FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 182591

Nama : Ny. S
IDENTITAS Ruang : Cempaka
Umur : 49 tahun

Nama Lengkap : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 49 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kranggan, Temanggung
Kunjungan RS tanggal : 11 Maret 2016
Dokter yang merawat : dr. Herjono, Sp.B.K.Onk

KELUHAN UTAMA : Benjolan di paha kanan depan sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan benjolan di paha kanan sejak 1 tahun SMRS.1 tahun SMRS benjolan diakui
berukuran sebesar telur puyuh yang kemudian tumbuh perlahan menjadi sebesar seukuran telur
bebek dalam waktu 6 bulan. Sejak 6 bulan terakhir,benjolan diakui bertambah besar. Benjolan
diakui pasien terasa di bawah kulit dan terasa keras. Benjolan terasa nyeri dan kemerahan. Pasien
mengaku merasa sesak, riwayat demem disangkal. Bagian kaki dibawahbenjolan diakui tidak
bengkak,pucat,nyeri, kesemutan, baal, atau dingin. Riwayat benjolan diselangkangan atau
dibagian tubuh lain, penurunan berat badan disangkal pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan kondisi sekarang (-)
Riwayat penyakit kronis seperti diabetes, darah tinggi, penyakit jantung dan ginjal disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keluhan pasien saat ini.

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : Tekanan darah = 110/80 mmHg
Suhu = 37,3oC
Nadi = 80 x/menit
Respirasi = 22 x/menit
Kepala
Mata : simetris, sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor
lateralisasi kanan
Thorax
Paru
Inspeksi : Simetris (+/+), retraksi (-/-)
Palpasi : Ketinggalan gerak (-/-)
RM.01.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 182591

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Suara dasar bronkovaskuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Perkusi : Redup
Auskultasi : Suara S1, S2 irama regular
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU(+)N
Perkusi : Timpani di 4 kuadran
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat,tidak ada edema, CPR < 2detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax PA View 11 Maret 2016

Hasil :
- Multiple nodul di keuda lapangan paru suggestive pulmonal metastasis tipe noduler
- Besar cor normal
- Sistema tulang tak tampak kelainan

PEMBAHASAN
Sarkoma Jarinan Lunak
Sarkoma adalah tumor yang berkembang dari jaringan mesenkimal, terdiri dari banyak subtipe.
Sarkoma terbagi atas sarkoma jaringan lunak (soft tissue sarcoma) dan sarkoma tulang (bone sarcoma).
Sarkoma jaringan lunak (SJL) merupakan kelas dari tumor ganas yang tumbuh secara meluas
dari jaringan konektif mesenkimal yang berasal dari mesodermal, bukan berasal dari tulang, parenkim,
RM.02.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 182591

atau viseral. Perbedaan SJL dari karsinoma adalah berdasarkan asalnya yang dari jaringan konektif dan
bukan dari jaringan epiteliat yang berkembang dari ektodermal.4,5
Sarkoma jaringan lunak merupakan kasus yang jarang ditemukan. Jaringan mesenkimal tidak
begitu terpapar dengan karsinogen lingkungan (environmental), hal ini yang diduga menyebabkan jenis
tumor ini jarang ditemukan. Namun, oleh karena jenis tumor ini jarang ditemukan maka banyak pasien
yang terlambat didiagnosis, pada umumnya pasien datang dengan riwayat penyakit yang sudah lama
dan massa yang telah cukup besar.
Keganasan ini dapat ditemukan pada semua kelompok umur dan sampai saat ini masih merupakan
masalah bagi ahli bedah. Meskipun dari berbagai kepustakaan dilaporkan angka kejadian SJL hanya
sekitar 1-2 % dari seluruh keganasan, namun sarkoma mempunyai perangai biologik yang spesifik,
yaitu mempunyai kemampuan infiltrasi ke jaringan sekitarnya yang cepat dan sering menimbulkan
rekurensi setelah tindakan pembedahan. Dengan bertambahnya pengetahuan mengenai perangai
biologik SJL, terjadi perubahan - perubahan dalam penatalaksanaan sarkoma tersebut dalam 10 tahun
terakhir ini.
Metastasis Paru
Metastasis merupakan kemampuan suatu jaringan tumor yang menempel serta hidup dan
berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh lain. Misalnya kanker payudara dapat bermetastasis
hingga ke paru-paru dan menyebabkan gangguan proses pernapasan.
Struktur paru merupakan tempat yang paling sering terjadi metastasis pada pasien dengan
penyakit keganasan, dan biasanya rongga thoraks merupakan tempat utama terdeteksi suatu metastasis
paru, pada penderita tumor yang banyak memiliki akses pembuluh darah. Sebagai contoh, tumor
tumor yang dapat bermetastasis ke paru antara lain : Ca ginjal, osteosarcoma, choriocarsinoma,
melanoma, teratoma testis, dan Ca tiroid. Kebanyakan, metastasis paru berasal dari tumor payudara,
kolorektal, prostat, bronchial, leher kepala, dan Ca ginjal.
Adanya metastasis paru merupakan tanda bahwa penyakit yang diderita telah menjalar, dan
membuat prognosis menjadi buruk. Tingkat kematian tergantung kepada keadaan tumor primernya.
Metastasis paru juga memperlihatkan adanya suatu keganasan dalam suatu penyakit. Namun,
tidak ada kaitannya baik pria maupun wanita, insiden pada keduanya tidak berbeda terlalu jauh. Insiden
terjadinya tumor, meningkat sesuai umur, begitu juga frekuensi metastasis paru. Bahkan pada anak
anak pun dapat kita lihat adanya metastasis paru, seperti pada wilms tumor.

