DATA KELOMPOK PEDAGANG AKSESORIS

RESPONDEN 1

IDENTITAS

Nama : Nengah Sribik

Umur : 54 tahun

Alamat : Jalan Mekar Buana, Denpasar

Organisasi :x

Ketua Organisasi :x

Pendidikan : SD

Penyuluhan : ( Penyuluhan HIV AIDS di Banjar)

Olahraga : ( Jalan-jalan di pagi hari )

Makan Buah :

Pemeriksaan Kesehatan :

Asuransi Kesehatan :x

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PARIWISATA PANTAI

A. DATA DEMOGRAFI
Anggota Kelompok/

N Nama Berdir Tujua Aktifita Jumlah Cara Waktu Masalah ke

o Kelompo i n s Anggot mengembangka pertemua kesehatan t
k a n diri anggota n anggotany
a
1
2
3
4
5
6
7

B. STATUS SOSIAL EKONOMI

1. Berapa Penghasilan anggota kelompok dalam sebulan ?
 a Kurang dari Rp. 500.000,- ( )
b Rp.500.000,- s/d 1.000.000 ( )
c Lebih dari Rp. 1.000.000 ( )
2. Apakah anggota kelompok memiliki asuransi ?
a Askes ( )
b Askesin ( )
c Jamsostek ( )
d JKBM ( )
e BPJS ( )
f Lain-lain ( umum )

C. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Apakah anggota kelompok memanfaatkan pantai yang ada ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
c Jika iya untuk apa ? (untuk berjualan aksesoris)
2. Apakah anggota kelompok teratur melakukan pemeriksaan kesehatan ?
a Ya ( )
b Tidak ( )

Alasannya : Pasien mengatakan kesehatan itu penting dan takut sakit

D. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Kondisi pembuangan sampah anggota kelompok ?
a Ya terbuka ( )
b Ya tertutup ( )
c Tidak ( )
d Lain-lain, sebutkan
2. Cara pembuangan sampah anggota kelompok ?
a Di bakar ( )
b Di buang di sungai/ got ( )
c Di timbun pasir ( )
d Di sembarang tempat ( )
e Di tempat sampah ( )

E. SUMBER AIR
1. Darimana sumber air minum anggota kelompok saat ada di pantai ?
a Sumur gali ( )
b Sungai ( )
c Mata air ( )
d PDAM ( )
e Air kemasan ( )
2. Jenis pembuangan air limbah anggota kelompok ?
a Got/ saluran terbuka ( )
b Sungai ( )
c Bak penampungan ( )
d Got/selokan tertutup ( )
e Di buang sembarangan ( )
3. Kondisi saluran limbah kelompok ?
a Saluran terutup lancar ( )
 b Saluran tertutup tergenang ( )
c Saluran terbuka lancar ( )
d Saluran terbuka tergenang ( )
4. Tempat pembuangan tinja anggota kelompok ?
a WC septik tank ( )
b Tegalan ( )
c Kolam ( )
d Sungai ( )
e Sembarang tempat ( )
5. Kepemilikan tempat pembuangan tinja anggota kelompok ?
a WC pribadi ( )
b WC umum ( )

Apakah ada alasan dengan WC nya ? Karena lebih dekat

6. Kondisi tempat pembuangan tinja/wc ?

a Terpelihara ( )
b Tidak terpelihara ( )
7. Jarak sumber air dengan pembuangan tinja/wc ?
a Kurang dari 10 meter ( )
b Lebih dari 10 meter ( )

F. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Sarana transportasi yang dimiliki anggota kelompok ?
a Kendaraan roda 2 ( )
b Sepeda ( )
c Kendaraan roda 4 ( )
d Lain-lain, sebutkan ( )
2. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan ? (klinik/puskesmas)
a Kurang dari 5 km ( )
b Lebih dari 5 km ( )

G. SISTEM NILAI
1. Apakah anggota kelompok mempunyai keyakinan yang mendukung kesehatan ?
a Tidak ada ( )
b Ada ( )

Sebutkan .

H. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah anggota kelompok ada yang menderita sakit ?
a Asma ( )
b TBC ( )
c Hipertensi ( )
d Lain-lain sebutkan ( maag dan pegal-pegal )
kecurigaan (DM, UA, Chol, Anemia, Gastritis, Depresi, OA, RA, GA)
2. Apa yang dilakukan anggota kelompok ketika ada anggota kelompok yang sakit ?
a Periksa ke yankes ( )
b Beli obat sendiri ( )
 c Tidak periksa ( )
d Dukun ( )
e Lain-lain sebutkan .. ( )

