Kuisioner

A. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Pendidikan Terakhir :

( ) Tidak Sekolah ( ) SMA

( ) SD ( ) Perguruan Tinggi
( ) SMP

Pekerjaan :

( ) Tidak Bekerja ( ) Pegawai Negeri Sipil

( ) Pelajar ( ) Petani
( ) Wiraswasta ( ) Buruh
Berikan tanda lingkaran sesuai jawaban Responden

1. Berapa jarak rumah/tempat tinggal dengan pasar, toko atau swalayan?

a. 0-1 km
b. > 1 km

2. Memiliki toko/swalayan ?
a. Ya
b. Tidak

3. Kebutuhan yang disediakan di toko/swalayan/pasar

a. Cukup
b. Kurang
c. Tidak Cukup

4. Ketersediaan tempat untuk kegiatan jual-beli di toko/swalayan/pasar

a. Cukup
b. Kurang
c. Tidak Cukup

5. Ketersediaan pelayanan informasi di toko/swalayan/pasar

a. Nyaman
b. Cukup
c. Tidak Nyaman

6. Terdapat pos kemanan di sekitar toko/swalayan/pasar

a. Aman
b. Tidak Ada

7. Lingkungan di sekitar toko/swalayan/pasar

a. Bersih
b. Cukup
c. Kurang Bersih
d. Tidak Bersih

8. Ketersediaan fasilitas umum (parkir, toilet, TPS, Telepon umum) di toko/swalayan/pasar

a. Ada
_____________
b. Tidak Ada

9. Fasilitas transportasi umum (ojek/angkot/bus/taxi)

a. Ada
b. Tidak Ada
10. Kesulitan menuju toko/swalayan/pasar
a. Ada
b. Tidak Ada