RM.03.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 182591

Jalur metastasis bisa melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses terlepas langsung
menempel pada tempat tertentu. Metastasis hanya terjadi pada tumor ganas. Tumor jinak tidak pernah
bermetastasis.
Metastasis paru ini umumnya terjadi karena output dari jantung kanan dan system limfatik yang
mengalir melewati pembuluh darah paru. Awalnya fragmen tumor terlepas dari fokus primernya
melalui vena, dan terbawa sebagai emboli tumor ke paru melalui sirkulasi sistemik. Mayoritas fragmen
ini akan tersangkut pada arteri kecil dan arteriol, di mana pada tempat tersebut, fragmen tumor tersebut
dapat berproliferasi dan meluas ke parenkim paru akhirnya akan membentuk nodul. Biasanya nodul ini
terletak pada ruang subpleura maupun di dasar paru daripada di apeks paru, karena pada bagian bagian
basal inilah banyak aliran darah.
Nodul pada paru merupakan manifestasi yang paling umum dari neoplasma sekunder paru.
Nodul biasanya terbentuk dari emboli tumor yang tumbuh karena invasi tumor kapiler. Emboli tumor
mengalir melalui vena sistemik dan arteri pulmonalis, dan akhirnya akan menyangkut di pembuluh
darah kecil paru, kemudian menyebar ke seluruh paru. Nodul pada paru biasanya multiple, sferis dan
bervariasi ukurannya. Biasanya metastasis yang terjadi melalui arteri bronkialis, pembuluh limfe paru,
dan aspirasi transbronkial, juga yang menembus lubang pada pleura jarang terjadi.

Daerah daerah pada paru yang sering menjadi tempat metastasis 1

Kelaianan dapat terlihat baik dengan menggunakan foto polos atau CT. Penyakit yang bermetastasis ke
dada dapat melibatkan satu daerah atau lebih daerah berikut : paru, pleura, kelenjar limfe, Invasi lokal :
tulang.
Paru
Setiap keganasan sebenarnya dapat menimbulkan deposit sekunder di paru. Deposit biasanya
tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas, multiple dengan berbagai ukuran pada lapangan paru.
CT sangat sensitive dalam mendeteksi metastasis yang tidak terlihat dengan sinar-X dada dan berguna
dalam memantau respon terhadap kemoterapi. Lesi opak yang hanya berukuran beberapa millimeter
dapat terlihat dengan mudah. Kavitasi kadang terlihat, jika ada biasanya menunjukkan adanya
metastasis dari karsinoma sel skuamosa.
Pleura
Metastasis ke pleura sering berasal dari karsinoma payudara, dan tampak sebagai lesi masa,
walaupun manifestasi yang paling sering adalah efusi pleura, yang menutupi kelainan yang mendasari.
Kelenjar Limfe
RM.04.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 182591