I. ANGGOTA KELOMPOK REMAJA

1. Apakah remaja menegtahui tentang fungsi reproduksi ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
2. Apakah remaja mengetahui tentang PMS/HIV.AIDS ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
Darimana sumber informasinya ?
3. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
Darimana informasinya ?
4. Apakah anak remaja mepunyai kebiasaan dibawah ini ?
a Merokok ( )
b Minum-minuman keras ( )
c Narkoba ( )
d Seks bebas ( )
e Tidak ada ( )

J. ANGGOTA KELOMPOK LANSIA

1. Apakah lansia sakit ?
a DM ( )
b OA ( )
c TBC paru ( )
d Katarak ( )
e Hipertensi ( )
f Pikun ( )
g Rheumatic ( )
h Tidak ( )
i Lain-lain ( )
2. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
3. Bagaimana keadaan lingkungan lansia ?
a Lantai licin ( )
b Selokan terbuka ( )
c Tempat gelap dalam rumah ( )
d Lubang terbuka ( )
e Tempat tinggi ( )
f Tidak membahayakan ( )
g Lain-lain ( )
4. Bagaiamana kebiasaan lansia ?
a Merokok ( )
b Minum alcohol ( )
c Minum kopi ( )
 d Lain-lain ( )
5. Apakah lansia melakukan kegiatan social ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
6. Apakah lansia memiliki KMS ?
a Ya ( )
b Tidak ( )

K. WARGA PANTAI SIAGA

1. Apakah ada sarana kesehatan ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
2. Bagaimana cara anggota kelompok membawa ke tempat pelayanan ?
a Kendaraan pribadi ( )
b Kendaraan umum ( )
c Ambulan ( )
d Lain-lain ( )
3. Apakah ada sarana tranportasi bagi penderita di pantai ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
4. Dimana disiapkan kendaraan tersebut ?
a Balawista ( )
b Polisi ( )
c Desa adat ( )
d Dll ( )
5. Apakah ada tenaga terlatih bia ada bencana di pantai ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
6. Apakah ikut menjadi petugas penanggulangan bencana di pantai ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
7. Apakah kelompok pernah mendapatkan infromasi maslaah kesehatan di pantai ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
8. Apakah kelompok saudara pernah mendapat pelatihan melakukan pertolongan
kegawatdaruratan atau pertolongan akibat aktifitas di pantai ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
9. Apakah anggota memiliki kemampuan melakukan pertolongan kegawatdaruratan
di pantai ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
 DATA KELOMPOK PEDAGANG AKSESORIS

RESPONDEN 2

IDENTITAS

Nama : Ketut Muriati

Umur : 62 Tahun

Alamat : Br. Gelogor Carik, Denpasar

Organisasi :x

Ketua Organisasi :x

Pendidikan : SD

Penyuluhan :x

Olahraga : ( Jalan-jalan )

Makan Buah :

Pemeriksaan Kesehatan : (Di Bidan )

Asuransi Kesehatan : ( Askes )

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PARIWISATA PANTAI

L. DATA DEMOGRAFI
Anggota Kelompok/

N Nama Berdir Tujua Aktifita Jumlah Cara Waktu Masalah ke

o Kelompo i n s Anggot mengembangka pertemua kesehatan t
k a n diri anggota n anggotany
a
1
2
3
4
5
6
7
M. STATUS SOSIAL EKONOMI
3. Berapa Penghasilan anggota kelompok dalam sebulan ?
a Kurang dari Rp. 500.000,- ( )
b Rp.500.000,- s/d 1.000.000 ( )
c Lebih dari Rp. 1.000.000 ( )
4. Apakah anggota kelompok memiliki asuransi ?
a Askes ( )
b Askesin ( )
c Jamsostek ( )
d JKBM ( )
e BPJS ( )
f Lain-lain ( )

N. FAKTOR LINGKUNGAN
3. Apakah anggota kelompok memanfaatkan pantai yang ada ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
c Jika iya untuk apa ? (untuk berjualan aksesoris)
4. Apakah anggota kelompok teratur melakukan pemeriksaan kesehatan ?
a Ya ( )
b Tidak ( )

Alasannya : Pasien mengatakan kesehatan itu penting dan takut sakit

O. PEMBUANGAN SAMPAH
3. Kondisi pembuangan sampah anggota kelompok ?
a Ya terbuka ( )
b Ya tertutup ( )
c Tidak ( )
d Lain-lain, sebutkan
4. Cara pembuangan sampah anggota kelompok ?
a Di bakar ( )
b Di buang di sungai/ got ( )
c Di timbun pasir ( )
d Di sembarang tempat ( )
e Di tempat sampah ( )

