengamuk

1.3. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang pasien laki-laki masuk dari poli jiwa RS TK II Pelamonia ke

ruangan seruni dengan keluhan suka berteriak dirumah dan kadang memukul

orang tuanya, keluhan ini dirasakan ketika pasien pulang dari satuannya

kurang lebih 3 bulan yang lalu. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien

3
 suka berteriak sendiri, menangis sendiri, malas makan, sering menyendiri,

kehilangan semangat dan pasien tampak gelisah dan tidak bisa tenang, pasien

juga cepat tersinggung dan menjadi pribadi yang pemarah, keluhan ini

memberat 3 hari yang lalu saat pasien tidak tidur selama 3 hari, menurut

keluarga pasien selalu di siksa di satuannya dan membuat kepribadian pasien

menjadi berubah, ditambah hubungan pasien dengan pacarnya menjadi tidak

baik, sebab biasanya yang bisa menenangkan pasien adalah pacaarnya

tersebut, pasien sebelumnya seorang yang ramah dan mudah bergaul.

Hendaya / Disfungsi :
Hendaya sosial : (+)
Hendaya pekerjaan : (+)
Hendaya waktu senggang : (+)
Faktor stressor psikososial :
Masalah dengan pekerjaan karena pasien selalu di siksa oleh senior di
satuannya,

1.4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Trauma : (-)

Infeksi : (-)

Kejang : (-)

Rokok : (+)

Alkohol : (-)

Napza : (-)

4
1.5. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya:

Tidak ada

1.6. Riwayat kehidupan pribadi:

a. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir normal di rumah dan dibantu oleh dokter

b. Masa Kanak Awal (1 s/d usia 3 tahun)

Interaksi ibu dan anak baik selama pemberian makan, latihan buang air
(toilet training) baik. Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai
usianya

c. Masa Kanak Pertengahan ( 3 11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman seusianya.

d. Masa Kanak Akhir (Pubertas s/d remaja)

Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman seusianya.

Pasien memiliki banyak teman dan memiliki hubungan pertemanan
yang baik.
e. Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah seorang anggota TNI AD
Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
Riwayat Militer
Ada
Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir SMA
Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan rutin melaksanakan ibadah
keagamaannya

5
 Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien adalah orang yang mudah bergaul dan punya banyak
teman
Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal di asmil kostrad
Riwayat Hukum
Tidak ada
Riwayat Psikoseksual
Tidak ada
Riwayat Keluarga
Anak ketiga dari 7 bersaudara (pr,lk,lk,pr,lk,pr,pr)
Tidak ada keluarga yang memiliki gangguan yang sama
Mimpi, khayalan dan nilai hidup
Ingin hidup tenang dan dapat mengendalikan amarahnya.

2. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

2.1. Gambaran umum

Penampilan

Seorang pasien laki-laki berpakaian kaos putih dan celana panjang loreng

khas TNI AD juga memakai jam tangan loreng dan memakai sandal,

perawatan cukup, wajah sesuai umur, perawakan sedang.

Kesadaran

Terganggu

Prilaku dan aktivitas psikomotor

tenang

Sikap terhadap pemeriksa

kooperatif

6
2.2. Keadaan afektif

Mood : irritable

Afek : labil

Keserasian : tidak sesuai

Empati : dapat dirabarasakan

2.3. Verbalisasi : Gaya bicara spontan dan logis

2.4. Fungsi Intelektual (Kognitif)

Taraf pendidikan,pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai

Orientasi

o Waktu : Cukup

o Tempat : Cukup

o Orang : Cukup

Daya ingat

o Jangka Panjang : Cukup

o Jangka Sedang : Cukup

o Jangka Pendek : Cukup

Konsentrasi dan perhatian : Cukup

Pikiran Abstrak : Cukup

Bakat kreatif : Karate

Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup

2.5. Gangguan Persepsi

Halusinasi : Tidak ada

Ilusi : Tidak ada

7
 Depersonalisasi : tidak ada

Derealisasi : tidak ada

2.6. Pikiran

Bentuk pikir : tidak realistik

Arus pikir : relevan

Isi pikir : preokupasi

2.7. Pengendalian impuls : tidak terganggu

2.8. Daya nilai dan tilikan

Norma sosial : cukup

Uji daya nilai : cukup

Penilaian realitas : kurang

Tilikan : Tilikan 6, yaitu menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya

disertai motivasi untuk mencapai perbaikan

2.9. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

Status internus :

Keadaan umum : Baik

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Pernafasaan : 20 x/menit

Suhu : 36,9 C

8
 Pemeriksaan Fisik :

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-)

Thorax : Bunyi pernapasan vasikuler, Rh (-/-)

Cor : bunyi jantung I dan II regular, mumur (-), HR 100 x/menit (palpitasi)

Abdomen : inspeksi normal, organomegali (-), nyeri tekan (-), peristaltic

(+) normal

Status Neurologi : GCS E4M6V5 (compos mentis), pupil isokor

2,5mm/2,5mm, reflex patologis (-) pada keempat ekstremitas, sensorik dan

motorik dalam batas tegas.

4. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien laki-laki masuk dari poli jiwa RS TK II Pelamonia ke

ruangan seruni dengan keluhan suka berteriak dirumah dan kadang memukul

orang tuanya, keluhan ini dirasakan ketika pasien pulang dari satuannya

kurang lebih 3 bulan yang lalu. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien

suka berteriak sendiri, menangis sendiri, malas makan, sering menyendiri,

kehilangan semangat dan pasien tampak gelisah dan tidak bisa tenang, pasien

juga cepat tersinggung dan menjadi pribadi yang pemarah, keluhan ini

memberat 3 hari yang lalu saat pasien tidak tidur selama 3 hari, menurut

keluarga pasien selalu di siksa di satuannya dan membuat kepribadian pasien

menjadi berubah, ditambah hubungan pasien dengan pacarnya menjadi tidak

baik, sebab biasanya yang bisa menenangkan pasien adalah pacaarnya

9
 tersebut, pasien sebelumnya seorang yang ramah dan mudah bergaulHendaya

/ Disfungsi :

Hendaya sosial : (+)

Hendaya pekerjaan : (+)
Hendaya waktu senggang : (+)
Faktor stressor psikososial :
Masalah dengan pekerjaan karena pasien selalu di siksa oleh senior di

satuannya. Seorang pasien laki-laki berpakaian kaos putih dan celana

panjang loreng khas TNI AD juga memakai jam tangan loreng dan

memakai sandal, perawatan cukup, wajah sesuai umur, perawakan

sedang. Kesadaran : Terganggu Mood : irritable Afek : labil Keserasian :

tidak sesuai Empati : dapat dirabarasakan, Bentuk pikir : tidak realistik,

Arus pikir : relevan, Isi pikir : preokupasi

5. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

AKSIS 1

Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis dan penilaian status

mental didapatkan gejala gelisah tidak didahului oleh adanya suatu

penggunaan zat sehingga gelisah akibat penggunaan zat dapat disingkirkan.

Gelisah pada pasien ini tidak memiliki halusinasi ilusi dan waham

sehingga skizofrenia dapat di singkirkan

Berdasarkan autoanamnesis didapatkan bahwa pasien mendapat

perlakuan tidak adil dari satuannya, dan pasien hampir tiap malam di siksa

oleh senior dan teman angkatan di tempatnya bekerja, kejadian ini

berlangsung selama 1 tahun dan membuat pasien ini menderita depresi.

10
 AKSIS I : Episode Depresif Berat tanpa Gejala psikotik
AKSIS II : Gangguan Kepribadian Emosional tak Stabil
AKSIS III : Tidak Ada
AKSIS IV : Masalah Pekerjaan
AKSIS V : GAF 40-31

6. DIAGNOSIS BANDING

Demensia tipe Alzhaimer

Parkinson deases

Gangguan bipolar

Gangguan mental akibat penggunaan zat

7. PROGNOSIS

Tergantung pada faktor faktor yang menyebabkan depresi pada pasien

ini, misalnya pasien kembali pada satuannya dan kembali disiksa oleh

seniornya maka kemungkinan besar kekambuhan dapat kembali berulang, dan

jika pasien diberikan lingkungan baru yang tidak menyiksa pasien maka

kemungkinan kekambuhan tersebut berulang menjadi kecil, prognosis juga

tergantung pada pasien jika meneruskan terapi, pasien yang meneruskan terapi

kemungkinan kambuhnya menjadi kecil dibandingkan dengan yang tidak

meneruskan terapi, dukungan keluarga dan kerabat juga mempengaruhi

prognosis pada pasien ini.

Gangguan depresif berat bukan merupakan gangguan ringan, gangguan ini

cenderung menjadi kronis dan pasien cenderung mengalami kekambuhan,

pasien yang dirawat dengan episode pertama gangguan depresi berat memiliki

kemungkinan 50% untuk pulih pada tahun pertama. Persentase pasien yang

11
 pulih setelah dirawat inap seiring waktu. Banyak pasienn yang tidak pulih

tetap mengalami gangguan distimik. Kekambuhan pada episode depresif berat

juga lazim terjadi. Sekitar 25% pasien mengalami kekambuhan pada 6 bulan

pertama setelah keluar dari rumah sakit, sekitar 30 sampai 50% pada 2 tahun

pertama, dan sekitar 50 75% dalam 5 tahun. Insiden kekambuhan lebih

rendah pada pasien yang meneruskan terapi farmakologis profilaksis dan pada

pasien yang hanya memiliki satu atau dua episode depresif. Umumnya, ketika

pasien mengalami episode depresif lebih sering, waktu antara episode

berkurang dan keparahan masing-masing episode meningkat.

8. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka :

a. Flouksetin/fluoxetine 20 mg 1x1

b. Maprotiline 25mg 1x1

2. Psikoterapi

a. Konseling
Memberikan masukan dan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang-
orang terdekat pasien serta lingkungannya tentang keadaan yang dialami
pasien, sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif
sehingga membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan
kunjungan berkala.
9. DISKUSI

Berdasarkan PPDGJ III, pasien dapat didiagnosis dengan episode

depresif berat tanpa gejala psikotik,dimana untuk menegakkan diagnosis

harus ada : (1) semua 3 gejala utama depresi harus ada, (2) ditambah

12
sekurang kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus

berintensitas berat, (3) bila ada gejala penting (misanya agitasi atau

retardasi psikomotor yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau

atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejala secara rinci. Dalam hal

demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat

masih dapat dibenarkan. (4) episode depresif biasanya harus berlangsung

sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan

beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan

diagnosis dalam kurun waktu dari 2 minggu. (5) sangat tidak mungin

pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan

rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas

Gejala utama adalah adanya afek depresif, kehilangan minat dan

kegembiraan, dan berkurangnya energy yang menuju meningkatnya

keadaan mudah lelah (rasa lelah nyata sesudah bekerja sedikit saja) dan

menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya :konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan

kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak

berguna, pandangan masa depan suram dan pesimistis, gagasan atau

perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu dan nafsu

makan berkurang. Untuk depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut

diperlukan masa sekurang kurangnya 2 minggu untuk penegakan

diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gehala

luar biasa beratnya dan berlangsung cepat. Kategori diagnosis episode

13
ringan (F32.0) sedang (F32.1) dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk

episode depresi Tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya

harus diklasifikasikan di bawah salah satu diagnosis gangguan depresi

berulang (F32.-)

FARMAKO TERAPI

Terapi gangguan depresif berat yang efektif dan spesifik, seperti

obat trisiklik, telat tersedia selama 40 tahun. Penggunaan farmako terapi

spesifik diperkirakan melipatgandakan kemungkinan bahwa pasien depresi

akan pulih dalam 1 bulan. Meskipun demikian, masalah tetap ada di dalam

terapi gangguan depresif berat : sejumlah pasien tidak memberikan respon

terhadap terapi lini pertama; semua antidepresan saat ini tersedia

membutuhkan 3 sampai 4 minggu hingga memberikan pengaruh

terapeutik yang bermakna, walaupun obat tersebut dapat mulai

menunjukkan pengaruh lebih dini, dan relative sampai saat ini, semua

antidepresan yang tersedia bersifat toksik bila overdosis serta memiliki

efek samping. Pengenalan SSRI, seperti flouxetune,paroksetin (Paxil) dan

sertraline (Zoloft), juga bupropion, venlafaksin (Effexor), nefazodon, dan

mirtazapine (remeron), menawarkan klinis obat-obat yang sama efektif

tetap lebih aman dan lebih toleransi daripada obat-obat sebelumnya.

Indikasi saat ini untuk obat anti depresan (contoh gangguan makan dan

gangguan ansietas) membuat pengelompokan obat-obat ini di bawah satu

label antidepresan yang membingungkan.

14
 Indikasi utama anti depresan adalah episode depresif berat. Gejala

pertama yang akan membaik adalah pola tidur dan nafsu makan yang

buruk. Agitasi, ansietas, episode depresif, dan rasa putus asa adalah gejala

yang selanjutnya akan membaik. Gejala target lainnya adalah kurang

tenaga, konsentrasi buruk, ketidakberdayaan dan menurunnya libido.

AUTOANAMNESIS TANGGAL 24 FEBRUARI 2016

Dokter Muda (DM), Pasien (P)

DM: Assalamu alaikum, perkenalkan saya Azhar fauzan dokter muda yang

bertugas di sini

DM : Nama anda siapa ?

P : Waalaikumussalam, saya Anhar dok

DM: Boleh sy tau keluhan anda apa?

P : Sering menghayal, malas makan, menyendiri, menangis sendiri, saya rasa

saya depresi saya juga tidak tahu kenapa

DM : Sudah berapa lama anda di sini ?