CT sangat akurat dalam mendeteksi pembesaran kelenjar limfe hilus dan mediastinum (kelenjar
yang berukuran kurang dari 1 cm dan bukan merupakan metastasis).
Limfangitis karsinomatosa-deposit sekunder pada kelenjar limfe sentral dapat menyebabkan
kongesti limfatik dengan pola pulmonal linear yang menyebar kearah luar dari kelenjar hilus, garis
septum, dan efusi pleura.
Invasi lokal
Perikardium yang menyebabkan efusi pericardium yang bersifat ganas ; kompresi atau obstruksi
vena kava superior; paralisis nervus frenikus; tomor Pancoast.
System skeletal : iga, tulang belakang torakal, bahu.
Deposit dapat bersifat litik, misalnya dari payudara, sklerotik dari pancoast, atau gabungan
keduanya.
Klasifikasi gambaran metastase 5
Noduler milier, coin lession hingga cannon ball (diameter 3-4 cm)/golf ball (diameter
4-5 cm)
Limfangitis
Efusi pleura
Intra alveolar dan endobronchial
Noduler
Milier contohnya pada : Ca tiroid, paru atau mammae dll
Cannon ball / golf ball contohnya pada : sarcoma, carsinoma, seminoma, colon,
ginjal.

Metastasis Milier

RM.05.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 182591

Cannon ball / coin lesion

Nodul paru merupakan gambaran manifestasi metastasis paru yang umum didapati. Pada
kebanyakan kasus, nodul ini tersebar secara hematogen, sehingga tempat predominannya berada di
dasar paru yang menerima lebih banyak darah daripada lobus atas paru.
Nodul nodul ini biasanya bertepi jelas dan berbentuk bulat maupun berlobulasi. Nodul yang
berdinding tipis dapat terlihat pada keadaan terdapatnya darah yang mengelilingi nodul tersebut.
Kavitasi dari metastasis jarang muncul seperti pada tumor primer paru, namun dapat muncul
kira kira pada 5% kasus.kavitasi dapat terlihat sebagai nodul yang sangat kecil. Namun begitu,
struktur kavitas ini berbeda secara histologis. Kavitasi sering terjadi pada Ca sel skuamosa dan Ca sel
transisional, tapi juga bisa terjadi pada adenokarsinoma, sebagian dari kolon, juga pada sarkoma. 1
kavitasi ini juga dapat meningkatkan resiko terjadinya pneumothoraks.3
Kalsifikasi pada metastasis, sering terlihat pada sarkoma osteogenik, chondrosarkoma, synovial
sarkoma, Ca tiroid, dan adenokarsinoma mucinosa. 6
1. Nodul soliter
Metastasis paru yang soliter jarang terjadi, kira kira hanya sebanyak 2 10% dari seluruh
nodul soliter. Lesi primer yang paling sering membuat nodul soliter yaitu Ca kolon, osteosarkoma, Ca
ginjal, testes, maupun Ca mammae. Dan juga melanoma maligna. Ca kolon, khususnya pada area
rectosigmoid, menghasilkan kira kira sepertiga kasus yang berhubungan dengan metastasis paru yang
soliter.2 Harus dipikirkan bahwa banyak pasien yang menunjukkan suatu nodul soliter pada foto polos
dada, memiliki nodul nodul multiple saat diperiksa dengan CT, dengan 1 nodul dominan.6

RM.06.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 182591

Biasanya sulit untuk menghilangkan pemikiran adanya nodul soliter metastasis dari Ca paru
primer pada foto thoraks, maupun CT Scan. Pada HRCT Scan, kira kira 1,5 x dari nodul nodul
metastasis memperlihatkan tepi yang tidak rata. Nodul nodul tersebut dapat bulat maupun oval, atau
dapat pula memiliki batas yang berlobus lobus. Tepi yang ireguler dengan spikulasi dapat merupakan
akibat dari reaksi desmoplastik maupun infiltrasi tumor pada batas sekitar daerah limfatik maupun
bronkovaskular.6
2. Nodul multiple
Metastasis noduler biasanya terjadi multiple. biasanya nodul nodul ini bervariasi besarnya,
memperlihatkan episode yang berbeda dari emboli tumor, ataupun tingkat pertumbuhan yang berbeda.
Penampakan ini jarang terjadi pada keadaan penyakit nodular yang jinak, seperti sarkoidosis. Kadang
kadang, semua metastasis berukuran sama. Saat banyak nodul yang terlihat, mereka biasanya
terdistribusi ke seluruh paru. Ketika hanya sedikit terlihat gmabaran metastasis, maka biasanay tempat
predominannya di subpleura.
Jumlah dan ukuran nodul nodul tersebut sangat bervariasi.nodul dapat terlihat sangat kecil
(miliar) dan sangat banyak. Hal seperti ini biasanya dapat kita lihat pada tumor dengan perdarahan
yang baik (seperti Ca tiroid, renal cell Ca, adenokarsinoma, sarkoma) dan juga dapat memperlihatkan
sebaran dari emboli tumor yang masif.2
Limfangitis metastase