P. SUMBER AIR
8. Darimana sumber air minum anggota kelompok saat ada di pantai ?
a Sumur gali ( )
b Sungai ( )
c Mata air ( )
d PDAM ( )
e Air kemasan ( )
9. Jenis pembuangan air limbah anggota kelompok ?
a Got/ saluran terbuka ( )
b Sungai ( )
c Bak penampungan ( )
d Got/selokan tertutup ( )
e Di buang sembarangan ( )
 10. Kondisi saluran limbah kelompok ?
a Saluran terutup lancar ( )
b Saluran tertutup tergenang ( )
c Saluran terbuka lancar ( )
d Saluran terbuka tergenang ( )
11. Tempat pembuangan tinja anggota kelompok ?
a WC septik tank ( )
b Tegalan ( )
c Kolam ( )
d Sungai ( )
e Sembarang tempat ( )
12. Kepemilikan tempat pembuangan tinja anggota kelompok ?
a WC pribadi ( )
b WC umum ( )

Apakah ada alasan dengan WC nya ? Karena lebih dekat

13. Kondisi tempat pembuangan tinja/wc ?

a Terpelihara ( )
b Tidak terpelihara ( )
14. Jarak sumber air dengan pembuangan tinja/wc ?
a Kurang dari 10 meter ( )
b Lebih dari 10 meter ( )

Q. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

3. Sarana transportasi yang dimiliki anggota kelompok ?
a Kendaraan roda 2 ( )
b Sepeda ( )
c Kendaraan roda 4 ( )
d Lain-lain, sebutkan ( )
4. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan ? (klinik/puskesmas)
a Kurang dari 5 km ( )
b Lebih dari 5 km ( )

R. SISTEM NILAI
2. Apakah anggota kelompok mempunyai keyakinan yang mendukung kesehatan ?
a Tidak ada ( )
b Ada ( )

Sebutkan .

S. DERAJAT KESEHATAN
3. Apakah anggota kelompok ada yang menderita sakit ?
a Asma ( )
b TBC ( )
c Hipertensi ( )
d Lain-lain sebutkan ( batuk pilek )kecurigaan (DM, UA,
Chol, Anemia, Gastritis, Depresi, OA, RA, GA)
4. Apa yang dilakukan anggota kelompok ketika ada anggota kelompok yang sakit ?
 a Periksa ke yankes ( )
b Beli obat sendiri ( )
c Tidak periksa ( )
d Dukun ( )
e Lain-lain sebutkan .. ( )

T. ANGGOTA KELOMPOK REMAJA

5. Apakah remaja menegtahui tentang fungsi reproduksi ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
6. Apakah remaja mengetahui tentang PMS/HIV.AIDS ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
Darimana sumber informasinya ?
7. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
Darimana informasinya ?
8. Apakah anak remaja mepunyai kebiasaan dibawah ini ?
a Merokok ( )
b Minum-minuman keras ( )
c Narkoba ( )
d Seks bebas ( )
e Tidak ada ( )

U. ANGGOTA KELOMPOK LANSIA

7. Apakah lansia sakit ?
a DM ( )
b OA ( )
c TBC paru ( )
d Katarak ( )
e Hipertensi ( )
f Pikun ( )
g Rheumatic ( )
h Tidak ( )
i Lain-lain ( Sesak )
8. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
9. Bagaimana keadaan lingkungan lansia ?
a Lantai licin ( )
b Selokan terbuka ( )
c Tempat gelap dalam rumah ( )
d Lubang terbuka ( )
e Tempat tinggi ( )
f Tidak membahayakan ( )
g Lain-lain ( )
10. Bagaiamana kebiasaan lansia ?
a Merokok ( )
 b Minum alcohol ( )
c Minum kopi ( )
d Lain-lain ( )
11. Apakah lansia melakukan kegiatan social ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
12. Apakah lansia memiliki KMS ?
a Ya ( )
b Tidak ( )

V. WARGA PANTAI SIAGA

10. Apakah ada sarana kesehatan ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
11. Bagaimana cara anggota kelompok membawa ke tempat pelayanan ?
a Kendaraan pribadi ( )
b Kendaraan umum ( )
c Ambulan ( )
d Lain-lain ( )
12. Apakah ada sarana tranportasi bagi penderita di pantai ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
13. Dimana disiapkan kendaraan tersebut ?
a Balawista ( )
b Polisi ( )
c Desa adat ( )
d Dll ( )
14. Apakah ada tenaga terlatih bia ada bencana di pantai ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
15. Apakah ikut menjadi petugas penanggulangan bencana di pantai ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
16. Apakah kelompok pernah mendapatkan infromasi maslaah kesehatan di pantai ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
17. Apakah kelompok saudara pernah mendapat pelatihan melakukan pertolongan
kegawatdaruratan atau pertolongan akibat aktifitas di pantai ?
a Ya ( )
b Tidak ( )
18. Apakah anggota memiliki kemampuan melakukan pertolongan kegawatdaruratan
di pantai ?
a Ya ( )
b Tidak ( )