1. Program Studi : .
2. Bidang Khusus :
3. Sumber biaya studi : BPPS / PRIBADI / SPONSOR ( INSTANSI) / Lainnya *) ..
4. Pernahkah Saudara menjadi mahasiswa pascasarjana ITB: pernah / belum **)
Jika pernah, kapan: (tahun masuk) .., program studi : ............NIM .................................
B. DATA PRIBADI
C. PEKERJAAN
1. Nama Instansi :
2. Alamat : .
.
Kota : , Kode Pos : .., Telp. : .
3. Status Instansi : Pemerintah / Swasta
*) Coret yang tidak perlu **) Nama harus lengkap (sesuai dengan ijazah)
1
Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung FLPM-02/PT
1. PENELITIAN, cantumkan :
Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), sumber Dana Penelitian
-
-
-
-
-
-
2
Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung FLPM-03/R
E. REFERENSI
Tuliskan sekurang-kurangnya dua nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara,
misalnya mantan dosen, atasan atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan
Saudara. Bila dirasa perlu, Dekan SPs-ITB dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang
yang Saudara tulis.
1. Nama : ................................................................................................
Alamat : ......................
Profesi : , Telp................, E-mail :..........
2 Nama : ............................................................................................
Alamat : ......................
Profesi : , Telp................,. E-mail :.........
F. INFORMASI LAIN
Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang Saudara pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.
G. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITB dapat melakukan pemeriksaan
seperlunya.
Tanggal , .
()
Tandatangan dan Nama lengkap.
Catatan :
1. Bagi yang mengajukan beasiswa (beasiswa belajar), diharuskan melengkapi persyaratan dan lampiran tambahan
untuk masing-masing beasiswa.
2. BPPS : Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (untuk dosen/staf pengajar tetap PTN/PTS).
3
Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung FLPM-04/PT
PERNYATAAN TUJUAN *)
Tulis dalam lembar ini, pernyataan tujuan (statement of purpose) Saudara yang berisi tentang alasan, harapan, dan
rencana pendidikan dalam mengikuti program magister, serta rencana pekerjaan dan profesi Saudara di masa
mendatang, yang dapat membantu tim seleksi dalam mengevaluasi persiapan dan kemampuan Saudara untuk mengikuti
program magister. (harus diketik)
4
Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung FLPM-05/RA
REKOMENDASI AKADEMIK
SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
(surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup)
Nama pelamar
Alamat pelamar
Program Studi / bidang khusus yang diminati
Nama pemberi rekomendasi
Jabatan / posisi pemberi rekomendasi
Lembaga pemberi rekomendasi
Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana
Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak
Direkomendasikan dengan catatan Direkomendasikan
Tanggal, .............................., ................
Alamat pemberi rekomendasi Yang memberikan rekomendasi,
............................................
............................................
............................................
............................................
(............................................................)
5
Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung FLPM-06/RA
REKOMENDASI AKADEMIK
SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
(surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup)
Nama pelamar
Alamat pelamar
Program Studi / bidang khusus yang diminati
Nama pemberi rekomendasi
Jabatan / posisi pemberi rekomendasi
Lembaga pemberi rekomendasi
Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana
Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak
Direkomendasikan dengan catatan Direkomendasikan
Tanggal, .............................., ................
Alamat pemberi rekomendasi Yang memberikan rekomendasi,
............................................
............................................
............................................
............................................
(............................................................)
6
Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung FLPM-07/KU
Nama : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Telp......................... e-mail : .....................
Hubungan dengan pelamar : Sponsor/ Pribadi*) .......................................
Menyatakan kesediaan saya untuk menanggung biaya penyelenggaraan pendidikan atas nama :
Saudara ........................................................................................
Program Studi .................................................................................
Alamat ............................................................. Telp. ....................
Selama mengikuti Program Magister di Sekolah Pascasarjana Institut Teknologi Bandung sampai
dinyatakan lulus.
Pembayaran akan saya lakukan melalui rekening SPS Program S2-S3 Pascasarjana No.
00.28672835 BNI Cabang ITB, Bandung pada setiap awal semester.
Saya menyadari bahwa apabila biaya studi tersebut tidak dapat saya bayar sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di ITB, maka akan berakibat kepada tidak di perbolehkannya sdr.
................................................................... untuk melakukan pendaftaran ulang.
Bandung, ..............................
_________________________
Tanda tangan dan nama jelas
7
Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung FLPM-08/SP
Nama : ......................................................
Program Studi : .....................................................
NIM : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Telp....................,E-mail: .................
Apabila melanggar ketentuan ini saya sanggup menerima sanksi yang berlaku di ITB
_________________________
Tanda tangan dan nama jelas
8
Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung
LEMBAR KENDALI KELENGKAPAN
PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER
SEKOLAH PASCASARJANA
No. Uraian Ada *) Tidak *) Keterangan
1 Form Pendaftaran
2 Legalisir Ijazah S1/S2
3 Legalisir Transkrip S1/S2
4 Surat Keterangan Dokter
5 Bukti Setoran Bank
6 Nilai TOEFL
7 Nilai TPA
8 Lunas TPA
9 Form BPPS
10 Karpeg/SK
11 SK Jabatan Asisten Ahli 100
12 Ijin Instansi
13 Rekomendasi
( ..............................)
*) beri tanda V pada bagian yang sesuai
Catatan: Berkas yang kurang lengkap tidak bisa diproses lebih lanjut.