Metastasis limfangitis
Meskipun penyebaran dipembuluh limfe dapat disebabkan oleh neoplasma maligna, namun hal
ini biasanya mucul dari tumor yang berasal dari mammae, abdomen, pankreas, paru, atau prostat.
RM.07.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 182591

Fenomena ini juga disebabkan oleh Ca paru primer, khususnya small cell Ca dan adenokarsinoma.
Biasanya juga berhubungan dengan pleura.
Gambaran radiologi klasik terdiri dari penebalan septum interlobularis (5 10 mm atau lebih
kecil) dan terdapat corakan bronkovaskular yang ireguler. Gambaran ini mudah dilihat pada lobus
bawah pada kedau paru. Komponen nodular dari penyebaran intraparenkim dapat berhubungan dengan
limfangitis karsinomatosis. Hilus dan mediastinal limfadenopati dapat muncul pada 20 40% pasien,
dan efusi pleura dapat timbul pada 30 50% pasien. Diagnosis dini dari limfangitis karsinomatosis
biasanya sulit dilihat dengan temuan foto thoraks biasa, yang biasanya ditemukan normal pada 30
50% kasus. Namun dapat didiagnosis secara dini dengan menggunakan HRCT Scanning.
Pleural metastase

Contohnya pada : Ca mammae, Ca gaster dll

Efusi pleura metastasis pleura

Tipe alveolar / pnemonic / peribronchial

Contohnya pada : Ca paru, Ca esofagus, Ca mammae

RM.08.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 182591

Metastase alveolar/pneumonik

Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul soliter termasuk lesi jinak seperti
hamartoma, granuloma (misalnya pada tuberculosis, histoplasmosis, granulomatosis Wegener), abses
pulmonal, infark, fibrosis fokal, dan neoplasma bronchial primer.

Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul multiple hampir sama seperti
metastasis paru pada nodul soliter, yaitu abses granulomatosa, infark multiple, dan sarkoidosis
Dan kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis limfangitis karsinomatosa yaitu edema
pulmonal dan fibrosis paru

KESIMPULAN

1. Metastasis pada paru adalah keganasan pada paru yang merupakan penyebaran dari proses
keganasan di organ/tempat lain.

2. Struktur paru merupakan salah satu tempat yang paling sering terjadi metastasis.

3. Mekanisme penyebaran metastasis paru meliputi penyebaran langsung dari pusat primer,
penyebaran hematogen, penyebaran melalui saluran limfe, penyebaran melalui ruang pleura,
penyebaran endobronkhial

DAFTAR PUSTAKA

1. Patel, R. Pradip. Lecture Notes : Radiologi. Edisi 2. Jakarta. Penerbit Erlangga. 2007. Hal 34
35
2. Webb, W Richard. Thoracic imaging. Pulmonary and cardiovascular radiology. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins.2005.hal 112 124.
3. Sutton, David. A Textbook of radiology and imaging .Volume 1. Edisi 5. Churcill Livingstone.
1994. Hal 403 407.
4. Rasad, Sjahriar. Radiologi diagnostik. Edisi 2. Jakarta. Balai penerbit FKUI. 2006. Hal 148
151.
5. Maleuka, RG. Radiologi diagnostik. Pustaka Candika Press. Yogyakarta. 2007. Hal 63 65.

RM.09.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE RADIOLOGI NO.RM : 182591

6. Hasan, Iscac. Lung, Metastasis. [online 2009] [cited 2009 oktober 11]. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/358090-media

Diperiksa dan disahkan oleh:

Dokter Pembimbing Koasisten

dr. R.S Sulistijawati, Sp.Rad , M.Sc Wila Fajariyantika

RM.010.