P: Sudah 3 bulan

DM : apakah ini pertama kali anda masuk bangsal seruni?

P: iya, ini pertama kali

DM: apakah ada keluarga menemani ?

P : tidak, sendiri

DM : Anda tahu darimana jika anda depresi?

P: Saya sendiri merasa karena banyak masalah,misalnya diputuskan pacarku

DM: sejak kapan?

15
P : sebelum lari dari satuan

DM : Apa yang anda rasakan setelah putus dari pacar anda ?

P : Saya merasa hampa, tidak bergairah, dan kehilangan semangat.

Beraktivitas sedikit langsung saya merasa lelah.

DM: kenapa anda lari dari satuan?

P: karena saya di pukul memakai selang dan sering disiksa oleh senior saya.

DM : Sejak kapan anda di siksa di satuan?

P: Sejak 1 tahun yang lalu

DM: adakah jenis siksaan lain yang anda terima?

P: Tiap malam saya disiksa mulai pukul 00.00 sampai 03.00, saya di pukuli

oleh senior saya yang membenci saya

DM: Apakah anda tahu alasan mereka membenci anda?

P: sepertinya mereka iri terhadap saya karna saya akrab dengan komandan

saya, sudah dianggap seperti anak sendiri, dan ketika ada kegiatan, saya hanya

di suruh duduk di aula karena perintah dari komando saya

DM: Duduk di aula? Maksud anda?

P: Saya sering mewakili satuan saya untuk pertandingan karate, tiap pagi saya

latihan di aula, dan ketika teman dan senior membersihkan pekarangan satuan,

saya di berikan perintah untuk tetap di aulia, mungkin itu adalah penyebab iri

mereka.

DM: Sejak kapan anda msuk satuan ?

P: Sejak tahun 2013

DM: Kemudian anda lari dari satuan sejak kapan?

16
P: sejak Bulan 12 tahun kemarin masuk sini

DM : Jadi dari awal anda masuk sampai bulan 12 anda terus di siksa?

P : iya dok, tapi saya tetap sabar waktu itu

DM : Apakah anda pernah merasa sedih atau marah dengan keadaan anda?

P : iya dok, saya mengamuk di rumah memecahkan barang, kadang pula saya

memukul orang tua saya.

DM : Apakah anda tidak merasa bersalah ketika memukul orang tua anda ?

P: Pada saat marah saya tidak memikirkan apa apa, tetapi ketika amarah

saya redah saya pasti akan menangis dengan keras karena saya merasa

menyesal melakukan hal tersebut

DM siapa yang membawa anda kemari?

P: ayah saya

DM : Anda tahu alasannya?

P : saya tidak tidur selama 3 hari dan nyeri kepala hebat

DM: Apakah sudah ada perubahan hingga sekarang?

P: Sekarang tidur tidak tenang tidur dibawah jam 3

DM Apa yang anda pikirkan ketika malam ?

P Saya memikirkan pacar saya

DM Memikirkan tentang apa?

P : Saya ini orangnya gampang tersinggung dan mudah marah

DM : Bisakah anda berikan contoh ?

P: Sebenarnya saya seseorang yang manja, tetapi pacar saya tidak

memanjakan saya dokter

17
DM: Bisa di jelaskan lebih spesifik?

P: kalau BBMan dengan saya, saya selalu marah karena pacar saya lambat

membalas BBM saya

DM : jika sudah sehat apakah anda ingin kembali ke tempat kerja anda ?

P : Saya rasa sudah tidak bisa dok, saya tidak mampu menjalani penyiksaan

itu lagi.

DM : Apakah anda tahu dimana sekarang, jam berapa dan bicara dengan

siapa?

P : saya di seruni dok, jam 13.00 berbicara dengan dokter muda

DM : Masihkah anda ingat lauk makanan kemarin ?

P: Nasi, Sayur sama ikan

DM: bisakah anda mengulangi angka yang akan saya sebutkan 7 10 5 1 8

P: 7 10 5 1 8

DM : Siapa presideen dan wakil presiden republic indonesia ?

P jokowi dan Jusuf Kalla

DM : Apakah anda tahu perbedaan kepala dan kelapa ?

P : Kepala yang ini dok, kalau kelapa di pohon.

DM : Jika anda menemukan uang di jalanan, apa yang anda lakukan ?

P : Sumbangkan ke masjid dok.

DM : Apakah anda sadar bahwa anda sakit?

P: iya dok, makanya saya di sini berobat, saya juga bingung mau bagaimana

untuk menangani pribadi saya yang sering marah

18
DM : Terima kasih anda sudah meluangkan waktu anda, semoga anda cepat

sembuh

P: iya dok, terima kasih

19